CHAPITRE III

NATURE DE l’obstacle. — TRAITEMENT PRELIMINAIRE.

Nous venons de passer en revue les divers instruments que nous avons vu mettre en usage dans le traitement des rétrécissements difficiles à franchir.

Abordons maintenant la partie principale du sujet; examinons les divers cas qui peuvent se présenter et 1 le traitement qui leur convient.

Voici un cas de rétrécissement dans lequel le malade urine, goutte à goutte, peut-être même à petit jet; mais ) depuis un temps plus ou moins long, il a été impossible C au chirurgien -de le franchir et de pénétrer jusque dans : la vessie. Tantôt la bougie est arrêtée brusquement, et il est impossible de pénétrer même dans la partie anté- > rieure du rétrécissement, tantôt, au contraire, la bougie ) s’engage, mais une fois engagée, elle est serrée et “ ne peut plus avancer; tantôt enfin, dans les cas de ' complication de fistule ou de fausse route, la bougie ' pénètre dans un orifice fistuleux ou une fausse route,

; sans s’engager dans le rétrécissement, Ce dernier cas ) est le plus rare; nous avons pu cependant en observer un exemple dans le service de M. Guyon, à Necker,

, chez un homme qui s’est pratiqué une fausse route à la partie antérieure d’un rétrécissement, en essayant vaine- >||r, mentde se sond(?r lui-même. Nous donnerons plus loin il I cette observation.

y Dans un premier cas, avons -nous dit, la bougie

s’ai'pôto brusquement, sans pouvoir pénétrer dans la partie antérieure du rétréeissemerit, et l’on voit, au moment où on la retire, son extrémité recourbée sur ellemême. Dans ce cas, de légers mouvements de va-etvient indiquent que la pointe est parfaitement libre. A quoi attribuer le fait? Quelle est la cause qui empêche la bougie de pénétrer dans la partie antérieure du rétrécissement? Les auteurs en ont donné différentes explications. Ils ont fait jouer un rôle important au spasme, qui accompagne parfois les rétrécissements organiques, à l’étroitesse de l’orifice du rétrécissement; mais de nombreuses autopsies démontrent que la déviation du canal et de son orifice en est la principale caq^e. Les symptômes que l’on observe démontrent aussi le fait; en effet, le jet de l’urine peut être assez fort, et cependant il est impossible de pénétrer avec un instrument très-délié dans l’orifice du rétrécissement. MM. Voillemier, Thompson, Mercier et bien d’autres auteurs regardent cette déviation comme très-fréquente et constituant une des principales difficultés de l’introduction des bougies (i).

Dans le second cas, la bougie s’engage jusque dans la partie antérieure du rétrécissement, mais elle est serrée en ce point et ne peut avancer. Ce fait est dû généralement à l’étroitesse du rétrécissement; le malade n’urine plus alors que goutte à goutte, et des tentatives trop répétées ou trop prolongées pour franchir le rétrécissement, peuvent être suivies de rétention d'urine plus ou moins complète. Plusieurs auteurs, entre autres Thompson, ont cité des cas do rétrécisse-

(I) Voiileinier, p. I6i, lococilato.

ments iiirranchissables sur le cadavre, même après avoir incisé l’urèthre jusqu’au niveau du rétrécissement. Nous en donnons un exemple dans l’observation n” 21.

Quoi qu’il en soit, nous ne croyons pas nécessaire d’insister davantage sur ces distinctions , parce que l’étroitesse du canal s’accompagne souvent de sa déviation, parce que souvent la bougie, arrêtée d’abord à la partie antérieure du rétrécissement, s’eng'age dans soii intérieur sans pouvoir le franchir, enfin et surtout f>arce > que le même traitement et un mode opéra, toire à peu ■ près identique paraissent, à peu de choses près, applicables dans les deux cas.

: Traitement préliminaire .

Lorsque, après des essais répétés et infructueux, il est impossible de faire pénétrer dans le rétrécissement une petite bougie en gomme des nos 3^ 4 ou o de la filière Charrière, que faut-il faire?

D’abord^ comme le dit M. Thompson, et comme un l bon nombre d’auteurs l’ont fait observer avant lui : « suri veiller l’état général du malade , lui recommander le f repos au lit, de grands bains complets, ou des bains de ? siège, lui faire des applications émollientes au péri- ( née; maintenir la liberté du ventre par des lavements ' et des purgatifs doux, etc. » S’il existe des accès de i fièvre accompagmés de frisson, des sudorifiques

) au moment de l’accès, et le sulfate de quinine pour I prévenir le retour de ces accès, sont souvent d’un grand secours.

Mais nous n avons pas a insister sur ce traitement général, qui ne présente pas d’indications particulières dans le cas qui nous occupe, et nous avons bâte d’ar-

river au traitement local préliminaire ^ aux appUcafions locales^ liquides ou solides^ destinées à préparer la voie aux boLig’ics, auxquelles on veut faire franchir le rétrécissement.

Applications liquides.

1“ Injections. — Déjà Trye et Sœmmerring (1) avaient essayé des injections forcées., dans le but de préparer la voie, dans les cas où ils n’avaient pu pénétrer dans le rétrécissement avec des bougies fines. Ils faisaient ces injections avec un mélange d’huile d’olive et d’huile opiacée, en fermant l’orifice extérieur du canal.

M. Voillemier, tout en reconnaissant que le moyen est inoffensif, ne lui accorde pas une grande efficacité (2).

Reybard, au contraire, accordait une grande impor- ! tance à ces injections, et a même inventé deux procédés ^ pour les pratiquer. Dans le premier procédé, il se sert i d’un tube métallique, d’une seringue pleine d’eau tiède et j d’une petite bougie, dont l’introduction es tfavor isée r le courant d’eau. Nous ne pouvons décrire en détail ce procédé, moins efficace et moins simple que le deuxième, au dire de l’auteur. Ce dernier consiste tout simplement dans l’introduction de mercure dans le canal, en le versant simplement dans une canule métallique. Le mercure dilate le canal en exerçant, par son propre poids, une compression excentrique très-forte et trèssoutenue. Cette dilatation est continuée pendant un temps plus ou moins long, suivant la sensibilité du ;

(Ij Sœmmerring. Traité des maladies de la vessie et de l’urélhre, | traduit pai H. Hollard, IS'24, p. 191. 1

(“2) Voillemier, p. "iOd.

canal, lieybard avoue lui-même qu’elle occasionne parfois de vives douleurs (1).

Déjà, avant lui, Amussat (2) avait pratiqué des injections d’eau tiède dans le canal ; il les recommandait surtout dans les cas de rétention d’urine, mais déclare qu’elles sont aussi utiles pour préparer la voie aux bougies. Enfin, M. Thompson, sans recommander précisément les injections forcées, dit «qu’il est parfois utile d’appliquer directement de l’huile dans l’urèthre lui- I même, plutôt que sur l’instrument. Pour le faire, il intro- 1 duit aussi loin que possible dans l’urèthre le bout d’une seringue de verre, contenant de 15 à 20 gr. d’huile I d’olive pure, en ayant soin d’appliquer en même temps } les lèvres du méat externe contre le bec de la seringue...

; En pressant légèrement le piston , l’huile pénètre peu à peu jusqu’au rétrécissement , « distend légèrement le < canal en avant de lui, puis finit par le franchir. » Cette '■ méthode a donné de bons résultats entre les mains de cet habile opérateur, qui fait remarquer qu’en adoptant la méthode ordinaire d’huiler ou de graisser la sonde, î toute la substance lubréfiante a disparu bien avant que I l’instrument atteigne le siège ordinaire du rétrécisse- ' ment (3).

' Ainsi donc, injections forcées d’huile, d’eau tiède, de ! mercure, et injections d'huile poussée légèrement et graduellement : telles sont les diverses méthodes qui ont 3té employées pour préparer la voie au moyen, d’un 'dquide.

(1) Reybard. Traité pratique des rétrécissements, 1855, p. 248.

(2j Amussat. Sur les rétentions d’urine causées par les rétrécisseaents du canal de l’urèthre, p. 68.

(.-)) Thompson, Traité pratique, Loc. cit., p. 169 et suiv.

Apitlicalions solides.

nowjies de cire. — Nous y vous hâte d’arriver à un second mode de préparation du canal, employé déjà depuis lort longtemps et usité encore actuellement; nous voulons parler de l’introduction d’instrument solides, rigides ou mous, jusqu’à la partie antérieure du rétrécissement. Desault déjà se servait de ce mode de traitement. Dupuytren, dans ses cliniques chirurgicales, insiste beaucoup sur cette méthode, à laquelle il accorde peut-être une trop grande efficacité, et sur laquelle il fonde sa théorie de la dilatation vitale.

« Quel que soit l’instrument qu’on ait choisi, on l’introduit et on le fait arriver jusqu’à l’obstacle, il est ensuite fixé par un des moyens connus. Il ne faut pas s’occuper de l’engager dans l’obstacle, car il suffit de son séjour prolongé pendant quelque temps dans l’urèthre, pour qu’il opère la dilatation désirée. En effet, après quelques heures, et dans les cas les moins heureux, après quelques jours, il peut constamment franchir l’obstacle sans difficulté, sans elTort, sans déchirure, sans écoulement de sang. La dilatation est telle, que les bouts de sondes et de bougies pénètrent quelquefois seuls dans le rétrécissement; qu’ils peuvent, dans d’autres cas plus nombreux, arriver, j)ar suite du plus léger effort, et que dans les autres circonstances, la dilatation permet au rétrécissement de recevoir l’extrémité d’une bougie conoïde.

« Dès lors, celui-ci doit être traité par des moyens mécaniques dont nous allons parler. » (1)

(I) Dupuylrén. Clin, cliir., Paris, 1832, p. 148, I. !I1.

Quoique, d’accord avec la majorité des auteurs actuels^ nous n’admettions point, sans réserve, ces paroles de Dupuytren, nous croyons que, dans certains cas, des bougies placées à la partie antérieure du rétrécissement peuvent être utiles pour préparer le canal, même lorsqu’elles n’ont pu pénétrer dans l’intérieur de la coarctation.

Du reste, la méthode de Dupuytren, mise plus tard en usage par Velpeau (1) et d’autres chirurgiens, diffère de celle que nous allons examiner, en ce qu’ils plaçaient et fixaient, à la partie antérieure du rétrécissement, la bougie fine qu’ils désiraient faire pénétrer au travers du rétrécissement; tandis que nous allons décrire celle qui consiste à placer une bougie plus volumineuse à la partie I antérieure du canal, simplement dans le but de préparer la voie. — Civiale place en tête des procédés destinés à préparer le canal, l’introduction chaque jour répétée, et le séjour momentané dans la partie de l’urèthre, f située au devant des rétrécissements, d’une ou plusieurs <1 bougies molles, supérieures en volume à celle qui doit y franchir l’obstacle. Ducamp et plusieurs autres, avant lui,

) s’étaient déjà servis de bougies de cire, non-seulement pour ■! préparer la voie, mais aussi pour indiquer sur quel point,

< de quel côté du canal, se trouvait le rétrécissement^ et en ) indiquer la forme. Nous voulons parler des bougies à emprdntes, si employées autrefois, puis abandonnées, et qui ) ont cependant leur utilité, non pas tant comme moyen de \ diagnostic, mais plutôt pour indiquer et préparer la voie à 1 instrument destiné à franchir le rétrécissement.

] Dubouchet, dans son Traité des rétentions et des rétrécis- \ sements^ p. 144, fait aussi le plus grand, éloge des bougies

; (l) Velpeau. Médecine opér., 183ü, t. IV, p. i70.

(2) Civiale. Loc. cit., I, I, p, 199.

Martin.

on cire pour préparer le cannl ; elles sont, suivant lui, moins sujettes cpio d’autres à léser le canal.

Bref, nous n’en finirions pas si nous voulions citer tous les auteurs qui ont adopté ce mode de traitement.

M. Gurtis, dans sa thèse, à la page 33 et suivantes, décrit le procédé que nous avons vu mettre en usage par M. Guyon, et que ce chirurgien emploie déjà avec succès depuis plusieurs années.

Lorsque après des essais répétés, il ne réussit pas à franchir ni même surtout à pénétrer dans le rétrécissement, et que la hougie sort recourbée, il a l’hahitude d’user du procédé suivant, déjà usité, du reste, avant lui.

Il choisit une bougie en cire lisse, de même volume dans toute son étendue, à extrémité arrondie, et, après l’avoir huilée, il l’introduit, avec douceur, dans le canal, aussi loin que possible. Arrivé à la partie antérieure du rétrécissement, dans un point qu’il propose d’appeler le vestibule ou antichambre du rétrécissement, il exerce de légères pressions sur la bougie, puis la retire, et cherche à introduire la bougie en gomme, recourbée de la façon que nous indiquerons plus tard. — Dans certains cas, il s’est bien trouvé de prolonger le séjour de la bougie i en cire pendant une demi-heure, une heure, dans le canal, en recommandant au malade de la maintenir avec I une légère pression contre le rétrécissement. 1

La bougie en cire, au moment où elle est retirée, pré- I sente une déformation variable, suivant les cas. Parfois, I comme nous le verrons par les observations n"*^ 2 et 3, I par exemple, un des cotés de la bougie a pénétré dans la I partie antérieure du rétrécissement , et si l’on a soin I de la retirer avec précaution, et sans lui imprimer de I mouvement de rotation, on voit une saillie plus ou moins ■

allongée, située, en général, sur un des côtés de la bougie, indiquer le côté de l’urèthre où siège l’ouverture du rétrécissement.

Dans d’autres cas, au contraire, et le fait se présente surtout lorsque l’on a affaire à des rétrécissements traumatiques, la bougie est aplatie, et son extrémité, qui est augmentée de volume, sans qu’il existe de saillie ni de pointe, indiquera que la bougie a pénétré dans l’intérieur du rétrécissement. C’est dans ce dernier cas surtout qu»il est bon, avant de tenter de nouveaux essais pour l’introduction de la bougie filiforme, de répéter l’application de la bougie en cire, matin et soir, pendant un certain nombre de jours.

Axant âges.

VI avantage de cette méthode est double : d’abord au moment où l’on retire la bougie en cire, il est assez fréquent de voir le malade, atteint d’une rétention d’urine plus ou moins complète, uriner plus facilement et plus abondamment qu’auparavant. Un bon nombre d’auteurs ont signalé ce fait, que nous avons vérifié mous-même bien des fois.

« 11 est des malades, dit M. Guyon, qui sont très au courant de ce phénomène, et qui, lorsque leur rétrécis- I sement, sous une influence quelconque, s’oppose au

I passage de 1 urine, appuient sur sa face antérieure, sans le pénétrer, et arrivent à vider leur vessie. »

1 Ce mode de cathétérisme, tout imparfait qu’il soit,

I rend parfois de grands services aux malades, dans les cas ) de rétrécissements compliqués de rétention d’urine, et ( leur permet d’attendre l’introduction d’une bougie, sans (1) Guyon. Loc. cit,, p. 505.

que Tou. soit forcé do recourir ù des moyens do violence pour remédier à la rétention d’urine. Mais, un semai avantage, qui résulte de l’application de ces bougies, c’est la possibilité, au moment où on les retire, de franchir le rétrécissement avec une petite bougie appropriée à son calibre.

Il arrive parfois qu’après avoir échoué pendant des semaines, des mois entiers dans l’introduction d’une bougie fdiforme, on réussit enfin, après avoir laissé la bougie de cire, une ou plusieurs fois, une demi-heure, une heure, en contact avec la partie antérieure du rétrécissement. Tous ces faits, déjà connus depuis longtemps, ont été mentionnés dans la thèse de M. Gurtis. Nous les avons, du reste, vérifiés par nous-même, et nous en donnons des exemples qui nous paraissent très-probants.

Théories.

Après avoir indiqué les faits en eux-mêmes, nous n’avons pas l’intention de nous étendre longuement sur les théories qui ont été proposées pour en rendre compte. Nous voulons les indiquer en peu de mots.

On a cherché à expliquer, de diverses manières, la facilité avec laquelle le malade peut uriner après l’introduction de la bougie de cire. « C’est, dit M. Guyon, que l’effort fait à la surface antérieure du rétrécissement, par la bougie, s’ajoute à celui que fait la colonne d’urine à sa face postérieure; celle-ci était impuissante à écarter les parois rétrécies et indurées du canal : elle réussit à les entrebâiller, grâce au point d’appui antérieur. » (1).

Pour expliquer le 2"”’ fait, celui qui nous intéresse (I) Guyon. Loc. cit., 405.

le plus, la possibilité de l’introduction de la bougie fdiforme, après l’application de la bougie de cire, quatre théories ont été proposées : 1° celle de la dilatation vitale; 2“ celle du spasme; 3“ celle de l'action mécanique; 4° et enfin celle de la dilatation inflammatoive. Nous allons les passer brièvement ,en revue :

■r Hunter et après lui Dupuytren, puis Velpeau, partisans de la dilatation vitale^ admettaient qu il existait, outre l’action mécanique de la bougie, quelque chose de vital (1); mais sans pouvoir définir exactement le quelque chose qu’ils croyaient être tantôt une force expansive opposée à la force contractile, tantôt une sécrétion de mucosités amenant le dégorgement des parties. Nous ne nous arrêterons pas sur la discussion de cette théorie, a peu près abandonnée aujourd’hui, et si vigoureusement combattue par M. Voillemier (p. 150, 151).

2° Spasme. — Giviale (2) repousse la théorie de l’action vitale, et déclare que c’est une supposition gratuite défaire jouer un rôle à la sécrétion du canal, attendu que la bougie pénètre au bout de quelques instants ou de quelques heures, tandis que l’écoulement dont on fait dépendre la dilatation se manifeste bien plus tard. Il fait jouer un rôle important à la déformation de l’extrémité de la bougie, qui finit par prendre la véritable direction du canal, et il pense que, dans bon nombre de cas, la bougie appliquée, à plusieurs reprises, contre l’obstacle, émousse la sensibilité, diminue sa contractilité, et, en faisant cesser fétat de spasme dont les rétrécissements organiques sont souvent atteints, dispose le canal à se

(1) Dupuytren. Clin, chir., p. l-iü et suiv. Paris, 1833, t. lli.

(2) Civiale. Loc. cit., p. -199.

laisser traverser par la bougie lino ; c’est la. théorie du spasme admise par bon nombre d’autours. Sans vouloir repousser absolument ce qu’il y a do fondé dans cette explication, nous pensons que le spasme, qui joue un rôle si important dans certains cas de cathétérisme, alors que l’on a affaire à un urèthre sain ou légèrement irrité, ou enflammé, n’a pas une action aussi considérable que l’ont admis quelques auteurs pour arrêter une bougie liliforme à l’entrée d’un rétrécissement organique bien confirmé.

3“ Ce n’est donc pas seulement eu luttant contre le spasme et la sensibilité du canal, mais bien plutôt par une action mécanique., en redressant le canal, en déplissant et en ouvrant, aussi largement que possible, l’antichambre du rétrécissement, qu’agissent les bougies de cire placées au devant du rétrécissement. Cette troisième théorie, celle de Y action mécanique., est admise par bon nombre de chirurgiens actuels, M. Thompson et M. Guyon, entre autres. Ce dernier, pense que, mieux qu’aucun autre instrument, les bougies de cire sont capables de se mouler sur tous les points de la face antérieure du rétrécissement et même de pénétrer dans son orifice antérieur et de modifier ainsi la forme de l’antichambre.

4“ Une quatrième théorie, proposée par M. Voillemier, et appuyée sur des faits très-probants, doit entrer on ligne de compte pour expliquer l’action de ces bougies : c’est celle de \d. dilatation inflammatoire. Lorsqu’un corps étranger, dit M. Voillemier, est introduit au milieu des tissus vivants, sa présence y détermine une série d actes qui tous ont pour but son élimination. Le corps étranger détermine d’abord une irritation, un resserrement des

tissus avoisinants ; mais, peu à peu, d’autres phénomènes plus lents, plus continus, isolent le corps étranger des tissus avoisinants. De même, lorsqu’une bougie est placée dans un rétrécissement, de manière à le remplir sans le forcer, elle détermine un spasme d’autant plus [ marqué que les parties sont plus irritables et plus con- [ tractiles. Au bout de quelques heures, le spasme n’existe I plus; il est facile d’enlever la bougie; pourtant on ne ( pourrait encore la remplacer par une autre sensiblement I plus grosse. Mais, si on laisse la bougie en place pendant [ plusieurs jours, et jusqu’à ce qu’un écoulement muco- ( purulent se soit établi dans le canal, on est tout sur- [ pri 3 de pouvoir la remplacer par une autre, beaucoup plus r volumineuse. Tout en admettant ce que cette théorie contient d’exact et de parfaitement fondé, nous la croyons applicable, surtout aux cas de dilatation permanente, quand la bougie est laissée à demeure pendant un temps relativement long; dans le cas particulier qui nous occupe,

I alors que la bougie de cire est appuyée seulement une t heure, une demi-heure, au devant du rétrécissement, nous c pensons que cette action inflammatoire n’est que seconl doire, et que 1 action mécanique joue le rôle principal.

Il est bien entendu que cette théorie sur l’action mé- ■ canique des bougies de cire n’est applicable que lorsque I la bougie est appuyée contre la face antérieure du rétré- I cissement et non pas dans les cas où le rétrécissement : est franchissable et où la bougie a pénétré dans son in-

térieur. Dans ce dernier cas, l’action inflammatoire nous ' parait en effet jouer le rôle principal.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur ces diverses théories qui n ont, en somme, qu’une importance secon- 1 daire au point de vue purement pratique, et nous avons

hâte d’arriver à la description des divers procédés mis en usage pour introduire la bougie filiforme dans la vessie.