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dans beaucoup d’hôpitaux, pour avoir comme nous la certitude qu’en réagissant contre un lever trop tardif on détruit des préjugés.

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Recherches personnelles faites à la Clinique obstétricale de la Faculté de Médecine | de Lyon

sur les résultats du lever précoce

Du 20 octobre 1912 au 31 mai 1913, nousavons observé les suites de couches de toutes les femmes à la Clinique obstétricale de Lyon : 680 accouchements ont eu lieu, 511 femmes se sont levées au 4° et 5e jour.

Pour savoir dans quelles conditions nous avons observé et relaté nos résultats, il est nécessaire que nous exposions le fonctionnement du service de la Clinique, les règles auxquelles sont soumises les femmes qui y viennent, la morbidité des différentes salles pour cent accouchées.

Avant l'accouchement, dès l’entrée dans la salle des douleurs, on fait une toilette vulvaire et vaginale de Ia parturiente. Chaque fois qu’elle est touchée pour l’observation

LME 9 PNR de la marche du travail, par le personnel du service ou les stagiaires étudiants, on procède à une nouvelle toilette vaginale : injection d'essence de térébenthine à 5 pour 1900. Après la délivrance, injection intra-utérine prophylactique d'essence de térébenthine (30 centimètres cubes pour un litre d’eau bouillie). La femme est amenée ensuite dans une salle où elle est soumise à des règles rigoureuses d’asepsie. Tous les jours, matin et soir, la température rectale est prise. Les thermomètres sont individuels. L'état du pouls est noté aussi. Purgation deux fois par semaine chez les femmes qui restent au lit. Nous verrons plus loin que celles qui se lèvent régularisent vite leurs évacuations alvines. Quand on n’observe pas de température, on se contente d’un savonnage vulvaire quotidien. Si la température monte, injection vaginale de térébenthine, injection intra-utérine si on la juge nécessaire. /

En même temps on prélève des lochies, même non fétides. On y fait la recherche des agents infectieux : streptocoques, gonocoques. La prise des lochies est pratiquée à l'intérieur de l’utérus. Enfin, si la fièvre est élevée, la malade est isolée; on opère une prise de sang et on essaie la culture du streptocoque qui pourrait être contenu dans ce sang par la méthode de Sittmann (Blut-Agarplatten).

Les femmes qui ont eu un accouchement normal et dont les suites de couches sont apyrétiques partent le 12° jour. C'est pendant cette période de 12 jours que nous avons observé la plupart des accouchées du service.

Dans ces conditions, voici les tableaux de morbidité relevés. Nous ferons remarquer que dans la statistique suivante cont portées dans l'élément morbide toutes les femmes ayant eu 38° Iou plus de température rectale pendant trois jours

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consécutifs quelle qu'ait été la cause de cette température. En outre, un certain nombre de femmes arrivaient directement de l'extérieur pour accoucher, d’autres étaient amenées de dortoirs spéciaux où elles avaient fait un plus ou moins long séjour avant leur entrée à la salle des douleurs.

Mois 1912-13 Novembre Dècembre Janvier Février Mars Avril Mai Accouchements 90 91 104 56 102 80 103 Avec fièvre 19 IT) on 17 13 88 7

Sans fièvre 71 si 87 93 14 13 Morbidité totale

Morbidité des malades du dor-

toir 7 o/o + 12,8 o/o 28 0/0 19 o/o 11,5 o/o 10.7 o/o

Morbidité des femmes venues

du dehors 8,6 0/0 10 oo 13 0/0 12 0/0 11,9 0/0 6,8 0/0 17 o/o

Soit sur 680 accouchées :

Mortalité ; oO.

Morbidité totale : 1220 Morbidité des malades du dortoir : 14,4 % Morbidité des malades arrivant directement

à la clinique : 0,9 %

Telles sont les conditions sanitaires, le milieu dans lequel nous avons opéré et voici comment nous avons compris les essais de lever précoce.

Si chez une accouchée on n'’observait pas pendant les 3 premiers jours d'accidents de la courbe thermique, si l’on ne comptait pas plus de 75 pulsations à la radiale, le 4° jour, un court lever était permis. Pendant qu’on faisait son lit, la femme allait à la selle et procédait à sa toilette. Le 5° jour, elle restait levée une demi-heure, faisait quelques pas dans la salle. Le 6° jour, elle se levait tout le temps qu’elle,

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voulait, mais restait sous la surveillance du personnel. La température et le pouls étaient soigneusement relevés. 511 femmes se sont levées dans ces conditions.

169 sont restées couchées un temps plus ou moins long. Tout d’abord, les femmes qui avaient eu une déchirure du périnée. La date de leur lever était proportionnée à l’importance de la suture que l’on avait dû pratiquer, et à la rapidité de la cicatrisation de la plaie. Toutes les femmes qui avaient plus de 38° de température rectale pendant 2 jours étaient immobilisées. De même, celles dont le nombre de pulsations à la radiale dépassait 73.

Un lever plus tardif était prescrit aussi aux femmes qui avaient eu des accidents pendant leur accouchement ou leur délivrance : hémorragies dépassant 500 gr., rupture prématurée des membranes, éclampsie, travail très long. Plus tard que les autres, se levaient celles qui avaient subi des interventions, soit manuelles, soit instrumentales pendant leur accouchement : forceps, versions par manœuvres internes ou mixtes, procidence du cordon réduites, délivrance artificielle. Encore que nous nous sommes guidés surtout sur la température et dans ces derniers cas observions seulement plus longtemps la régularité de la courbe thermique pour permettre le lever.

Nous avons considéré beaucoup d’autres cas comme contre-indications absolues du lever précoce : parmi les femmes qui avaient la fièvre, un certain nombre étaient bacillaires ou atteintes d'affections aiguës des voies respiratoires. Un certain nombre encore étaient atteintes pendant leur séjour à la clinique d’affections passagères : grippes, bronchites. Sous le tableau clinique de ces diverses affections qui par elles-mêmes n'étaient pas souvent assez gra-

0-7 ves pour nécessiter un repos absolu, pouvait se cacher une infection latente ou tout au moins un terrain favorable à son éclosion. Il était naturel d'attendre dans ces cas la chute absolue de la température.

Les cardiaques étaient aussi très surveillées au cours de leur première mobilisation que l’on retardait toujours à dessein. Des’ varices nombreuses mettaient celles qui en étaient atteintes dans le même cas.

La moindre fétidité des lochies, l’abondance de pertes blanches, faisaient l’objet d’une immobilisation et d’examens bactériologiques.

Nous avons enfin toujours respecté le désir des femmes de rester au lit. Mais, ce fait est bien à retenir, la plupart des accouchées attendaient avec impatience le moment du lever. C'était une déception bien facile à constater chez elles, quand le matin nous empêchions le lever pour une cause ou pour une autre. Souvent, nous avons vu solliciter l’autorisation de faire quelques pas dans la salle par des femmes qui avaient de légères élévations thermiques, autorisation qui leur était d’ailleurs refusée. Bien mieux, un grand nombre d’accouchées, 55 % sur les 511 levées tôt, nous le verrons plus loin, sont parties du 4° au 8° jour qui suivait l'accouchement. C’étaisnt en général des multipares considérant un plus long séjour à la Clinique comme inutile malgré nos exhortations. Ce que nous craignions surtout pour elles c'était le retour en milieu infecté et la reprise immédiate de travaux pénibles plus qu’une mobilisation rapide. Il est à remarquer d’ailleurs, que ce mépris du repos est pratiqué dans une clinique où viennent surtout des femmes du peuple plus résistantes et plus fortes.

Maintenant que nous avons indiqué les cas dans lesquels

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nous interdisions le lever (nous les analyserons plus en détail par la suite), reprenons les cas où le lever a été permis.

s11 femmes, avons-nous dit, ont été soumises à une mobilisation progressive dès le 4° jour.

Quand, après un essai de lever, nous observions une ascension de la courbe thermique au-dessus de 38°, quelle que fut la cause de la température, l’immobilisation était reprise. En éliminant les maladies infectieuses intercurrentes, suffisamment établies par des signes cliniques habituels, nous avons observé 26 cas sur 311, d’élévations de température dues au lever. Sur ces 36 cas, 7 fois seulement, la température a dépassé 38°. Jamais elle n’est arrivée à 39°: Cette fièvre durait deux ou trois jours, puis, tout rentrait dans l’ordre et une seconde mobilisation n’amenait pas d’accidents. 19 fois, le lever a fait monter une température rectale de 37° 5 à 37° 8 ou 37° 9. Cet état subfébrile se maintenait seulement 1 ou 2 jours, mais on ne jugeait pas nécessaire une immobilisation secondaire et tout redevenait normal. :

Puisque nous en sommes aux accidents provoqués par le lever précoce, nous allons encore citer le peu de cas dans lesquels après une première mobilisation sont survenues des douleurs dans les jambes, des fourmillements. > fois seulement cet accident est survenu. L’immobilisation a été reprise. Après deux ou trois jours, les jambes étaient de nouveau mises hors du lit, puis, un jour après, posées à terre. Les douleurs ne se faisaient plus sentir. Dans 3 cas Sur 511 Seulement, des malaises divers : vertiges, Iypothimies ont obligé à une immobilisation secondaire.

Enfin, nous ne voulons pas passer sous silence un acci-

PA dent plus grave qui s’est manifesté après le lever. Nous en donnons plus loin l’observation détaillée. Il s’agit d’une phlébite dont l’évolution fut de 40 jours. Nous verrons qu'il s’est produit deux phlébites chez des femmes qui étaient restées immobilisées. Mais ce cas malheureux entre dans nos statistiques parmi les accidents du lever précoce.

Somme toute, sur 511 cas, 22 fois seulement nous avons été obligés à une immobilisation secondaire de quelques jours, soit dans 4 % des cas.

Ce faible pourcentage pourrait rendre, malgré tout, sceptiques ceux qui ont adopté un lever tardif, mais nous allons voir que la série des avantages que l’on obtient par le lever précoce, les accidents que l’on évite, valent bien de courir le risque d’une immobilisation secondaire de deux ou trois jours.

Pendant les 12 jours qu’en moyenne les femmes pas- :saient à la clinique, la hauteur sus-pubienne de leur utérus

était mensurée 3 fois : le 4° jour, le 7° jour et le 12°. Si une

involution paraissait plus particulière dans sa marche, elle était relevée tous les jours. Pour ces observations, nous nous sommes toujours assurés de la vacuité de la vessie. Les femmes allaient en outre à la selle tous les matins. La hauteur du fond utérin était mesurée au centimètre, du bord supérieur du pubis au bord cubital de la main répérant ce fond à travers la paroi abdominale. Ce procédé, suffisant pour une mesure grossière, était quelquefois accompagné d’un toucher combiné dans le cas où l'épaisseur de la paroi aurait pu fausser les résultats. Nous faisions aussi ces mensurations sur les femmes immobilisées, pour avoir un terme de comparaison.

L'involution utérine a été relevée chez 350 femmes levées

EN: ES tôt. Nous verrons dans nos observations qu’elle a été très rapide dans 17,7 % des cas, que dans 78,9 % des cas l’utérus au 11° où 12° jour avait disparu derrière la symphise pubienne. Or, les classiques considèrent ces chiffres comme représentant une involution rapide. Nous ne reproduirons pas tous les résultats d'observations donnés par eux. En moyenne, ils admettent que ce n’est qu’au 15° jour que l’on ne perçoit plus le fond utérin au-dessus du pubis. Par exemple M. Lefour de Bordeaux donne

4° jour 8°*7 de HU.

6° jour 6°"8

126 J0utt 31

L'involution utérine a été surveillée chez 50 femmes levées tard. Nous avons surtout choisi celles qui n’avaient pas de fièvre et pour lesquelles on ne pouvait accuser l’infection de ralentir la marche de l’involution : déchirures du perinée, cardiaques, interventions obstétricales. Dans ces cas. l’involution a été toujours très lente. Au 12° jour, on percevait un utérus débordant la symphise pubienne de 4 Cm. ou 6 CM.

Quand disparaissait la cause du lever tardif, après deux journées de mobilisation, on constatait que ces utérus à involution lente, étaient devenus des utérus à involution plus rapide et que leur fond descendait de 1 cm. + en moyenne par jour.

Au 12° jour, date moyenne de leur départ, nous avons touché un certain nombre de femmes pour repérer la position de leur utérus. Chez les femmes levées tôt, nous avons toujours constaté une position normale de la matrice, en antéversion. Or nous verrons en étudiant d’une façon plus approfondie que cette position favorable de

l'utérus, risque moins d’être obtenue par un lever tardif. Le poids de l’organe gestateur pendant les suites de couches, le fait basculer en arrière si la position horizontale est observée. C’est l'avis que nous avons entendu émettre par le professeur Pollosson au coursd’une de ses cliniques. Ce gynécologue attribue beaucoup de rétroversions à la position horizontale donnée pendant les suites de couches.

Au cours de nos observations, il nous a paru intéressant de savoir l'influence du lever précoce sur les lochies. Elles ont paru en général plus abondantes les premiers jours, mais elles Gevenaient rapidement séreuses. Chez la majorité des femmes, elles étaient insignifiantes comme abondance au 8° ou 0° jour. Jamais la mobilisation précoce n’a amené la fétidité de ces lochies. Chez les femmes qui restaient au lit cette fétidité, contre-indication de leur lever souvent était l’occasion de recherches bactériologiques ayant pour but de déterminer la présence d’agents infectieux. En tout cas, l'écoulement lochial a été toujours de plus longue durée sous l'influence du repos. Au 12° jour environ, on constatait un écoulement brunâtre que nous n'avons jamais observé chez les femmes levées tôt.

Enfin aux consultations hebdomadaires de nourrissons, nous avons eu l’occasion d'interroger beaucoup de mères qui se levaient tôt à la clinique après leurs accouchements et même qui étaient parties le 8° ou 0° jour. À leur dire, arrivées chez elles, elles reprenaient par nécessité leurs occupations domestiques, souvent même le travail d'usine. Peu se sont plaintes de troubles attribuables à la date de leur lever.

On verra au cours de nos observations que nous avons recherché l'influence de la parité et de l’âge sur les suites

ARC NOR attribuables au lever précoce. Nous avons classé cette in-

fluence comme indifférente, car nous'n’avons pas cru nous ‘apercevoir qu'elle soit intervenue en bien ou en mal.