CHAPITRE III

ABCÈS URINEUX

Nous ne dirons que quelques mots du traitement des abcès urineux, qui, dans la grande majorité des cas, est le même que celui de l’infiltration. Les deux questions suivantes, sur lesquelles tous les auteurs ne sont pas d’accord, nous occuperont seules quelques instants.

1° Quels senties abcès urineux qu’il convient d’inciser?

2“ Et à quelle époque convient-il de les inciser?

1® Quels sont les abcès urineux qu'il convieiit d'inciser? Deux opinions sont en présence : la première est soutenue seulement par un petit nombre d’auteurs et en particulier par M. Devers dans sa thèse (1).

U Dans un certain nombre de cas, alors que la tumeur est petite et lente à s’accroître, qu’elle existe depuis longtemps, que le canal est libre, ou que, si étant rétréci, le rétrécissement n’est pas infranchissable et ne met pas un obstacle trop grand à la sortie des urines, il conseille

(1/ Devers. 1857.

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aprôs avoir dilaté lo canal, d’introduire dans son intérieur une sonde en métal, de la laisser à demeure et de pratiquer sur la tumeur une compression exacte et continue. Si l’inflammation est trop vive et se propage trop loin, il faut, dans la crainte d’accidents plus graves, cesser l’usage de la sonde et se contenter d’une compression très-légère sur la tumeur, o

M. Devers donne deux ou trois observations à l’appui de cette méthode. Nous ne l’avons jamais vu mettre en pratique, mais nous la croyons applicable à très-peu de cas.

D’accord avec la majorité des chirurgiens actuels, nous pensons qu’une tumeur dure et d’un certain volume accolée à l’urèthre doit être incisée, quand bien même sa marche est chronique et ses symptômes généraux et locaux peu intenses.

« Quant aux petites tumeurs dures, indolentes, sans changement de couleur à la peau, formées par l’urine infiltrée dans les parois du canal ou le tissu cellulaire qui les entoure, l’intioduction d’une sonde ou d’une bougie,

1 en un mot le traitement par la dilatation suffira souvent \ pour les faire disparaître (1). »

Dans ce cas, du reste, il ne s’agit pas de véritables abcès ! urineux, mais simplement d’induration du canal ou de ' petites tumeurs urineuses qui, à un certain moment, il est vrai, peuvent s’enflammer, se ramollir et dégénérer en ' abcès.

Ainsi donc, le véritable abcès urineux, qu’il siège au périnée, à la région scrotale ou à la racine de la verge, doit être incisé dans toute sa longueur, suivant les règles

(l) Boyer, t. IX, p. 246

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qiio lions avons donnéos à propos do l’infiltration d’nrine. lîoanconp d’autonrs, Boyer (I), Berard (2), Civialo (3) et bien d’autros, ont insisté sur la nécessité d’une intervention prompte et active ; ces tumeurs pouvant, après avoir suivi une marche lente, après être restées même longtemps stationnaires, prendre tout à coup un développement considérable, et dégénérer en une infiltration de la plus haute gravité.

2® A quelle époque comienf.-il de les inciser? 11 existe aussi de légères divergences sur ce point. Bérard veut que l’on incise aussitôt qu’on a le moindre indice de fluctuations. D’autres, au contraire, Boyer en particulier, croient qu’il ne faut pas même attendre cette époque, il donne les raisons suivantes pour justifier une intervention rapide :

c( Le volume de l’abcès urineux n’est jamais en rapport avec l’étendue et la gravité du mal; presque toujours l’urine s’est creusée un foyer considérable vers l’intérieur, avant de produire au dehors une saillie bien remarquable. Cette circonstance jointe à la situation profonde de l’abcès et au défaut de fluctuation, en impose souvent sur la nature de la maladie, aux gens de l’art qui ont peu d’expérience, et leur fait perdre un emps précieux pour l’ouverture de l’abcès. On doit faire cette ouverture aussitôt qu’on a le moindre indice à l’existence du dépôt. Si l’on tardait à le faire et surtout si l’on attendait pour s’y déterminer que la fluctuation se fît sentir, le liquide urineux et purulent pourrait franchir les

(-l)Id., t. IX, p.

(2) Bérard, Dict. de médecine en 30, Paris, 1846, t. XXX, p. 114.

(3) Civiale, Traité pratique sur les maladies des organes génito-urinaires, Paris, 1858, t. Il, p. 419.

(4) Boyer, t IX, p. 248,

limites du foyer qui le contient, se répandre au loin et produire la gang’rène du tissu cellulaire, dans lequel il s’infiltrerait. On fait, sur la partie moyenne de la tumeur du périnée, une incision longitudinale qui doit penetrei jusqu’au foyer du mal. Ce foyer est quelquefois si profond, qu’on n’y arrive qu’après avoir coupé des parties qui ont plus d’un pouce et demi d’épaisseur.

Sir B. Brodie, dans ses Leçons sur les maladies des voies urinaires, insiste aussi sur l’utilité d’une intervention rapide et de l’incision pratiquée avant qu’il soit possible de percevoir la fluctuation. « On ne se hâte jamais trop, dit-il, en terminant, d’ouvrir un abcès urinaire, et son ouverture doit être aussi grande que la prudence permet de le faire (1) . »

Civiale dit que l’on ne doit pas hésiter à ouvrir les abcès urineux dès qu’on en a établi le diagnostic, sans attendre que la fluctuation soit devenue manifeste.

Ces ouvertures servent non-seulement, selon lui, à prévenir les accidents graves d’infiltration qui peuvent survenir, même dans les cas d’abcès urineux à marche lente, mais encore à empêcher la formation d’abcès I multiples qui soulèvent les téguments, s’ouvrent d’euxi mêmes à l’extérieur et déterminent la formation de tout autant de fistules urinaires (2). Une incision d’une cer- ' taine étendue et pratiquée de bonne heure est donc un I des moyens les plus efficaces de prévenir la formation I des fistules.

M. Voillemier insiste tout spécialement sur la profon- > deur qu’il est nécessaire de donner parfois à l’incision

(1) Brodie. Traduct. française, par 0. Patron, p. 743.

(2) Civiale, Traité pratique sur les maladies des organes génito-urinaires, Paris, i8f)8, t. II, p. 419,

avant d’arriver sur ral)oès urineux; il insiste aussi sur la difficulté de reconnaître l’abcès, alors que la fissure de rurethre siège au niveau du scrotum; enfin il montre l’iitilito d’inciser de bonne heure pour prévenir la formation d’un vaste foyer clans le scrotum, et la gangrène d’une portion de cette région.

M. Guyon partage entièrement l’opinion des chirurgiens précédents. Aussitôt qu’il a reconnu la présence d’un abcès urineux, il se hâte de l’inciser. Dans la majorité des cas, lorsque l’abcès est périnéal, il préfère l’incision médiane longue et profonde, pénétrant jusqu’au foyer de l’infiltration; dans un cas cependant que nous allons rapporter, le siège de l’abcès l’a forcé de modifier la direction et l’étendue de son incision.

Résumé. — Avec la grande majorité des auteurs actuels, nous pouvons donc répondre de la. façon suivante aux deux questions que nous nous sommes posées au début :

1" 11 faut inciser tous les abcès urineux;

2“ Il faut pratiquer une incision longue et profonde, pénétrant jusqu’au foyer même de l’abcès, aussitôt qu’on est certain du diagnostic; et sans attendre l’existence de la fluctuation.

Pour rétablir le cours normal des urines, on applique les mêmes règles absolument que dans les cas d’infiltration urineuse; nous n’avons pas à insister. Peut-être cependant, dans le cas où l’abcès est peu volumineux, y aurait-il moins d’inconvénient à agir sur le canal immédiatement ou peu après l’incision de l’abcès.

Dans une observation d’abcès urineux du scrotum, nous allons voir cependant une intervention assez prompte sur le canal et la présence longtemps conti-

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nuée de la sonde à demeure ne pas être étrangère à la

formation d’une fistule périnéale.

Nous faisons suivre cette observation de deux autres

dans lesquelles l’abcès urineux a succédé à un rétrécissement du méat.

Observation VII.

Rétrécissement; abcès urineux du périnée et du scrotum.

Louis, âq:é de 69 ans; entré le 18 janvier 1874, salle Saint-Vincent, no 13, sorti le 22 avril.

Antécédents. — Une seule chaude-pisse à l’âge de 18 ans durant quatre mois. Chancre induré à 24 ans suivi d’accidents généraux. Deux ans après ie chancre, le malade commence à uriner difficilement. M. Ricord le traite par l’uréthrotomie interne; séjour de six semaines à l’hôpital du Midi. Pendant six mois il se passe de temps â autre des bougies, puis néglige de se sonder. Le rétrécissement se reproduit peu à peu.

En juillet 1870. La dysurie est complète; il survientun phlegmon urineux du périnée pour lequel il.entre au Midi chez M. Simonet. On se borne à ouvrir son abcès et on l’envoie à l’Hôtel-Dieu chez M. Maisonneuve qui pratique l’uréthrotomie interne.

Peu de temps après, fistule périnéale. Le malade ne se sonde pas. Le rétrécissement se reproduit.

En décembre 1873. Orchite à droite.

20 janvier. Un peu de fièvre; langue sèche, amaigrissement, teint jaune. Palpation hypogastrique douloureuse. Urines troubles contenant du pus. On remarque sur le côté droit du scrotum une ouverture fistuleuse en forme de cul-de-poule, à laquelle fait suite une induration se portant en arrière.

Par le toucher rectal on reconnaît que le bas-fond de la vessie pleine d urine, fait saillie du côté du rectum, la prostate est peu développée.

Exploration du, canal. — l'ous les explorateurs jusqu’au n“ 8 sont arrêtés au niveau de la fosse naviculaire. Avec une bougie n°6, on franchit plusieurs rétrécissements, la bougie s’arrête plus profondément au niveau du scrotum. Une bougie no 4 franchit tous les rétrécissements. L’urèthre est moniliforme dans toute son étendue.

Le 23. Fièvre et frisson le soir.

Le!2i. Un abcès s’ost formé au niveau du scrotum à droite du raphé. On l’incise, il s’en écoule une assezgrande quantité de pus. En introduisant le doigt dans la plaie, on voit({ue cette poche s’étend en arrière dans les bourses et on l’incise d’avant en arrière dans toute son étorulue sur la sonde cannelée. Cette incision dépasse de beaucoup les l>ourses en arrière et com[)rend le périnée sur le côté droit du bulbe. On lie la tiansverse superficielle du périnée (|ui donne une forte hémorrhagie.

Le '2G. L’urine s’écoule par la plaie, pas de fièvre.

Le 30. Une bougie n» 4 introduite par le méat, sort par l’ouverture faite avec le bistouri pour l’évacuation de l’abcès. On l’introduit dans la vessie par le bout postérieur de l’incision et on la fixe à demeure.

Le 31. Uréthrotomie interne, une sonde est fixée à demeure.

d®’’ février. Pas de fièvre. L’urine continue à s’écouler par la plaie; on laisse la sonde à demeure.

Le 7. Pas de fièvre. L’urine continue à s’écouler par la plaie; on laisse la sonde à demeure.

Le 11. La sonde est laissée à demeure.

Le 18. On enlève la sonde à demeure, il sort encore de l’urine parla plaie.

4 mars. Cautérisation de la plaie au nitrate d’argent.

Le 9. Sonde à demeure.

Le 13. Nouvelle cautérisation de la plaie.

Le 18. On replace une sonde à demeure du n® 16 dans la vessie.

Le 30. Il sort toujours un peu d’urine par la plaie.

6 avril. On touche la fistule avec le galvanocautère; l’urine continue à s’écouler en partie par la plaie.

Le 13. On place un siphon dans la vessie.

Le 15. Le siphon n’a pas empêché l’urine de s’écouler par la plaie.

Le 18. Le siphon est retiré, l’urine s’écoule à jet par la plaie.

Le 21. fl sort encore un peu d’urine par la plaie.

Le 22. Le malade quitte l’hôpital, urinant encore un peu par la plaie du périnée.

Observation VIII.

Chancre du méat. — Rétrécissement du méat. — Abcès urineux.

Le 2 octobre 1873, est entré fi la salle Saint-Vincent, n“ 12, service de M. Guyon, le nommé K..,, âgé de 5I ans.

î Antécédents. — Le malade a eu il > a huit mois environ un chan- [ cre volumineux du méat, traité au Midi. Ce chancre a laissé une Ê cicatrice étendue et protonde au niveau du méat. Quelques mois 1' après, il a commencé à uriner diflicileinent, puis goutte a goutte.

I II entre le 2 octobre 1873 à l’hôpital Necker.

Etat actuel. — Cicatrice très-dure, occupant le méat urinaire et 1 une portion du gland, abcès urineux au perinee, du volume d un ii petit œuf de poule; cet abcès date de huit jours et a déterminé dea puis trois jours de la lièvre et un frisson, le perinee est gonfle, I les bourses sont un peu tuméfiées.

.] Le 3. On incise l’abcès sur la ligne médiane du périnée; il s’éj coule du pus et de l’urine en abondance, Cabcèsest assez régulièii rement allongé et ne présente pas d’anfractuostés ni de prolonger ments sur les côtés. Quelques brides cellulaires sont déchirées avec U Tindex introduit dans la plaie.

Le S. Le malade va bien, la fièvre est tombée, mais l’urine s’é- 1 coule presque en entier par la plaie.

-fe Le 6. Le dégorgement du périnée et des bourses est presque comi plet; la plaie a un bel aspect.

n Le 7. Incision du méat urinaire avec Turéthrotome caché de i Civiale. L’uréthrotome se brise dans la plaie, il est impossible de ï retrouver l’extrémité de l’instrument, qui doit être restée dans le :i canal; on termine l’incision du méat par un débridement au bis- :i touri.

1 10. Pas de fièvre, il s’écoule moins d’urine parla plaie et plus

'i par le méat.

I lo. La plaie du périnée tend à se combler.

I 19. On sonde le malade. Une bougie 18 pénètre dans la vessie, ji mais elle est serrée au niveau du méat.

I 21. Il ne sort plus qu’un peu d’urine par la fistule périnéale ; on continue la dilatation du méat, le n<> 19 passe, î 22. Exploration delà vessie avec la sonde en argent, la sonde ' bute contre le prostate et ne peut être introduite dans la vessie.

' 23. Bougie n° 20.

' 2o. Bougie, n*’20, 21 passent, mais sont serrés au méat.

' 27. Il ne sort plus une goutte d’urine par la plaie du périnée

qui est entièrement fermée.

3 novembre. On dilate le méat avec des Béniqué; on va jusqu’au n° 38, puis on explore la vessie, avec lalonde en argent sans trou- : ver de corps étranger. Pas de fièvre.

3. On passe de nouveau des bougies en gomme, le n“ 20 passe facilement.