I INFILTRATION AIGUE

' Dans les cas d’infiltration aiguë, les premiers que nous 1 allons examiner, deux indications se présentent, comme ■ le fait très-bien remarquer M. Voillemier, il faut : 1" ou-

vrir une issue aux liquides iiiültrés, et 2“ rétablir la miction.

Tous les auteurs s'accordent pour reconnaître T utilité de ces deux indications; mais, si on examine de quelle façon ils cherchent à les remplir, on verra qu’il existe des divergences portant sur le mode opératoire et surtout sur l’époque et la manière dont il convient de rétablir la miction.

PREMIÈRE INDICATION. — Ouvï'ir une imie aux liquides

infiltrés.

Lorsqu’on s’est assuré qu’une quantité plus ou moins considérable d’urine est infiltrée dans les tissus du périnée et des bourses, il faut immédiatement chercher à lui ouvrir une voie au dehors. Presque tous les auteurs sont unanimes sur ce point : Boyer, Bérard, Giviale, et en Angleterre, Brodie, Thompson et bien d’autres.

« La première chose à faire (dit Boyer) est de pratiquer le "plus tôt possible une incision au périnée pour donner issue à l’urine épanchée ou infiltrée, prévenir l’infiltration ultérieure de ce liquide et les ravages que sa présence pourrait occasionner » (l).

« Le point capital, dit Giviale, sur lequel reposent les chances de l’opération en ce qui concerne l’infiltration Lirineuse, est qu’un instant de retard peut compromettre la vie du malade; il importe donc que le chirurgien ne le perde jamais de vue. »

M. le professeur Gosselin dans ses cliniques signal..-

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, t. IX, 5o0, Paris, 1824.

(2) Giviale, Traité pratique, I. H, p- •'103

AUSSI CG point, sur 1gc[U61 nous n aurions pas tant insisté, si nous n’avions lu dans une thèse récente que la première indication à remplir était d introduire une sonde i ou un instrument quelconque dans la vessie; si nous i n’avions vu aussi dans quelques cas, de graves accidents

i résulter de ce mode opératoire. Nous reviendrons du

: reste sur ce sujet lorsque nous parlerons de la deuxième

indication à remplir : le rétablissement du cours naturel des urines.

MODE OPERATOIRE.

De quelle façon doit être pratiquée l’incision dans les cas d’infiltration d’urine ?

C’est ici que commencent les divergences.

Bon nombre d’auteurs recommandent les incisions latérales plus ou moins nombreuses sur le périnée, le scrotum, et toutes les parties infiltrées, sans parler de l’utilité d’une incision médiane périnéale, allant jusqu’au siège de l’infiltration, jusqu’au point de l’urèthre qui a été lésé;

I d’autres, au contraire, insistent sur l’importance de cette pratique, mais peut-être, sans donner assez de détails sur le mode opératoire qu’ils ont employé.

Des incisions plus ou moins profondes, de 3 ou 4 centimètres de longueur et plus dans certains cas, doivent être pratiquées sur la verge, les bourses, les parois abdominales et toutes les parties infiltrées par l’urine.

Ces incisions, dont le nombre varie suivant l’étendue de l’infiltration, « doivent être suffisamment espacées et disposées de façon à prévenir autant que possible la gangrène des téguments qui les séparent » (1). Elles sont des-

(1) Voillemier, Traité des maladies des voies urinaires, Paris, 1868 t. I, p. 413: ’

tinées au dégorgement des tissus, et nul ne conteste leur utilité; cependant elles ne sont pas suffisantes; elles n’empéchent pas riiiültration de se reproduire, n’attaquent pas le mal à sa racine, en ouvrant une large voie à l’iirine qui s’échappe de la partie lésée du canal et tend à s’infiltrer de nouveau dans les tissus; ce rôle est rempli par l’incision périnéale.

INCISION PÉRINÉALE.

Historique. — Boyer est un des premiers auteurs qui aient parlé de l’utilité de pratiquer une incision large et profonde au périnée.

« Cette incision, dit-il, doit pénétrer jusqu’au siège du dépôt qui, pour l’ordinaire, est situé profondément, et avoir une étendue proportionnelle à celle du dépôt v (1).

Giviale, après lui, a insisté aussi sur l’étendue que l’on doit donner à l’incision périnéale « Si l’infiltration est circonscrite, on se borne à. faire une seule incision qui divise la tumeur dans toute son étendue et toute sa profondeur, les liquides épanchés s’échappent, l’urine nouvelle qui arrive trouve une issue facile, et les accidents cessent....

« On ne peut donner aucune règle générale quant à la manière de pratiquer les incisions, à leur étendue, à leur direction, à leur profondeur. Chaque cas réclame impérieusement des modifications particulières. C’est au chirurgien à voir, dans le moment, ce qu’il convient le mieux de faire. Le point sur lequel doit porter l’instrument est surtout difficile à déterminer : d’abord, parce que l’on

( l) Bo>er, t. IX, p. 250, loc. cit.

conserve quelquefois des doutes à l’égard du siège précis de la crevasse, ensuite, parce quelles liquides épanchés peuvent prendre une direction telle que le gonflement s’opère à quelque distance de la rupture

•( Il y a deux circonstances sur lesquelles on ne saurait trop insister : la première est d’agir en toute diligence; la seconde de se tenir en garde contre une méprise que commettent la plupart des jeunes praticiens. Le gonflement des parties est tel qu’on craint toujours de faire les incisions trop profondes ou trop étendues; cependant des 'incisions d’une étendue presque effrayante se réduisent, pour ainsi dire, à des mouchetures après le dégorgement opéré. Il ne faut pas perdre de vue, d’ailleurs, que les parties baignées par le pus se débarrassent avec d’autant plus do facilité qu’on divise un plus grand nombre de cloisons cellulaires » (1).

Tout en reconnaissant la justesse des observations de Giviale, relatives à la profondeur que l’on peut donner à l’incision périnéale, nous pensons qu’il a été trop loin, lorsqu’il dit, que l’on ne peut donner aucune règle relative à la direction et à l’étendue de cette incision.

M. Gosselin, dans ses cliniques, insiste avec raison sur l’utilité de l’incision périnéale, longue et profonde, et reproche aux auteurs de ne pas s’être assez étendus sur ce fait.

« Si l’incision périnéale est insuffisante, ajoute-t-il, il en résulte que le périnée n’étant pas assez largement ouvert, l’urine continue à se porter vers le scrotum et le pénis» (2). M. Gosselin parle aussi de la position qu’il

(I) Giviale. Loe. cit., l Ik p. 411.

(“i) Gosselin. Clinique chirurgicale de l’hôpital de la Charité 1(S73 t. II, p. 30.3. ’

- lOü —

convient tic donner au malade, assis en travers sur le bord du lit. et les jaml)es relevées comme pour l’opération de la taille, pour pratiquer soit l’examen du périnée, soit les incisions nécessaires.

M. Voillemier, après avoirrappelé la méthode de Bonnet, de Lyon, complètement abandonnée aujourd’hui, et qui consistait à faire une incision étendue d’une extrémité à l’autre de la lésion (1), s’exprime ainsi : « Je crois qu’il est préférable de diviser d’abord le périnée au niveau de la déchirure de l’urèthre, afin que les urines puissent sortir librement au moment de la miction...

« Au périnée, on est obligé, tantôt d’inciser le scrotum sur la liffne médiane dans toute son épaisseur, de manière à séparer complètement les testicules l’un de l’autre, tantôt de diviser la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose superficielle » (2).

Ainsi M. Voillemier parle de Tincision médiane scrotale, nécessitée dans un certain nombrede cas par l’étendue de l’infiltration. Mais, comme les auteurs précédents, il n’insiste peut-être pas tout à fait assez sur les avantages de Y incision médiane périnéale, celle que l’on a le plus fréquemment l’occasion de pratiquer, surtout lorsque l’infdtration est à son début; M. Thompson, non plus, ne parle pas beaucoup des avantages de cette incision, et l’on doit remonter jusqu’en 1868, époque à laquelle M. le D’’ Caron, élève de M. Flaubert, chirurgien de l’ Hôtel- Dieu de Rouen, a rappelé dans sa thèse ce point de pratique, et donné huit observations très-concluantes à l’appui de ce qu’il avance. « Si l’abcès, dit-il, est borné ar

(1) Philipeaux. Traité pratique de la caulérisa'ion, d’après l’enseignement clinique de Bonnet, Paris, I8o6, p. SIO.

(2) Voillemier. Loc. cit., p. 418.

périnée, et ne le dépasse pas on avant, le long du canal, il faut commencer l’incision à la partie postérieure des bourses et ne s’arrêter qu’au niveau du sphincter anal.

« Si l’abcès est plus étendu, et si le scrotum est infdtré, œdémateux, il ne faut pas craindre d’inciser à partir de la verge jusqu’au milieu du périnée ; on a ainsi une plaie d’une longueur considérable, et d’une profondeur telle que le bistouri y disparaît tout entier; il faut que l’incision soit prolongée loin en arrière pour éviter les clapiers qui pourraient se produire. Il s’échappe par cette ouverture un flot de pus mélangé d’urine, d’une odeur fétide, et l’on aperçoit, en écartant les lèvres de la plaie, une cavité plus ou moins profonde dont les parois ont une couleur grisâtre ardoisée. On peut quelquefois apercevoir au fond de la cavité le canal de l’urèthre ulcéré dans une étendue variable ou même détruit dans une certaine étendue » (1).

Nous avons tenu à reproduire ce passage dans son entier, parce qu’il indique parfaitement le mode opératoire suivi par notre maître, M. Guyon, qui insistait déjà à cette époque sur les avantages d’une incision périnéale pratiquée exactement sur la ligne médiane.

Description de ï opération. — Gomme nous l’avons déjà dit, que le rétrécissement siège au bulbe (comme c’est le cas le plus fréquent), qu’il siège au niveau de la partie pelvienne, ou que même il s’agisse d’un rétrécissement cicatriciel du méat (comme M. Guyon l’a observé trois fois), la rupture du canal se fait en général au niveau de la portion périnéale de l’urèthre ; aussi est-ce en ce point

(I) Caron. Des abcès urineux, thèse 18G8.