CHAPITRE IV

INTRODUCTION DE l’iNSTRUMENT FILIFORME.

Que le traitement préparatoire, au moyen des injections et de la bougie de cire, ait été mis en usage, ou que, comme le désire M. Voillemier, on se soit abstenu de toute recherche à la partie antérieure du rétrécissement, voyons de quelle manière il convient d’introduire la bougie ou la sonde destinée à franchir le rétrécissement. C’est surtout ici que l’on peut dire que chaque chirurgien, chaque auteur, a un procédé particulier. Aussi, loin de nous la pensée de les passer en revue, nous avons plutôt l’intention de suivre l’ordre clinique et d’examiner les divers cas qui 'peuvent se présenter.

A. La bougie ne pénètre pas dans le rétrécissement. — Nous avons déjà dit que dans un bon nombre de cas, il est impossible de faire pénétrer la bougie dans la partie antérieure du rétrécissement. Ce fait tient à la déviation du canal et de l’orifice antérieur du rétrécissement, qui n’est pas situé dans l’axe du canal. C’est en se basant sur ces données anatomiques que l’oÿ a cherché depuis longtemps divers procédés destinés à mettre l’extrémité de la bougie en contact avec l’entrée du rétrécissement. Instruments rigides (1). Ducamp, après avoir déterminé,

au moyen de son explorateur empl astique, le point où siégeait l’orifice du rétrécissement, se servait d une sonde en caoutchouc, portant a son extrémité antérieure et latérale une éminence olivaire, plus ou moins forte; il 1 in-

(l) Ducamp. Traité des rétentions d’urine, 182!2, p. 150.

troclaisait dans rurèthre, jusqu’à l’obstacle, faisait glis” sei* dans la cavité de la sonde une boug*ie, et plaçait la sonde de façon à mettre l’extrémité de la bougie en rap-

port avec l’ orifice du rétrécissement. M.Voillemier, « ayant constaté que le volume et la forme de cet instrument en rendaient l’introduction, dans l’urèthre, difficile et douloureuse, l’a remplacé par une canule d’argent cylindrique, dont l’ouverture antérieure est placée en dehors de son axe. Sa cavité a des parois très-lisses, et présente, vers son extrémité, un petit plan incliné, sur lequel la pointe de la bougie glisse et se porte sur le coté » (1).

M. Voillemier ne dit pas s’il a retiré de grands avan-’ ; tages de l’usage de cet instrument.

Béniqué introduisait, dans l’urèthre, une canule d’argent, munie d’un embout; après l’avoir poussée jusqu’à la partie antérieure du rétrécissement, il retirait l’embout et le remplaçait par un faisceau de bougies déliées, qu’il conduisait, l’une après l’autre, contre le point rétréci. Il i donne plusieurs observations à l’appui de sa méthode (:2).

Mercier se servait aussi d’un tube métallique, mais t remplaçait le faisceau de bougies, d’un maniement diffi- >1 cile, par une tige en acier de 1““' 1/2 de diamètre, qu’il [ appliquait successivement sur les divers j)oints de la surface du rétrécissement, par une pression douce, mais L soutenue.

I Ces divers procédés, peu différents les uns des autres, ne semblent pas avoir donné des résultats très-satisfai- 1 sants, et cela probablement pour plusieurs raisons : les '! tubes destinés à conduire les bougies que l’on place dans

(1) Voillemier. Loc, ciL, p. 163.

- (“2) Béniqué. Ûbserv. sur le trailement des rélrécissenients de l’urè-

' Ihre; Paris, 1844.

leur intérieur, ont l’inconvénient de ne pouvoir pénétrer que jusqu’au premier rétrécissement. Or, nous savons que, dans la majorité des cas, il en existe plusieurs, dont le plus profondément situé est en meme temps le plus étroit et le plus difficile à franchir.

Nous pensons, en second lieu, que la tig-e métallique, d’un calibre peu considérable, dont se sert M. Mercier, est d’un emploi délicat et expose à faire des fausses routes, dans les cas où une bougie line ne peut pénétrer facilement dans le canal.

M. Thompson, d’accord en cela avec la plupart des chirurgiens anglais et quelques auteurs français, préfère l’instrument solide, surtout lorsque l’orifice du rétrécissement est situé en dehors de l’axe de l’urèthre, c’est-à-dire dans les cas dont nous occupons actuellement.

Il se sert d’une sonde en argent, terminée par une bougie métallique très-déliée, instrument dont nous avons déjà parlé précédemment, et recommande de l’introduire avec une extrême légèreté de main.

Lorsqu’il n’a pu pénétrer d’emblée dans le rétrécissement, il retire l’instrument de 2 à 3 centimètres, le glisse deux ou trois fois le long d’un coté du canal, pour répéter la manœuvre du coté opposé, et enfin sur les parois supérieures et inférieures , se souvej^ant que l’orifice du rétrécissement siège à droite, à gauche, au-dessus ou au-dessous de la ligne normale.

Le principal avantage, selon lui, de l’usage de cet instrument rigide, c’est de pouvoir le guider avec certitude au point où l’on pense que siège l’orifice du rétrécissement. Une Ibis que l’instrument est engagé, M. Thompson conseille de bien se souvenir du point où ;

l’on a pénétré une première fois, et d’en prendre note pour faciliter les recherches ultérieures.

Sans doute, entre les mains d’un praticien aussi habile et aussi expérimenté , un pareil instrument a pu donner de grands succès, mais il expose à des dangers, à la perforation de l’urèthre et aux fausses routes, dangers du reste que ne méconnaît pas M, Thompson lui-même; aussi est-ce presque à contre-cœur et en tremblant qu’il le recommande, et nous voyons que dans ; ses Leçons cliniques , publiées postérieurement à son : Traité sur les rétrécissements de l’urèthre, il revient ! avec encore plus de force sur le danger de se servir d’in- ! struments métalliques d’un petit calibre. « On ne saurait, ; dit-il, introduire dans l’urèthre d’arme plus dangereuse qu’un très-petit cathéter, à moins de proportionner la légèreté de la main et la circonspection de la manœuvre à la ténuité de l’instrument. Dans ces circonstances, on ne déploiera jamais trop de soin. Jugez avec quelle faîcilité un instrument pareil à celui que je vous montre i doit s’engager, soit dans les lacunes, soit dans une fausse (route, soit au travers des molles parois de l’urèthre (1). fl M. le professeur Trélat a fait construire autrefois des l stylets en argent, très-exactement calibrés, des n°* 1 et 2 ^ de la fdière Gharrière, terminés par une extrémité oli-

ivaire fabriquée avec le plus grand soin. Mais il a renoncé entièrement à l’usage de ces instruments métalliques d’un petit calibre, à cause des dangers et de l’incertitude que présente leur introduction. Du reste, dans une communication orale, il nous a dit avoir réussi, après des tentatives réitérées, à franchir tous les rétrécissements avec

I (I) Thompson. Leçons cliniques, trad., p. XLIV.

(les bougies en gomme, sauf dans un seul cas où il a été obligé de recourir à la cautérisation rétrograde de MM. Mallez et Tripier.

Sans doute nous reconnaissons que l’emploi des bougies on gomme ne permet pas de franchir les rétrécissements dans tous les cas; mais nous ne pensons pas qu’il faille pour cela renoncer à leur usage, après deux ou trois tentatives infructueuses; 'nous allons voir au contraire, d’après les observations que nous avons recueillies, que l’emploi méthodique des bougies molles a été suivi de succès dans la grande majorité des cas de rétrécissements difficiles à franchir, et cela sans que leur usage expose à pratiquer des fausses routes. Nous pensons donc que, sans rejeter complètement l’usag’e des instruments métalliques, il convient de les réserver pour certains cas tout à fait exceptionnels.

Tout ce que nous venons de dire, au sujet des bougies métalliques, s’applique aux bougies de baleine qui présentent les mêmes avantages et les mêmes inconvénients, et qui, comme le fait remarquer M. Voillemier, conviennent tout au plus dans certains cas de rétrécissements siégeant dans la portion pénienne de l’urèthre. Cependant, M. Phillips dit s’être servi avec avantage de bougies en baleine auxquelles il donne une forme de spirale; seulement il introduit la bougie très-lentement jusqu’au rétrécissement sur lequel il appuie pour ne plus le quitter, et il fait tourner très-légèrement la bougie, sans jamais lui imprimer de mouvements de vaet-vient.

Iniroduclion de la bougie en gomme. — La majorité des chirurgiens français préfèrent donc et avec rai-

SOU les bougies eu gomme, d’un petit calibre, auxquelles ils font subir diverses inflexions, comme nous l’avons déjà vu.

Voyons maintenant les règles qui ont été données pour l’introduction de ces instruments, ainsi que sur la position que l’on doit donner au malade et la longueur des séances, etc.

Le principal, comme nous le verrons, n’est pas d'adopter tel procédé plutôt que tel autre, mais plutôt, une fois que l’on en a adopté un, de s’y tenir un certain temps sans changer à tout instant de mode opératoire.

«L’inutilité d’une première tentative, comme le fait : remarquer Velpeau, ne dit rien pour la seconde. Mille

j particularités, que la pratique seule apprend à distinj guer, peuvent s’opposer d’abord au succès, et le permettre une minute après. »

Plus loin il donne les règles de ï introduction de la bougie : « La verge est tenue de la main gauche, la bougie poussée

de la main droite Les plus grêles s’engagent facile-

! ment au fond des lacunes de Morgagni, ou dans le moin- I dre repli du canal. Pour peu qu’il se présente de résis- 1 tance, on la fait tourner comme un axe entre les doigts, après l’avoir retirée de quelques lignes et en continuant de la pousser près de l’obstacle. Un cul-de-sac,

1 une plicature, une fausse direction, une rugosité, le relief formé par la coarctation elle-même, peuvent en arrêter la marche. C’est alors surtout qu’il faut la faire avancer doucement, la ramener à soi, en varier l’inclinaison, la b tourner entre les doigts, en favoriser le passage au moyen fc de l’indicateur appuyé sur le périnée, etc. » (1)

(1) Velpeau. Médecine opératoire, t. IV, p. 707.

Nous avons reproduit textuellement cette citation de Velpeau, qui résume bien les indications données par les auteurs sur le mode d’introduction des bougies. Voyons quelques particularités indiquées par Giviale, MM. Thompson, Voillemier, etc., avant de passer à la description du modo opératoire employé par M. Guyon.

M. Voillemier, après avoir donné les memes indications que Velpeau, signale la méthode de Hunter, qui recommande, quand le rétrécissement siège au niveau du bulbe ou dans la région membraneuse, de presser avec les doigts sur le périnée. Ce moyen lui a réussi assez souvent, moins souvent cependant que celui qui consiste à introduire la bougie au moment même où s’opère la miction (1).

« Le malade se place debout ou agenouillé sur son lit. Le chirurgien est debout en face de lui. Avec la main gauche, il tient la verge horizontalement, tandis qu’avec la main droite il porte la bougie dans Turèthre, jusqu’au point rétréci. Alors il dit au malade d’uriner, et, dès que les urines jaillissent, il profite de ce moment pour enfoncer la bougie et l’engager dans le rétrécissement. Cette manœuvre, assez simple et sans inconvénient, exige l’emploi d’une bougie dont la pointe ne soit pas trop molle, afin qu’elle puisse résister à l’impulsion de l’urine (1).

Il ne nous appartient pas de juger ce mode de traitement, que nous n’avons jamais vu employer. Nous croyons cependant que, dans certains cas, il doit être fort difficile de faire uriner le malade atteint de rétrécissement devant le chirurgien, alors que, même à l’état normal, il urine avec tant de difficulté devant lui.

(l) Voillemier. Loc. cit., p.

Leroy d’Etiolles, le promoteur de la bougie tortillée, dit qu’il n’est pas nécessaire, pour l’introduire, de lui imprimer de mouvements de rotation, mais qu’il faut la présenter très-doucement au rétrécissement ; si ellebuteonla retired’un centimètre environ, on lui faitexécuter un quart de cercle, et de nouveau on la fait cheminer. Le passage lui est-il refusé encore, on la retire une deuxième fois; elle reçoit un léger mouvement de rotation d’un autre quart de cercle, puis elle est poussée en avant. La pointe est présentée ainsi successivement dans toutes les directions que peuvent affecter les sinuosités de l’angustie (1).

Leroy apporte un grand nombre de faits à l’appui de son procédé, peu différent en somme de celui que nous avons vu employer par M. Guyon, et que nous allons décrire maintenant.

Lorsque, après une première exploration, M. Guyon a reconnu l’impossibilité de faire pénétrer une bougie des n°® 3 à O, dans le rétrécissement, il prescrit un repos absolu de quelques jours au malade, des bains, des cataplasmes, des lavements émollients; puis, après avoir préparé le canal par l’application de bougies en cire des n° 10 à 14, laissées une heure, une heure et demie au devant du rétrécissement, il les retire et les remplace immédiatement par la bougie en gomme. Celle-ci présente le volume des n“® 4 ou 5 de la filière Gharrière : elle n’est pas trop effilée à la pointe, de manière à ne pas blesser la muqueuse; elle est plus ou moins recourbée, à angle mousse, et non à angle droit ; l’étendue de la portion recourbée varie du reste, suivant que Lorifice du rétrécissement est plus ou moins excentrique, ce que

(1) Leroy d’Ltiolles, Traité des angusties, 1845, p. ;20ü;

l’on peut parfois vénriov par l’empreinto laissée sur les bougies en cire. Gomme nous l’avons déjà dit, alin de donner plus do résistance à l’extrémité de la bougie, M. Curtis a proposé de la collodionner dans une étendue de 1 à 2 centimètres. M. Guyon fait un grand usage de ces bougies collodionnées qui, sans. présenter la résistance des bougies do baleine, et sans avoir à pratiquer des fausses routes, présentent cependant une résistance suffisante pour ne pas se replier au moindre obstacle.

l^es bougies ainsi choisies sont introduites avec beaucoup de douceur dans le canal. Il faut éviter avec soin la paroi supérieure de l’urèthre, où siègent en général les lacunes, de même que la paroi inférieure, dans le cas où il existe des fausses routes. En général, il est préférable, pour introduire la bougie, de la conduire sur une des parois latérales du canal, celle par exemple qui indique l’empreinte laissée sur la bougie en cire. Arrivé au niveau du rétrécissement, si l’on ne pénètre pas d’emblée dans son intérieur, il est bon de retirer légèrement la bougie et de l’introduire de nouveau, en lui faisant subir un léger mouvement de torsion entre les doigts. Toutes ces manœuvres ont du reste déjà été indiquées par un bon nombre d’auteurs, et s’apprennent mieux par la pratique qu’elles ne peuvent se décrire. Le principal, comme Civiale, Voillemier, Thompson et bien d’autres auteurs l’ont fait remarquer, c’est de s’armer de patience et de bien se garder de recourir à la violence et à la force. Souvent (dit avec beaucoup de raison M. Curtis) , par suite de la fatigue croissante que cause une séance de cathétérisme un peu prolongée, «l’attention et les sens du chirurgien finissent par se lasser. Plus encore que les muscles, le sens du toucher et le sens musculaire

perdent leur délicatesse, et le chirurgien est alors exposé à employer un excès de force dont il est inconscient, s’il n’est pas prémuni d’avmice contre le danger» (1).

« Dans la manœuvre, le chirurgien se gardera toujours, dit M. Guyon, de faire effort avec la bougie ; il doit toucher tous les points de la surface antérieure du rétrécissement, avancer et reculer a tout moment, ne donner en avançant qu’une propulsion douce, qui lui permette de toucher et de sentir le moment où se fera l’engagement )> (2).

Durée des séances. — Disons maintenant quelques mots sur la durée que l’on doit donner aux séances et aux manœuvres que nous venons de rappeler, lorsque après un certain temps on ne parvient pas à pénétrer dans le rétrécissement. Les auteurs ne sont pas d’accord sur la durée à donner aux séances. Tandis que quelques chirurgiens sont d’avis de les prolonger très-longtemps, d’accord avec MM. Voillemier, Thompson, Curtis, nous pensons que, dans les cas où il n’y a pas urgence, où il n’existe pas une rétention d’urine absolue, il est inutile de prolonger outre mesure les séances qui fatiguent le malade, lassent la patience du chirurgien, irritent et, font saigner le canal, et déterminent une inflammation et un gonllement de la muqueuse préjudiciables au succès consécutif, et pouvant déterminer fréquemment des accidents de fièvre urineuse. « Tant que la miction n’est pas compromise, et que le malade n’est pas sous le coup d’accidents imminents, il n’est pas nécessaire de se hâter.

(1) Curlis. Loc. cil., p.40o.

Cü) Guyon, Loc. cil., p. 31.

Martin. 4

dit M. Voillomier. On fora chaque jour de nouvelles tentatives, et il vaut mieux les renouveler plus souvent que de les trop prolonger. 11 est même prudent de les suspendre pendant doux ou trois jours, quand le rétrécissement devient douloureux, ou quand il s’échappe une certaine quantité de sang. »(1).

M. Thompson, qui se sert, il est vrai, dans un bon nombre des cas, de l’instrument métallique, bien plus susceptible d’offenser le canal que la bougie en gomme, dit qu’une main légère peut se permettre des recherches de 20 à 30 minutes sans le moindre dommage; mais, si le malade souffre beaucoup, s’il saigne un peu abondamment, si vous-même vous perdez patience, arrêtezvous, etc. (2).

Dans les cas de rétention absolue d’urine, il est évident que les manœuvres peuvent être prolongées pendant un temps plus considérable. Dans ces cas, il importe avant tout de pénétrer dans le rétrécissement. C’est dans un cas semblable, que Giviale (3) a mis quatre heures pour pénétrer dans le rétrécissement.

M. Guyon ne prolonge guère la durée des séances au delà d’un quart d’heure, d’une demi-heure au maximum ; il procède avec beaucoup de douceur et s’arrête dès que le canal saigne ; il répète les séances tous les jours, ou tous les deux jours, suivant l’impressionnabilité du malade, faisant précéder chaque fois l’introduction de la bougie liliforme de l’application de la bougie en cire contre la partie antérieure du rétrécissement. Si le malade est pris de frisson et de fièvre, ce qui n’est pas fréquent, comme

(I) Voillemier. Loc. cil., p. l6o.

pi) Thompson. Leçon III, p. 40, Iraduciion. 3)*Civiale, Traité pratique, t^> 443.

— tri —

nous le verrons plus tard, en parlant des accidents qui peuvent survenir pendant le traitement, il cesse toute manœuvre pendant un temps plus ou moins long, jusqu’à ce que le pouls et la température soient redescendus à la normale.

Les accidents fébriles sont combattus au moyen des sudorifiques et du sulfate de quinine, à la dose de 0,50 c. à 1 gr.

Avant de passer au second cas, celui où l’on peut faire pénétrer un instrument jusque dans la partie antérieure du rétrécissement, nous allons donner un exemple destiné à faire mieux comprendre le mode opératoire que nous venons de décrire.

Observation I.

Rétrécissement traumatique, difficile à franchir, de la portion

pénienne.

PI..., 23 ans, salle Saint-Vincent, n. J 8, service de M. Guyon à Necker. Entré le 8 octobre 1873, sorti le 12 novembre 1873.

Antécédents. — Première blennorrhagie il y a un an durant trois mois environ. Il y a neuf mois, à la suite de rapports sexuels, le malade a aperçu un léger suintement sanguin et pendant trois jours il s’est écoulé un peu de sang par le canal.

Depuis cette époque il dit uriner moins facilement. Le jet est considérablement diminué depuis plus de trois mois. Jamais de rétention d’urine complète.

9 octobre. Etat actuel. — Le malade urine goutte à goutte; il y a un peu d’orcliite et de vaginalite à gauche. On sent un anneau induré bien manifeste à la racine de la verge. Pas de douleurs rénales, pas de fièvre ; le malade vide incomplètement sa vessie. Repos, bains, cataplasmes. L’orchite et la vaginalite diminuent.

Le 17. Exploration du canal ; l’explorateur à boule du n. 20 ne Irancliit pas le méat; le n. 15 est arrêté à la racine de la verge; le n. 8 idem ; le rétrécissement ne peut pas être franchi avec une bougie line, ni avec une bougie du même calibre recourbée en baïonnette et collodionnée.

Les 18, 19, 1^0. On appli(iue pendant une demi-heure unebou{»ie en cire du n. 12 contre la face antérieure du rétrécissement. Retirée, elle est aplatie, mais ne donne aucune empreinte.

Le 21. On fait des tentatives inutiles pour franchir le rétrécissement avec une bougie collodionnée, recourbée en baïonnette, après avoir appliqué une demi-heure la bougie en cire contre la face antérieure du rétrécissement.

Le 22. Pas de lièvre; état général bon. Application de la bougie en cire qui ne donne aucune trace de pénétration.

Le 23. Après une nouvelle application de la bougie en cire, une bougie collodionnée et recourbée en baïonnette du n. 6 franchit le rétrécissement ; le malade ne peut pas la garder plus de dix minutes à demeure.

Le 24. Pas de lièvre, mais douleur au niveau du périnée; le nodus que l’on sent à la racine de la verge semble avoir un peu augmenté de volume. Grande diflicullé pour uriner, surtout la nuit.

Le 25. La vessie est à moitié pleine; le malade a eu beaucoup de peine à uriner. On pénètre dans le rétrécissement avec une petite bougie armée recourbée en baïonnette et collodionnée, et l’on pratique de suite l’uréthrotomiè interne. Le conducteur métallique entre assez facilement. La lame est arrêtée par un seul obstacle très-dur. Bougie n. l6 à demeure.

Le 26. Le malade a parfaitement uriné. 11 ne s’est écoulé que quelques gouttes de sang après l’opération. Pas de fièvre : le nodus situé à la racine de la verge a sensiblement diminué. On enlève la sonde à demeure.

Le 27. Hier dans la journée, rétention d’urine durant deux heures environ. Nouvellerétention dans la nuit durant trois lieures. Le nodus a un peu augmenté de volume. Pas de lièvre.

Le 29. Pas de nouveaux accidents. Pas de lièvre. Le malade urine très-facilement; le nodus diminue.

8 novembre. Premier cathétérisme depuis l’opération; une bougie n. 17 entre facilement. Le nodus a presque entièrement disparu.

Le 13. Les n. 17, 18 entrent facilement.

Le 18. Les cathéters Béniqué des n. 34 à 37 pénètrent facilement. Le malade sort urinant parfaitement.

20 décembre. Revient se faire sonder ; le n. 17 ent.'’e facilement.

jNous avons choisi ce cas-là comme un des plus simples, exempt de complications de fistules, de cystite ou de lésions rénales.

On voit avec quelle facilité, une fois que la bougie a pénétré dans la vessie, la guérison a eu lieu; le traitement n’a donné lieu à aucun accident fébrile.

B. La bougie pénètre dans la partie antérieure du rétrécissement. — Lorsque, après des tentatives plus ou moins prolongées, on a réussi a pénétrer dans le rétrécissement, deux cas peuvent se présenter : ou bien la bougie le traverse facilement et pénètre jusque dans la vessie, (nous verrons plus loin la conduite à tenir dans ce cas), ou bien la bougne est retenue, serrée, et ne peut avancer et nous rentrons ainsi dans le second cas que nous avons à examiner :

Celui dans lequel la bougie a pénétré dans l’intérieur du rétrécissement sans pouvoir le franchir dans toute son étendue.

Mais avant de passera l’étude de ce deuxième groupe de cas, une question préliminaire s’impose au praticien, c’est de reconnaître si oui ou non la bougie a pénétré dans l’intérieur du rétrécissement.

Velpeau s’était déjà occupé de la question. « On sait, dit-il, que la bougie entre dans le rétrécissement, quand, en ne voulant plus avancer, elle ne tend pas à reculer et se trouve comprimée par la pointe. On peut être certain du contraire, tant qu’elle ressort dès qu’on cesse de la presser et qu’elle n’offre pas de résistance à la main qui veut la retirer. Une main exercée ne s’y trompera pas, et sentira mieux, qu’on ne peut le dire, la différence qui

existe entre une bougie engagée et celle qui n’est qu’arrétéo. » (1).

Civiale (2) reconnaît aussi que la bougie est engagée à la constriction qu’elle éprouve do la part du rétrécissement qui la retient; il faut un léger effort pour la retirer, tandis que, dans le cas contraire, on la ramène aisément. Outre cette sensation de constriction perçue par le chirurgien et de résistance lorsqu’on veut retirer la bougie sur laquelle M. Gurtis a aussi beaucoup insisté, un autre signe peut encore renseigner le chirurgien ; c’est une sensation particulière perçue par certains malades, sensation de pénétration sans douleur, bien différente de la douleur qu’ils éprouvent lorsque la bougie a pénétré dans une lacune ou dans une fausse route.

Nous n’insisterons pas davantage sur cette sensation de pénétration qui se perçoit bien mieux qu’elle ne se décrit, et nous arrivons au traitement.

Traitem.ent. — Se basant sur le fait que, dans la majorité des cas, ce qui empêche la bougie de progresser, c’est l’étroitesse du rétrécissement, plusieurs auteurs, Velpeau et M. Voillemier entre autres, ont conseillé de la remplacer par une bougie d’un calibre moins considérable; ils conseillent de la fixer au point où elle a pénétré.

Dans ce cas, Civiale se servait fréquemment de bougies en cire; lorsqu’il avait reconnu, au moyen de l’empreinte laissée sur la bougie, la pénétration dans l’intérieur du rétrécissement; il prenait une bougie conique en gomme élastique un peu raide ; après s’etre assuré

(1) Velpeau. Loc. cit., p.708.

(2) Civiale. Loc. cit., p. 194.

que son extrémité fine était engagée dans le rétrécissement, il exerçait une pression graduée et progressive, en ayant soin de tirer sur la verge autant qu’il le pouvait sans provoquer de douleur (1).

M. Thompson, après avoir admis autrefois que l’on pouvait déterminer une légère pression sur la bougie, lorsque l’on avait pénétré dans l’intérieur du rétrécissement, reconnaît, dans ses leçons cliniques, que l’emploi de la force doit être entièrement rejeté dans toute circonstance quelle quelle soit, lorsqu'il s agit de traverser un rétrécissement (2). Il est évident que, lorsqu’on se sert d’un instrument métallique d’un petit calibre, comme il le fait dans les cas de rétrécissements très-étroits, ce précepte est d’une nécessité absolue. Nous le croyons applicable de même à la bougie en gomme, et d’accord avec la majorité des chirurgiens actuels, nous repoussons l’emploi de la force comme nuisible et dangereux.

Nous adoptons complètement la manière de voir de M. Voillemier qui croit, contrairement à bon nombre de chirurgiens, « qu’il est dangereux lorsque la bougie a pénétré dans le rétrécissement de la laisser en place, en recommandant au malade d’essayer plusieurs fois par jour de la pousser jusque dans la vessie. Ce moyen, ajoute-t-il, réussit assez souvent, mais il n’est pas sans inconvénient. Fréquemment, on observe des douleurs vives et des troubles généraux lorsque la bougie pénètre de force dans le rétrécissement. Il n’est pas rare que les parties enflammées se gonflent au point de causer une rétention d’urine, etc. » (1).

(1) Giviale. Loc. cit., t. 1, p. 199.

(2) Thompson. Leçons cliniques, trad,, p. XLV, éd. J.-B, Baillière.

(3) Voillemier. Loc. cit., p. 100.

M. Voillomier'so coiitonto, an lieu d’onfoncer la bougie aussi loin que possible, de l’engager dans le rétrécisse ment do manière qu’elle n’y soit pas serrée. Il ne conlie pas au malade le soin do la pousser dans la vessie et lui recommande, au contraire, de la retirer, après trois ou quatre heures et meme plus tôt s’il éprouve de la douleur.

Description. — Nous avons décrit en détail la pratique de M. Voillemier, parce que c’est à peu do chose près celle que nous avons vu employer par notre maître M. Gruyon. Lorsque la bougie fine ne traverse pas le rétrécissement, et qu’elle est seulement légèrement engagée dans son intérieur, il se garde bien de la pousser avec force, mais attend quelques instants, puis essaie de nouveau de la faire pénétrer avec douceur. S’il ne réussit pas, il la retire après l’avoir laissée dans l’intérieur du rétrécissement pendant un temps variable, suivant la sensibilité du canal. Le lendemain, ou quelques jours après, suivant l’état général du malade, il recommence les tentatives d’introduction, en débutant par la bougie de cire, appliquée pendant un temps plus ou moins long à la partie antérieure du rétrécissement. Cette bougie de cire peut, dans certains cas, comme nous l’avons déjà dit, donner des renseignements précieux sur le siège de l’orifice du rétrécissement et faciliter les tentatives ultérieures.

La bougie de cire enlevée, on la remplace par la bougie en gomme collodionnée, et l’on a grande chance, au bout d’un certain nombre de jours, de la voir s’introduire de plus en plus profondément dans l’intérieur du rétrécissement et finir par le franchir dans son entier.

Résumé. —■ Ainsi donc , et pour résumer en quelques

mots 1g traitement que nous avons vu employer dans les cas de rétrécissements difficiles à franchir, que la bougie ait pénétré ou non dans le rétrécissement, lors d’une première tentative, le traitement local consiste dans l’application d’une bougie en cire, du volume des n°^ 10 à 15 de la filière Charrière, pendant une demi-heure, une heure contre la partie antérieure du rétrécissement, suivie de l’introduction d’une bougie fine, recourbée et collodionnée, et cela, en suivant certaines règles que nous avons indiquées.

Nous croyons utile de donner ici quelques exemples destinés à faire mieux comprendre ce mode de traitement avant de parler de la conduite à tenir une fois la bougie introduite dans la vessie, et de mentionner les résultats obtenus.

Observation II.

Rétrécissement de l’urèthre difficile à franchir ; fistules urinaires;

uréthrotomie interne.

G... (Joseph), âgé de 40 ans, employé. Entré le 6 avril 1873, salle Saint-Yincent, n. 10, à Necker. Sorti le 9 mai 1873.

Antécédents. — Première blennorrhagie à 2o ans durant trois ans, avec des alternatives de mieux et de plus mal. La malade, un an après le début de sa première blennorrhagie, tombe sur une barlique, ressent une viv'e douleur au niveau de la racine de la verge, et est atteient d’hémorrhagie par le canal durant plus de douze

heui’es. Depuis cette époque il prétend ne plus uriner aussi facilement.

Dix ans après la première chute, le malade en a fait une seconde, suivie d’un léger écoulement de sang par Purèthie. 11 y a deux ans le malade, à la suite d’un abcès urineux durant trois semaines environ, accompagné de lièvre, de vives douleurs, surtout pendant la marche, a été atteint d’une listule ouverte spontanément à la partie postérieure du scrotum. A cette époque le malade urinait encore avec un petit jet.

Depuis cette époque la fistule, tantôt fermée, tantôt donne issue à quelques gouttes d’urine pendant la miction.

Jamais de rétention complète d’urine. Pas de tentative de cathétérisme avant la formation de l’abcès.

Quelque temps après l’ouverture de la fistule, on essaya de lui passer de petites bougies en gomme, mais jamais on ne réussit à pénétrer dans la vessie. I^e malade garda pendant un quart d’heure, une demi-heure des bougies en cire qu’on faisait arriver jusqu’à l’entrée du rétrécissement. Enfin des essais avec de petites bougies de corde tressée et de fines bougies en baleine furent également infructueux. Jamais le canal n’a saigné à la suite de ces diverses tentatives.

Depuis le mois de janvier, le malade urine goutte à goutte.

Incontinence d’urine datant d’un an et demi environ, marquée surtout quand le malade est debout; incontinence nocturne datant de quatre mois. Jamais de fièvre, ni de douleurs rénales, ni spontanées, ni à la pression. Depuis le mois de janvier urine goutte à goutte; plus de jet.

Symptômes généraux peu accusés ; ni vomissements, ni diarrhée.

Examen local. — Tumeur allongée, très-dure, du volume d’une noisette, occupant la partie antérieure du canal, au niveau de la ' partie postérieure du scrotum, un peu en avant du bulbe. Vessie moyennement distendue.

8 avril. L’explorateur 18 est arrêté à la racine de la verge, un ressaut au retour. Le n. M arrive jusqu’à l’induration sur laquelle repose la fistule, un peu eti arrière de la partie moyenne du scrotum ; rétrécissement très-dur.

La plus petite bougie ne parvient pas à franchir ce rétrécissement.

Le 10. Une bougie de cire du n. 12 s’engage un peu dans le rétrécissement, l’extrémité de la bougie est amincie et présente des dépressions circulaires; l’inflexion de l’extrémité de cette bougie montre en mêaie temps que le canal est dévié.

Le 11. 11 urine goutte à goutte; pas de fièvre; tentative inlructueuse avec une bougie fine recourbée en baïonnette à extrémité collodionnée. On replace la bougie de cire un quart d’heure au devant du rétrécissement.

Le 12. Bougie en cire trois (juarts d’heure en avant du rétrécissement.

Le 13. Le malade urine goutte à goutte et avec assez de peine.

lie 14. La vessie remonte jusqu’à l’ombilic; urine un peu déco-

i loi’ée; léger dépôt muco-purulent ; mal de tête lors des efforts de i la miction.

Ledf). La difficulté pour uriner augmente; la vessie est disten- : due; le malade ressent des douleurs pendant la nuit au niveau de I la vessie; il a fort peu uriné depuis hier. Tentatives prolongées avec une bougie n. 3, à la suite desquelles il rend quelques gouttes de sang et un petit fragment de muqueuse qui revient avec la bougie; bain prolongé. Soir, le malade a passablement j uriné après le bain ; la vessie est moins distendue. Pouls 96. Temp. 38. Nouvelles tentatives infructueuses.

Le46. Le malade a uriné dans la nuit, vessie moins distendue. P. 84. T. 38,2.

Le 17. P. 84. T. 37,6. Il a bien dormi et passablement uriné. Après avoir introduit jusqu’au niveau du rétrécissement et laissé une demi-heure une bougie de cire, qui, retirée, présente la forme suivante :

on franchit le rétrécissement avec une bougie collodionnée en forme de baïonnette, du n. 3 que l’on fixe à demeure.

Soir, pas de fièvre. T. 38. Le malade urine facilement le long de la bougie.

Le 18. Depuis huit jours le malade rend quelques gouttes d’u- 1 ine par sa fistule; bougie a demeure. Soir, T. 37,5. Un peu d’œdème et infiltration des bourses.

Le 19. OEdème et infiltration des bourses; le malade a uriné souvent dans la nuit.

Uréthrotomie avec une lame 23. La bougie armée entre facilement; un seul rétrécissement très-dur. Sonde 16 à dem.eure. Il s écoule de 1 urine trouble, chargée de bouchons do mucus, puis du pus; lavage de la vessie. Soir, T. 38,8. P. 100. A bien uriné, vessie vide; la sonde marche bien.

Le 20. Le malade n’a pas bien dormi ; un peu de fièvre, urines assez fortement teintées de sang ; il urine facilement. Soir, T. 37,8.

Le 21 . Encore un peu de sang dans les urines. On laisse la sonde

à demeure. Soir, léger mouvement fébrile. T. 38,2.

Le 22. loujours les urines teintées de sang; suppuration assez abondante du canal.

Le 23, Urines encore sanguinolentes; pas de lièvre. Soir, T, 37, 3.

Le 24. Pas de lièvre hier au soir. Frisson ce matin à cinq heures et lièvre à neul'heures. T. 40,2. Urine plus claire; langue sale; thé au rhum; 1 gr. sulfate de (lulninc. On enlève la sonde. Soir T. 40,2.

Le 2o. Matin, T. 37,4. La lièvre est complètement tombée; le malade a dormi.

Le 20. Un peu de pus dans les urines, un peu d’œdème des bourses, du gland et du prépuce ; Furine ne .s’écoule pas par la fistule. Vessie vide.

Le 27. L'œdème diminue.

Le 30. Le mieux continue.

2 mai. L’œdème de la verge et des bourses reparaît à la suite d’une promenade au jardin. T. 39,5. Petit frisson à deux heures du matin.

Le 3. Pas de fièvre. On commence le cathétérisme; bougie n. 16 entre facilement. On sonde le malade et retire environ 130 gr. d’urine alcaline; lavage de la vessie, très-peu de dépôt. Soir, l’inliltration des bourses a un peu augmenté. Pas de fièvre.

Le 5. On introduit une sonde à béquille n. 19. Le malade vide mal sa vessie ; 200 gr. d’urine un peu alcaline.

Le 6. On continue le sondage chaque matin; un peu d’écoulement; l’infiltration des bourses diminue.

Le 9. L’infiltration de la verge et des bourses a disparu; le malade quitte Necker. Le n. 19 passe. Les fistules sont complètement cicatrisées. Il se passera le n. 15 de temps en temps. Il vide presque complètement sa vessie.

En juillet, la cicatrisation de la fistule s’était maintenue; le malade se passait facilement un n. 15.

Cette observation est intéressante sous plusieurs rapports : d’abord à cause des nombreuses tentatives infructueuses qui ont été faites avant son entrée à l’hopilal, puis à cause des accidents qui ont suivi ruréthrotomie et qui doivent être attribués en bonne partie, suivant nous, à la présence de la sonde à demeure.

Enfin, il est intéressant de voir ruréthrotomie interne déterminer immédiatement la cicatrisation de la fistule

qui persistait depuis deux ans. Nous reviendrons, du ] reste, sur ce dernier point en parlant du traitement des : fistules urinaires.

Obseiivation III.

Rétrécissemenls difficiles à franchir; cystite; uréthrotomie interne ;

guérison.

J. G..., âgé de 31 ans, tourneur. Entré le 5 juillet 1873. Antécédents. — Première blennorrhagie en 1863 durant six mois. Pas d’autre écoulement depuis cette époque.

Depuis 1869 le jet d’urine a diminué. Peu à peu il est devenu petit et bifide. Incontinence d urine la nuit depuis cinq à six mois. Jamais de rétention complète. Un peu de douleur rénale à la pression, surtout à gauche. La vessie se vide incomplètement.

Exploration du canal. La bougie à boule du n. 8 est arrêtée à la fosse naviculaire ; le n. 8, à la racine des bourses; le n. 5 pénètre jusqu au bulbe sans franchir le rétrécissement; une bougie fine n. 3 s engage dans le rétrécissement, mais ne le franchit pas.

Traitement. — Repob ; bains, cataplasmes laudanisés; tisane de graine de lin .

9 juillet. Le malade a de la peine à uriner. On engage une petite bougie recourbée en baïonnette dans le rétrécissement, mais sans pouvoir le franchir.

Le 10. Une bougie en cire du n. 10 arrive jusqu’au rétrécissement principal ; on la laisse une demi-heure appliquée contre la partie antérieure du rétrécissement. Au moment où on la retire

e malade urine beaucoup plus facilement qu’il ne l’a fait depuis longtemps. ^

Le 11. La bougie en cire replacée en avant du rétrécissement estappuyee contre sa partie antérieure. Essais infructueux pour ranchif le retrecissement avec une bougie collodionnée n. 4.

Les et 13. Nouvelle introduction de la bougie en cire qui pént re en partie dans le rétrécis.sement. On la laisse une demi-

leure ; elle présente sur un des côtés une saillie filiforme lorsqu’on la retire.

Les Jo et 16. Idem.

Le IJ. Apres avoir déterminé de légères pressions sur la lace a ueneure du rétrécissement avec la bougie en cire, on la lat e trente-enq minutes dan. le canal ; puis on parvient après l'aroir

retirée à Iraiicliir le rétrécissement et à pénétrer jusfjue dans la vessie avec une petite bougie du n. i collodionriée et recourbée en baïonnette. On laisse cette bougie à demeure.

Le '20. Pas de lièvre ; le malade urine bien le long de la bougie.

Le 26. Après huit jours de dilatation permanente, {on passe facilement une bougie ri. 8 dans le canal. Le n. 10 passe, mais est très-serré.

Le 30. N° 6 à demeure.

1®'“ août. On retire la bougie n. G, maison ne peut passer que le n. 10 avec peine.

Le 2. Le malade demande à être débarrassé promptement de son rétrécissement. On pratique l’uréthrotomie interne avec l’uré- 1 throtome Maisonneuve; l’introduction du conducteur cannelé I ne se fait qu’avec difficulté. L’urèthre est dur; la lame 23 incise I plusieurs rétrécissements, le dernier très-dur. On fixe une bougie I n. 16 dans le canal ; il s’écoule de l’ urine trouble chargée de pus. |

Le 3. Léger frisson; un peu de fièvre; thé au rhum. |

Le 4. Céphalalgie; urines troubles ; le malade urine facilement. I Les urines restent troubles pendant fort longtemps ; le malade | éprouve divers accidents : diarrhée opiniâtre, hémorrhoïdes en- I flammées et suppurées, etc. Il reste plus de deux mois après l’o- I pération sans être sondé. En octobre on lui passe facilement les 1 n. 15 et 16, et il quitte l’hôpital au commencement de novembre, I urinant facilement et rendant encore un peu de muco-pus avec les I urines. I

En décembre le malade revient se faire sonder; les urines sont ■ claires ; le n. lo passe facilement. I

Nous avons cité ce cas comme un exemple de rétré- I cissement très-étroit, dans lequel la bougie a pénétré dès I le premier jour sans pouvoir le franchir. 11 est remar- ■ quable à plusieurs égards ; d’abord comme rétrécisse- I ment dur et étroit sans que l’on puisse invoquer aucun ■ traumatisme pour expliquer le fait, puis par l’action que ■ la bougie de cire semble avoir exercée sur le rétrécisse- fl ment; et enfin, parce que, malgré la présence d’une B cystite assez intense, l’action des bougies n’a déterminé fl aucun accident fébrile. ■

Ohservation IV.

Rétrécissements multiples difficiles à franchir; guérison.

xAI. Louis, 31 ans, cartonnier. Entré le 27 novembre 1871, salle Saint-Vincent, n.2. Sorti le 25 février 1875.

Antécédents. — Première blennorrhagie en 1862 durant près de trois mois. Gène dans la miction depuis près de dix ans. Depuis deux ans le malade urine goutte ti goutte, et est sujet à des rétentions d’urine, déterminées surtout par des excès de boisson et durant vingt-quatre heures environ. Depuis six mois tentatives infructueuses faites, soit par un médecin, soit par le malade, pour introduire une bougie des n.7 ou 8 environ dans la vessie. Depuis trois mois, douleurs rénales et muco-pus dans les urines, frisson et lièvre le soir. Le malade entre le 27 novembre à riiôpital.

6 décembre. Exploration du canal. — Le n. 18 est arrêté en arrière du scrotum. Les explorateurs n. 12 et 8 sont arrêtés au même point. Une bougie fine s’engage dans le rétrécissement, mais sans pouvoir le franchir. Etat général médiocre. Fièvre le soir. Pendant le mois de décembre, tentatives répétées pour faire pénétrer dans la vessie une petite bougie en gomme après avoir laissé la bougie en cire une demi-heure au devant du rétrécissement.

2 janvier. Nouvel essai infructueux.

Le 3. Fièvre et frissons. T. 39,6. Douleur au niveau de la région prostatique. — Sulfate de quinine, thé au rhum.

Le 5. La lièvre a cédé. T. 37,5.

Le 7. Nouvelles tentatives. Une bougie line s’engage un peu I dans le rétrécissement; elle est laissée une demi-heure à demeure, i Plus de fièvre ni de frisson.

\ Le 7. Nouvel essai avec une bougie en cire laissée une heure j appuyée contre la partie antérieure du rétrécissement. Soir, la 8 pression rénale est douloureuse en arrière et des deux côtés ; le ( malade dit souffrir depuis deux mois de douleurs rénales qui ont I plutôt diminué depuis le début du traitement. T. 38.

J Le 8. Prostate volumineuse], dure et proéminant du côté du I: rectum, surtout à gauche où elle est douloureuse à la pression.

1 Le 9. Nouvelle introduction de la bougie en cire. Üne bougie en cire du n. 10 pénètre dans le rétrécissement et en porte l’empreinte dans une étendue d’un centimètre environ. T. 37,8.

Le 13. Nouvel essai avec une bougie en cire du n. 10, puis avec

une bougie en baleine Irès-line. Celte dernière ne peut pas Iranebir le rétrécissement; léger frisson dans la journée.

Le do. Nouvel essai infructueux avec une bougie en cire et une bougie collodionnée recourbée en baïonnette.

Les 16 et 17. On place une bougie en cire à l’entrée du rétrécissement, sans faire de tentatives pour introduire une petite bougie.

LefîO. Le malade urine souvent et vide mal sa vessie. Nouvelles tentatives infructeuses avec une bougie en cire et une bougie fine collodionnée et recourbée en baïonnette.

Les 21, 22, 23. La bougie de cire est appliquée chaque jour pendant une demi-heure contre la partie antérieure du rétrécissement.

Le 24. La vessie est un peu distendue; fièvre et sueur la nuit. Après avoir laissé la bougie en cire une demi-heure appliquée contre la partie antérieure du rétrécissement, on franchit le rétrécissement avec une bougie n. 3 collodionnée et recourbée en baïonnette. On la laisse à demeure.

Le 2.3. La fièvre est tombée, la vessie presque entièrement vide; le malade a uriné le long de la bougie à demeure. Dépôt de mucopus de moyenne abondance dans les urines.

Le 29. On laisse la bougie à demeure jusqu’au 29. Ce jour-là, M. Guyon pénètre facilement dans la vessie avec le conducteur de furéthrotome Maisonneuve et pratique ruréthrotomie interne. La lame 23 rencontre successivement deux rétrécissements; le canal présente une dureté considérable. Une sonde à bout coupé du II. 17 est laissée à demeure; il s’écoule fort peu de sang pendant l’opération ; immédiatement après le malade rend 700 gr. d’urine. 0,60 sufate de quinine.

Le 30. On enlève la sonde; pas de fièvre ni de frisson. T. 37,5.

Le 31. Pas la moindre lièvre; le malade urine facilement sans douleur et abondamment.

12 février. On sonde le malade pour la première fois depuis l’opération; le n. 16 pénètre, mais est un peu serré; le n. 15 est laissé vingt minutes à demeure.

Le 14. On passe les n. 15 et 16.

Le 15. — — 16 et 17.

Le 17. — — 17 et 18.

Le 19. Les bougies n. 18, 19 et 20 entrent facilement dans la vessie.

Le 21. On passe les cathéters Deniqué 40 et 41.

Le ^5. Le malade quille l’hopilal. On lui recommande de se sonder une lois par semaine avec le n. 17. 11 a engraissé. Son élat général s’esl amélioré. Presque plus de douleurs rénales à la pression. Cependanl les urines sonl encore un peu Iroubleset décolorées. Pas le moindre frisson ni le plus petit accès de lièvre depuis l’inlroduclion de la bougie.