CHAPITRE PREMIER

INTRODUCTION

Ea première de toutes les conditions pour pouvoir . traiter un rétrécissement, soit par la dilatation graduelle ( ou permanente, soit par l'uréthrotomie interne, la divulsion, ou une des méthodes généralement em- I ployees aujourd’hui, c’est de pouvoir faire passer un instrument quelconque, bougie ou sonde, au travers de ■ ce retrecissement. Comme, d’autre part, il arrive assez . requemment que cette première partie du traitement . rencontre de sérieuses difficultés, soit à cause de l’étroitesse du canal ou de sa déviation, soit pour d’autres . causes que nous aurons à examiner dans la suite, c’est ; U traitement des rétrécissements infranchissables ou

d’aborÏ “

Afin de bien préciser la question, nous devons indiquer ce que nous entendons sous le terme de rétrécissement infranchissable. Les auteurs ne sont pas d’ac-

Corel sur le sens que l’on doit accorder à ce terme; tandis que les uns réservent cette appellation pour les cas dans lesquels il ne peut plus s’écouler d’urine par le méat, ou dans lesquels l’oblitération de l’urèthre est complète, d’autres, au contraire, regardent comme infranchissable tout rétrécissement à travers lequel il est impossible, après quelques manœuvres, de faire pénétrer un instrument jusque dans la vessie. Nous adopterons cette dernière manière de. voir, et nous allons examiner le traitement que nous avons vu employer dans les cas où une exploration méthodique a fait constater la présence d’un rétrécissement organique etTimpossibilité de le franchir, même avec un instrument fdiforme.

Il est évident que le mode opératoire dépend beaucoup, en pareil cas, de l’état local et général du malade. Il faut se demander s'il urine encore goutte à goutte ou à petit jet? s’il vide en totalité ou incomplètement sa vessie, où s’il existe quelque complication de rétention d’urine, d’infiltration d’urine ou d’abcès urineux? Dans les cas de rétention d’urine absolue, alors que le malade n’urine plus, que la vessie est fortement distendue et que les symptômes généraux et locaux demandent une intervention immédiate, il est évident qu’il faut, à tout prix, débarrasser la vessie de tout ou partie de son contenu, et que le traitement diffère essentiellement de celui que l’on doit employer dans les cas où le malade vide encore imparfaitement sa vessie et ne présente pas de symptômes généraux graves. En pareil cas, il est indiqué d’employer avant tout les méthodes de douceur, quitte à ne pénétrer dans la vessie qu’au bout d’un temps plus ou moins long, huit ou quinze jours et même un ou plusieurs mois.

Il est donc important d’établir une division dans le

traitement des rétrécissements difficiles à franchir et de distinguer les cas dans lesquels il nü existe j^as de complication nécessitant une intervention immédiate, et ceux où il existe quelque complication de cette nature.

Ce sont les premiers qui feront le sujet principal de notre étude; nous nous réservons d’étudier les seconds à propos du traitement des autres complications des rétrécissements, de la rétention d’urine, des abcès urineux, de l’infiltration d’urine, etc.

Nous sommes en présence d’un cas de rétrécissement. Le malade urine goutte à goutte ou à très-petit jet, et vide incomplètement sa vessie. L’état général est passable; cependant le malade est tourmenté par des envies fréquentes d’uriner et un écoulement d’urine involontaire; il n’urine qu’avec difficulté et à la suite d’efforts considérables. L’exploration méthodique du canal, pratiquée avec des explorateurs à boules, de dimension variable, indique qu’il existe un, ou le plus fréquemment plusieurs rétrécissements ; le plus étroit ne peut être franchi ni avec des bougies fines ni avec des instruments métalliques d’un petit calibre. Quel est le traitement que l’on doit mettre en usage?

Les diverses méthodes de traitement, employées en pareil cas sont très-nombreuses et peuvent être divisées en deux classes : méthodes de douceur et méthodes de violence : telles que le cathétérisme forcé, les caustiques et l’urethrotomie externe sans conducteur. Nous ne faisons que mentionner ces dernières qui nous semblent contreindiquées toutes les fois qu’il n’existe aucune complication nécessitant une intervention immédiate, et nous pensons, avec la majorité des auteurs actuels, qu’il faut

avant tout essayer, par Jes moyens de douceur do faire pénétrer une sonde ou uno bougie au travers du rétrécissement. Déjà Dupuytren, dans ses leçons cliniques, avait nettement formulé cette opinion et signalé les dangers d’une intervention intempestive. Nous ne pouvons mieux faire que de citer ses propres paroles.

« Pendant longtemps on a cru que, lorsqu’il y avait rétrécissement, il fallait forcer l’obstacle pour faire uriner le malade; c’était, il faut le dire, la pratique de Desault. Il y avait, à cette époque, une espèce d’amourpropre à triompher de tous les obstacles. .J’affirme que, sur dix individus chez lesquels on mettrait en usage cette pratique, la moitié éprouvait des déchirures de l’urèthre, des tuméfactions de la verge, des infiltrations d’urine, et que souvent même la mort en était le résultat. La méthode qui consiste à forcer les obstacles est donc mauvaise, non-seulement parce qu’elle est douloureuse, mais surtout parce qu’elle est dangereuse.

« Toutes les fois que, par suite d’un rétrécissement, il n’y a que de la dysurie, c’est-à-dire de la difficulté d’uriner, il faut renoncer au cathétérisme forcé. Gomment se conduire alors? L’expérience m’a démontré qu’une sage temporisation était le meilleur moyen; on ne doit employer la violence que lorsque la rétention peut occasionner des ruptures, des infiltrations, des inflammations et mettre les jours du malade en danger (1). »

Pour arriver par la douceur et sans violence à franchir e rétrécissement, un grand nombre d’instruments et de méthodes ont été proposées. On peut dire que chaque chirurgien, chaque praticien, a sa méthode et ses instrii-

(i) Dupuytron. Clin, cliir., p. l4Gel suiv. P.-iris, 1833.

ments de prédilection. Aussi nous n’avons pas la prétention de les examiner tous. Nous désirons seulement indiquer les principaux procédés mis en usage par les chirurgiens les plus connus, avant de décrire celui que nous avons vu employer par notre maître, M. Guyon; mais auparavant, qu’il nous soit permis de dire quelques mots des principaux instruments utilisés dans ce but.