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dimensions. Il était encore du volume d’un poing au 12° jour, mais ce volume était bien moindre que celui des utérus examinés chez les femmes qui étaient soumises à un long repos. C’est un fait bien physiologique que la contraction des muscles abdominaux provoquée par le mouvement est favorable à la circulation sanguine des organes et iéalise un véritable massage du muscle utérin. En outre si la circulation intra-abdominale est notablement activée, de petits tiraillements se produisent sur les ligaments de la matrice, ces tiraillements provoquent des contractions musculaires favorisant l’involution. Tel est en partie le mécanisme que la mobilisation emprunte pour favoriser l’involution.

Or, plusieurs auteurs accusent le lever précoce de favoriser la subinvolution. Il nous sera facile de réfuter cette objection. La subinvolution est un état particulier de l'utérus post-partum se traduisant extérieurement par ce premier signe : la persistance du volume de l’organe. Le lever précoce tendant au contraire à amener une diminution plus rapide de l’utérus, on ne peut l’accuser d’engendrer ce premier signe de la subinvolution.

Un autre signe de la subvinvolution est la flaccidité du tissu utérin. Nous avons noté que l’utérus soumis aux excitations transmises par une sangle abdominale en mouvement, se contractait. La laxité d’un tissu musculaire est fonction de sa contraction, un muscle qui se contracte souvent n’est plus flasque. Autre signe de l’utérus en subinvolution : tendance aux hémorragies. Le lever favorise Ja contraction utérine et l’on sait bien que, cette contraction opère une véritable « ligature vivante ». Chez les femmes mobilisées précocement, nous n'avons jamais observé d’hémorragies.

ou

On voit donc qu’en prenant un à un tous les signes de la subinvolution le lever ne peut entrer dans leur étiologie, au contraire. Il faut avant tout rechercher une étiologie plus manifeste à la subinvolution : c’est l'infection. Plus loin, nous verrons ses rapports avec la mobilisation précoce.

Il est intéressant de signaler en passant que l'allaitement au sein a une action favorable sur la contraction utérine. Au moyen de l’hystérographie externe, on a pu constater à a Clinique que pendant la succion du mamelon l'utérus se contractait. Or toutes les femmes de la Clinique allaitent elles-mêmes leur enfant pendant le séjour qu’elles y font. L’allaitement au sein favorisant la contraction utérine concourt donc avec le lever précoce à la rapidité de l’involution à la prophylaxie de la subinvolution. Il y aurait un grand intérêt à prendre des tracés de contraction utérine pendant l'allaitement chez les femmes qui se lèvent tôt et celles qui restent au repos. On saurait mieux ainsi la part qui revient au lever ou à l'allaitement dans la rapidité de l’involution.

b) Sur la position de l'utérus post partum.

Un autre avantage que le lever précoce crée à l’utérus, c'est la reprise de sa position normale. Les classiques accusent souvent au contraire, la mobilisation précoce de favoriser les déviations utérines et surtout la rétroversion. Nous ferons d’abord appel aux constatations relatées par les expérimentateurs du lever précoce — Küstner, Kronig. — Nousmême avons eu souvent l'occasion d’observer 12 jours après l'accouchement, après une mobilisation précoce, la bonne position de l'utérus. 2 femmes du service avaient avant leur grossesse porté des pessaires pour rétroversion.

FOURS Elles sont parties après avoir été soumises à un lever précoce, et à leur sortie l’utérus était en antéversion.

I suffit d’ailleurs d’un simple raisonnement pour s’apercevoir que cette critique du lever est mal fondée. Normalement, après l'expulsion du fœtus, l’utérus, organe mou, flasque, a ses ligaments relâchés. Au lieu de rester en antécourbure, il tend à se porter vers la concavité sacrée, à tomber dans le cul-de-sac de Douglas chez les femmes qui gardent la position horizontale. Cette tendance est encore exagérée par la stase et la congestion que l’immobilisation provoquent, par la poussée vésicale qui se manifeste pendant le repos absolu. Cette chute de l’utérus en arrière se produit au 8° ou 0° jour. Elle est souvent définitive. Les femmes à utérus rétroversé ne seront pas de véritables malades, mais elles éprouveront des malaises. À la fin des journées de marche, pour la montée d’un escalier, elles éprouveront une sensation de tension dans le bas-ventre, des douleurs lombaires. Les troubles nerveux bien décrits, le syndrome utérin, feront leur apparition. Enfin la rétroversion est une cause évidente de stérilité.

La station debout palliera à tous ces inconvénients. Le fond utérin sollicité par son poids basculera en avant.

c) Le lever précoce favorise-t-il 1° les prolapsus ?

Puisque nous nous occupons de l'influence du lever précoce sur l'utérus, nous devons répondre à cette objection fréquente que l’on fait à cette mobilisation rapide. On l’a accusée de favoriser les prolapsus. On sait qu'après la délivrance l'utérus a encore un poids de 1000 gr. Il faut longtemps pour qu'il revienne à ne peser que 50 ou 60 gr.=— quarante jours environ. Ses ligaments sont allongés, disten-

Dre dus, le vagin flasque ramolli par l’état puerpéral. Beaucoup d'auteurs ont pensé que ce poids de l'utérus, cette distension ligamenteuse devaient pendant les suites de couches le prédisposer à prolaber dans le vagin, surtout si on adopte la position debout. Or les ligaments suspenseurs, les ligaments larges au moins, n’ont qu'un rôle médiocre dans la statique de l'utérus. Le poids de l'utérus n’est pas non plus la condition suffisante. Duplay et Chaput ont trouvé sur 33 femmes porteuses de prolapsus, l’utérus pesant 18 fois moins de 30 grammes et onze fois le poids normal. Le relâchement des éléments de contention est la vraie cause des prolapsus génitaux, le plancher pelvien est en effet le principal élément.

Quand le plancher pelvien, le périnée fait défaut, la vulve s’entr’ouvre, les parois vaginales s’écartent. Or ce relâchement des moyens de contention ne reconnaît pas pour cause le lever précoce, mais une contre-indication de ce lever : les lésions mécaniques de déchirure et de distension. Les femmes qui ont eu des déchirures du périnée ont été immobilisées plus longtemps. Nous reconnaissons parfaitement, avec Pinard et d’autres, que les prolapsus sont beaucoup plus fréquents chez les femmes de la campagne, dans la classe ouvrière que dans la classe aisée. Nous savons que chez les humbles Ia reprise des travaux est plus précoce; mais ces femmes sont bien éloignées des conditions dans lesquelles se trouvent les femmes qui accouchent à la Clinique. Elies sont plus ou moins infectées, reprennent des besognes pénibles très tôt. Ce n’est plus de la mobilisation rationnelle, c'est un surmenage cruel dû souvent à la misère. En outre, et ceci est le point le plus important, puisque les lésions du périnée et du plancher pelvien sont la cause efficiente des

MT UE prolapsus, on peut affirmer qu'à la campagne les déchirures sont rarement suturées après l’accouchement. Les paysannes, les ouvrières des petites villes confient plus souvent la surveillance de leur accouchement à d’ignorantes matrones ou même à la nature qu’au concours médical. Par les larges voies qu'ouvrent dans beaucoup de cas les déchirures se produisant pendant le dégagement, la descente d'organes plus ou moins infectés soumis, dès les premiers jours, à des mouvements violents, peut s’opérer avec facilité.

Il est en outre à remarquer que les prolapsus sont plus souvent observés chez les grandes multipares. Or la grande pluriparité est plus le fait des classes pauvres que des classes aisées, autre constatation qui peut y expliquer la plus grande fréquence de prolapsus.

2° Les ptoses viscérales.

On a accusé le lever précoce de favoriser l’entéroptose. Entéroptose, ptoses viscérales ne peuvent trouver leur étiologie dans une mobilisation précoce. Après l'accouchement, une paroi abdominale parésiée, lâche, distendue, ne peut pas toujours suivre le rapide retrait de l’utérus. Les muscles droits s’écarteront sous la poussée des organes abdominaux. Mais il serait puéril de croire que le repos soit à la base du traitement de ces pioses. Les exercices de gymnastique, la mobilisation de cette paroi parésiée, trop ample, constitueront le meilleur traitement préventif de l’entéroptose. Cette prédisposition à ia chute des organes est surtout un trouble général de la nutrition des tissus qui s’accommodera mieux du mouvement que de l’immobilisation.

HUÉDRES

B. — Influence du lever sur les fonctions intestinales et vesicales

Un avantage que personne ne pourra refuser au lever précoce, c’est celui d’avoir une salutaire influence sur le rétablissement des fonctions intestinales et vésicales. « Il n’est pas douteux, dit Monsieur Bouchacourt, que le lever précoce en modifiant favorablement la circulation intraabdominale ne facilite le rétablissement des fonctions de l'intestin, de l’estomac, du foie. »

a) Le repos au lit favorise la constipation. Le relâchement de la sangle abdominale, la parésie musculaire que l’on constate chez beaucoup d’accouchées, ajoutés à la stase sanguine de l'abdomen qu'occasionne le repos, ralentissent, diminuent l'énergie des mouvements péristaltiques. Or la rétention des excreta favorise le développement des colibacilles dans le sang et peut être la cause d’une infection colibacillaire. Cette présence de coli-bacilles dans la circulation sanguine est un danger pour les voies biliaires. Nous avons observé à la Clinique un cas d'’ictère dû à l'infection colibacillaire chez une constipée. Au cours de nos études, nous avons eu aussi l’occasion d’observer des pyélonéphrites des suites de couches. Nous avons retrouvé, dans le culot des urines purulentes de 3 malades atteintes de pyélonéphrite, une grande abondance de coli-bacilles. Ce coli-bacille venait certainement de l'intestin et sa production est favorisée dans l'intestin par la conspitation qu’il faut donc redouter. En outre de l'infection coli-bacillaire qu’elle peut créer, on peut craindre les anto-intoxications, la toxinhémie avec son cortège d'accidents, céphalées, vertiges, etc. Par la distension

intestinale qu’elle crée, elle peut favoriser les ptoses viscérales. Elle n’est pas non plus sans retentir sur t'oute, la nutrition et même sur l'équilibre moral. Il est évident qu’on peut la combattre par des laxatifs. Mais combien est préférable le mouvement. D'abord, laxatifs et lavements ne suffisent pas toujours, créent une néfaste accoutumance. En outre, on les fera difficilement accepter en clientèle de la femme qui allaite. Elle se figure que toute drogue porte atteinte à l'intégrité de sa sécrétion lactée.

b) Le lever, avons-nous dit aussi, combat la parésie vésicale. La rétention d'urine n’est pas très rare dans les premiers jours qui suivent l’accouchèment. Chez les femmes qui se lèvent tard, on est obligé de recourir quelquefois à des cathétérismes les exposant à l'infection. A la Clinique obstétricale de Lyon, avec la méthode de lever qui y est adoptée, les cathétérismes vésicaux sont très rares après le 4° jour, qui suit l'accouchement.