LES RÉTRÉCISSEMENTS

Notre intention était, au début de ce travail, de nous occuper, dans une seconde partie, du traitement de la rétention d’urine accompagnant les rétrécissements.

Cet accident, assez fréquent chez les malades atteints d’hypertrophie de la prostate, est relativement très-rare chez ceux qui sont atteints de rétrécissement.

M. Guyon nous a dit n’avoir jamais rencontré de rétention d’urine absolue, rebelle au traitement général et local au moyen des bougies, compliquer un rétrécissement, et, si dans trois cas de rétrécissements infranchissables, il a été forcé de recourir à Furéthrotomie externe sans conducteur, ce n’est pas tant pour combattre la rétention d’urine que pour obvier à des complications de cystite et de fièvre uréthrale.

Quoi qu’il en soit, une rétention d’urine absolue peut compliquer certains cas de rétrécissements, et divers auteurs, Giviale, Thompson et bien d’autres en ont cité des exemples.

Dans le cas où il est possible de faire pénétrer un instrument quelconque, même une bougie filiforme, au travers du rétrécissement, il est évident que c’est là le traitement que l’on doit employer et préférer à tout I autre, en suivant toujours ce principe que les méthodes I de douceur doivent être préférées à toutes les autres. I Nous avons déjà indiqué le moyen qui nous paraît le

meilleur pour parvenir à ce buL, et nous n’avons pas à y revenir.

Mais il est des cas, heureusement fort rares, dans lesquels la vessie est distendue, et où il est impossible de Franchir le rétrécissement ; tous les traitements locaux et généraux ont échoué, la rétention est complète, et depuis plusieurs heures. C’est ici que se placent les deux grandes questions de la ponction vésicale comme traitement palliatif, et de Vuréthrotomie externe sans conducteur^ mode de traitement curatif le plus employé en pareil cas. Certes ces deux questions ne manquent ni d’intérêt ni d’actualité ; mais, comme nous n’avons jamais vu pratiquer la ponction et que nous ne possédons qu’une seule observation personnelle d’uréthrotomie externe sans conducteur, et cela dans un cas tout à fait exceptionnel, dans lequel la rétention d’urine n’était point absolue, nous pensons qu’il vaut mieux ne pas aborder ces questions et renvoyer aux nombreux travaux qui ont été écrits sur ce sujet, ainsi qu’aux chapitres excellents des traités de MM. Voillemier et Thompson qui s’y rapportent. Nous nous bornerons à donner ici l’observation du seul cas que nous ayons recueilli, en 1873, où, après de nombreuses et persévérantes tentatives pour franchir le rétrécissement, M. Guyon a été obligé d’avoir recours à l’uréthrotomie externe sans conducteur, opération qui, malheureusement, ne put être terminée.

Obsekvation XXL

t’iaie de l’urèlhre par balle, section de l’urèthre ; rétrécissement traumatique ; uréthrotomie; mort.

Le nommé B..., âgé de 30 ans, entre le B décembre 4873, à la salle Saint -Vincent, lit n“ l'2, dans le service de M. Guyon,

Antécédents. Le malade qui n’avait jamais eu de blennorrhagie

J a été blessé le décembre 1870 par une balle prussienne. L’uuver-

1 ture d’entrée siège au niveau de la partie interne de la fesse gauche,

I l’ouverture de sortie sur le côté droit de la verge. Aussitôt après la

i blessure, le malade a uriné par la fesse, puis trois semaines plus

] tard par forilice antérieur. Pendant toute l’année 1871, le malade

i a uriné à petit jet. Essais répétés et infructueux de cathétérisme.

I En décembre 1871, abcès urineux qui s’est accompagné d’un gon-

I flement considérable des bourses, et s’est ouvert spontanément du

< côté du scrotum; il en est resté une listule qui laisse échapper de

* temps à autre quelques gouttes d’urine. Depuis cinq mois, le malade

( n’urine plus que goutte à goutte, et il sort davantage d’urine par

} la fistule que par le canal.

6 décembre. Etat actuel. Etat général mauvais; le malade a la c bouche pâteuse, la salive épaisse, il n’a pas d’appétit, il est cons-

L tipé; ses chairs sont flasques. Un peu de douleur à la pression de

{i la région rénale droite. La vessie distendue remonte presque jusj qu’à l’ombilic. A la partie inférieure du scrotum s’ouvre un trajet I fistuleux situé au fond d’une dépression en cul-de-poule. Le trajet varejoindrel’urèthre surle côté gauche, à sa sortie du scrotum;

1 urèthre est épaissi depuis la racine delà verge jusqu’à sa sortie du scrotum; il existe, au niveau de la racine çle la verge, un épaississement en forme de virole, paraissant entourer toute la circonférence de l’urèthre. Tons les explorateurs dépassent la virole sentie à l’extérieur et paraissent s'arrêter au niveau du scrotum, près du ( point d’insertion du trajet fistuleux sur l’urèthre.

J ües tentatives infructueuses pour franchir le rétrécissement, prai liquées avec une bougie recourbée en baïonnette, sont suivies, au

1 moment où on retire la bougie, d’un flot d urine. Rien ne s’engage

i| dans le rétrécissement.

; Le 12. On place une bougie en cire au devant du rétrécissement,

1 elle ne s’engage pas. Nouvelles tentatives infructueuses pour le 1 Iranchir. On reconnaît que Turèthre a été coupé plus loin que ne I 1 indique 1 induration extérieure des tissus. Essais avec des sondes ’i sur mandrin, des bougies en baïonnette et un tube droit introduit 1 dans 1 urèthre, et destiné à guider une petite bougie.

Le 14. Nouvel essai infructueux; une petite bougie est arrêtée au bulbe.

Le 16. Bougie en cire placée une demi-heure devant le rétrécissement.

Les 18, 20. Rougieencire; tentatives prolongées et infructueuses de cathemrjsme avec une petite bougie recourbée en baïonnette et

collodioimûe. Depuis (iuel((ues jours, le malade a des nausées, des vomissements alimentaires et bilieux, le teint pâle, mat. La vessie est passablement distendue.

Le Nouvelle tentative infructueuse. Vomissements, pas de lièvre, le malade réclame une opération.

Le 23. Le malade a encore vomi de la bile; la vessie se vide incomplètement; il est préparé pour subir l’uréthrotomie externe sans conducteur; lavement purgatif; sulfate de quinine, 0,23. Soir, pas de lièvre, encore des envies de vomir.

Le 24. Uréthrotomie externe; le malade est endormi, mais à deux reprises il vomit, et l’on est obligé de renoncer à la chloroformisation. Il est placé comme pour la taille. On introduit le conducteur de Turéthrotome cannelé sur la convexité, et terminé par une boule, jusqu’au niveau du point rétréci. Incision de 5 centimètres sur la ligne médiane du périnée; la boule est mise à nu ; on la fait sortir par la plaie, puis on retourne le conducteur de manière que sa concavité regarde en haut et en avant. Hémorrhagie assez abondante; on lie trois artérioles donnant une quantité assez considérable de sang.

Le conducteur métallique est maintenu dans la position que nous venons d’indiquer par son pavillon et par une anse de til placée près de son extrémité. On passe deux anses de chaque côté de Turèthre et on les confie à deux aides: ces deux anses sont destinées à maintenir écartées les parois du canal; on essaie ensuite avec des bougies armées, étroites ou recourbées en baïonnette, avec des instruments métalliques très-fins, avec des bougies en baleine, de retrouver le bout postérieur, tout cela sans succès.

Afin d’écarter davantage les parois du canal, on place deux bougies fines dans son intérieur, du méat au bout antérieur de l’incision, puison les fait écarter de chaque côté du périnée, de manière à donner à la partie du canal incisée une forme d’infundibulum ; on prolonge l’incision en arrière, jusque près de l’anus. Malgré tout cela, il est impossible de retrouver le bout postérieur. Il sort quel- (]ue peu d’urine par un petit orifice au niveau de la partie postérieure de la plaie, mais il est impossible d’y faire pénétrer aucun instrument.

Après une heure et demie de tentatives infructueuses, le malade est replacé dans son lit sans aucun pansement sur la plaie, comme après la taille.

6 heures, soir. T. 38,4. La vessie est fortement distendue, le malade a vomi dans la journée, il est sorti quelques gouttes d’ui inc

) par la listule située au niveau du scrotum et presque pas par la : plaie. Hémorrhagie artérielle peu abondante, promptement arrêtée

5 par des injections d’eau froide et de l’eau de Pagliari; le soir il i s’écoule une quantité assez considérable d’urine par la plaie. Gatat plasme laudanisé; une pilule opium.

Le 25. T. axil. 38, 6. La plaie est en bon état, pas de gonflement J des bourses, la vessie est vide, les urines sont légèrement rosées.

, Soir. ï. axil. 39,o. Léger gonflement des bourses : la plaie donne ) écoulement à une quantité assez considérable d’urine, le malade ^ a un peu mangé.

Le 26. T. axil. 39,6. La langue est humide, l’urine s’écoule en partie par la verge et en partie par la plaie.

Le 27. T. 39. L’urine passe en assez grande quantité par la verge sans que le malade ressente des envies d’uriner; langue blanche.

Soir. T. axil . 39,8. Peau chaude, ventre un peu ballonné, la vessie est à demi pleine.

„ Le 28. L’urine passe en partie par la verge; vessie vide.

Soir. Vessie à demi pleine; T. axil. 40.

Le 30. ï. axil. 38,6. Le malade ressent de légères douleurs en urinant, il n’a pas vomi; la vessie est à demi pleine; deux fils à ligature tombent.

Soir. T. axil. 39,2.

Le 3i . Une garde-robe normale, plus de vomissements. T. axil. 38,4. Soir, 39,0. Les vomissements reparaissent.

2 janvier 1874. Vomissements, bouche amère, j Le 4. Les vomissements persistent, la fièvre est vive tous les soirs;

! Tentatives inutiles pour pénétrer dans l’orifice postérieur avec une petite bougie.

Le 8. Plus de vomissements depui.s deux jours; anémie marquée.

Le 10. Toujours de la fièvre le soir.

Le 24. Le malade maigrit et perd ses forces.

Le 26. Une bougie introduite par le méat .se replie.

12 février. Fièvre, vive frisson, douleur rénale à droite.

Le 18. Diarrhée; lavement laudanum; potion ratanhia.

Le 28. La diarrhée persiste.

1® mars. Hémorrhagie intestinale assez abondante; le malade dépérit à vue d’œil.

Le 5. Nouvelle hémorrhagie intestinale assez abondante, lan^-ue sèche, noire. °

Le 9 mars. Diarrhée fétide.

Martin.

Le 13. Mort à 11 heures du soir, intelligence conservée jusqu’aux derniers moments.

Autopsie trente-cin(| heures après la mort.

Poumons et cœur parfaitement sains. Maigreur, anémie générale de tous les organes; foie de volume normal, le bord antérieur est cirrhotique.

l/intestin grêle est ratatiné, la muqueuse injectée par places; le gros intestin est très-malade, la muqueuse est épaissie, friable, hyperémiée, ardoisée, par place; l’iliaque et le rectum présentent une grande quantité d’ulcérations.

Les parois musculeuses de la vessie sont hypertrophiées ; elle est remplie d’urine purulente et fétide.

Prostate volumineuse; l’hypertrophie porte surtout sur la partie qui est en avant du canal; les deux lobes latéraux sont transformés en deux poches purulentes qui se vident dans l’urèthre par la pression. On voit que la balle a complètement sectionné Turèthre ainsi que les corps caverneux au niveau du ligament suspenseur. En ce point le tissu spongieux de ces corps a subi la transformation fibreuse. L’obstruction de l’urèthre est complète ; il existe une cloison fibreuse de 2 millimètres tout au plus, séparant la partie postérieure de l’incision, de la partie dilatée du canal en arrière de la section.

En effet, en arrière de la cloison fibreuse, qui siège dans la portion membraneuse de l’urèthre, ce canal est dilaté; lacunes prostatiques nombreuses et profondes; l’urine ne s’échappait que par un orilice très-étroit (une épingle a de la peine à le franchir), situé immédiatement derrière la cloison qui sépare les deux bouts de l’urèthre sectionné. Ce pertuis conduit dans un clapier situé autour du corps caverneux gauche; l’urine séjournait dans ce clapier avant de s’échapper par la fistule scrotale. Le bout antérieur de l’urèthre se termine par un cul-de-sac où vient aboutir un pertuis qui communique avec' les fistules périnéales, vestiges de l’uréthrotomie externe.

Les uretères fortement dilatés admettent facilement une bougie n“ 15 de la filière Gharrière.

Les reins ne sont pas augmentés de volume. Bassinets et calices dilatés; la membrane qui les tapisse est arborisée.A la coupe, la substance corticale est pâle, farcie d’une multitude de petits abcès du volume d’un grain de chènevis à celui d’un pois. Ces abcès font la plupart saillie à la surface de l’organe et sont ramollis à divers degrés.

Nous devons la fin de cette observation, ainsi que l’autopsie, à l’obligeance de notre excellent collègue et ami Zambianchi.

La pièce est conservée au Musée Giviale, sous le n‘^ LXVIII.