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l’extrémité va en s’amincissant dans l’étendae de trois à quatre centimètres et se termine par une pointe trèselülée. Gomme elles ont plus de résistance, la pression exercée sur leur base est transmise plus directement à la pointe. Il reconnaît cependant, que les bougies à pointe line ont le défaut de s’engager dans li;s lacunes et les replis de la muqueuse.

Déjà Giviale avait recommandé au contraire de ne pas terminer les bougies par une spirale trop effilée. .

M. Guyon (1) partage la même opinion et en indique la raison, a Ge qu’il faut surtout examiner dans ces bougies, c’est leur extrémité uréthrale, il faut se garder de la prendre* trop fine, en queue de souris, avec une pointe très-déliée ; les fabricants sont assez habiles pour les trèsbien faire, mais les chirurgiens ne doivent pas s’en servir. Le bout de la bougie peut être, pour les bougies des n‘'^ 4 et 5, à peu près du même volume que leur corps; il faut, en effet, qu’il offre une certaine résistance assez prononcée pour se redresser doucement lorsqu’on le fléchit en pressant avec le doigt, une élasticité douce, si je puis ainsi parler. G’est en effet le bout de la bougie qui doit pénétrer le rétrécissement, souvent dur, coarcté ; il ne doit pas le forcer, mais il ne faut pas qu’il s’aplatisse sur lui ; il faut qu’il puisse s’insinuer dans son parcours en s’accommodant à sa forme. »

Nous partageons entièrement cette manière de voir. Bien souvent, nous avons vu échouer les tentatives faites avec des bougies des n°® 2, 3 ou 4, terminées par une extrémité filiforme, alors que des bougies du même calibre, présentant une extrémité plus volumineuse, ont réussi à franchir le rétrécissement.

(I) Guyon, Eléments de chirurgie clinique, Paris, IS7H, p. 4(W.

Tous, du reste, et M. Voillemier le premier, s’accordent à reconnaître « que les bougies sont si flexibles, arrivées à un certain degré de finesse, qu’elles se replient en deux, et souvent il arrive qu’au moment où l’on croit avoir introduit l’instrument jusque dans la vessie, on voit sa pointe sortir par le méat urinaire (1).

La divergence ne porte donc que sur la forme et le volume que l’on doit donner à leur extrémité.

Notre excellent collègue et ami M. Gurtis (2), a in- • venté un petit artifice fort ingénieux pour donner une I certaine résistance à l’extrémité de ces bougies, sans ji leur donner la résistance ni la dureté des bougies de ba- (I leine, qui ont l’inconvénient de perforer avec la plus ; grande facilité la muqueuse et de produire ainsi des fausses routes. Ce moyen consiste à plonger dans lecollodion, l’extrémité de la bougie dans l’étendue de un centimètre environ. Il faut plusieurs couches pour que la consistance soit bonne et cependant il faut que le vernis collodionné soit mince. Nous verrons plus tard, à propos des bougies recourbées, l’usage que l’on peut faire de cet enduit pour conserver la courbe que l’on a donnée à l’extrémité de la bougie.

! Quelques mots, en terminant ce chapitre, sur les cour- ^ bures que l’on a données à l’extrémité des bougies, sur } les inflexions qu'on leur a fait subir afin de leur per- ‘i mettre de franchir ou de pénétrer plus facilement dans les rétrécissements, dont l’ouverture ne se trouve pas 1 dans l’axe du canal.

l Déjà Whately, en 1806, avait parlé de la cou?' bure que

1 (1) Voillemier, Loc. cit., p. IK4.

i (2) Gurtis, Dilatation progressive, thèse 1873, p. 34. — Guyon, Ghir.

( clinique, Paris, 1873, p. 404.

l’üii doit donuor aux buLigios près de leui* extrémité, pour les faire pénétrer dans les rétrécissements tortueux (1).

Giviale avait l’habitude de recourber légèrement à leur extrémité les bougies do cire avant de les introduire, et parle des diverses courbures que le fabricant peut donner aux bougies de gomme, depuis le simple coude près de l’extrémité, jusqu’à la grande courbure (2).

Leroy (d’Etiolles), dans son Traité des Angusties^ à la page 200, insiste beaucoup sur l'avantage des bougies tortillées en spirale^ irrégulières, « réussissant surtout dans les cas de brusques déviations de l’urèthre, produites par une succession de saillies latérales. Cette forme peut leur être donnée au moment de les introduire; cependant, comme elle n’a pas tdors assez de persistance, il préfère la leur donner à l’avance, en les enlaçant autour de deux rangées de pointes implantées dans une planche.

Sans doute, la méthode de Leroy (d’Etiolles) peut donner d’excellents résultats; mais l’auteur semble parfois dans ses ouvrages lui accorder une trop grande importance; du reste, comme nous allons l’indiquer, dans la majorité des cas, nous préférons les bougies recourbées en baïonnettes ou simplement coudées, aux bougies en spirales de Leroy (d’Etiolles).

Nous ne pouvons ici passer en revue tous les auteurs qui ont insisté sur l’avantage des bougies recourbées. Mentionnons seulement, parmi les chirurgiens anglais, Benj. Bell (3), qui, dans les cas où l’on soupçonne que le

(1) Whately, An improved melhod of trealising siriclures of the ure- Ihra. London, 1806,

(“2) Giviale, Lococilalo, p. 189, vol. I.

'3) Benj. Bell. Embarras de l’urèlhre causes par la gonorrhée virulente ', traduction.

rétrécissemoiit 0st fixé d’un seul coté de 1 urèthre, et change la direction du passage, recommande de recourber légèrement l’extrémité de la bougie avant de 1 introduire et d’en diriger le bout vers le côté où l’on croit que se trouve le passage.

Puis, Brodie (1), qui recommande un instrument dont la pointe est faite de manière à pouvoir s’écarter de l’axe de l’instrument.

Parmi les auteurs français, M. Voillemier, tout en déclarant n’avoir pas vu, cornme Leroy d’Etiolles, de rétrécissement, présentant ces saillies latérales alternes, reconnaît que la pointe déviée en dehors de l’axe de l’instrument est parfaitement disposée pour s’engager dans un rétrécissement dont l’entrée est placée latéralement, ou légèrement déviée (2).

M. Guyon fait un grand usag’e de ces bougies recourbées, et d’après les conseils de M. Gurtis, peut leur donner et leur faire conserver la forme qu’il préfère en collodionnant leur extrémité recourbée ; nous croyons utile de rappeler ici le passage du livre de M. Guyon qui se rapporte à ces instruments.

« On a d’ailleurs préconisé, avec raison, les bougies dites tortillées; c’est en efiet l’un des moyens les plus à recommander pour les cas dont nous nous occupons.' G est avec les doigts et tout à fait extemporairement que le chirurgien façonne l’extrémité de la bougie. La nécessité si fréquente de cette petite manœuvre est encore une raison pour ne pas choisir les bougies à extrémité fdiforme. Le collodionnage rend les meilleurs services pour

(1) B. Brodie, Lectures on lhe diseases of the urinary organs, 4® éd. London, 1849.

(î) Voillemier, Loc. cit., p. 162.

fixer le bout de hi bougie clans la position cjue l’on dcîsire lui imprimer. Ün sait, en effet, que les croohets que l’on façonne avec les doigts se redressent avec la plus grande facilité, meme lorsqu’on se sert de bougies de baleines ou garnies de baleine. Avec le collodion, le crochet est définitif. Il est à notre avis une forme préférable, c’est celle qui donne à l’extrémité de la bougie la figure d'une baïonnette, mais il faut que la double inflexion soit trèscourte et très-douce, qu’elle se fasse à angle obtus, et non à angle droit. L’inflexion simple, analogue à celle des sondes de M. Mercier, est aussi fort utile. La nécessité de ne faire que de petites courbures à angle doux existe, surtout lorsqu’on durcit l’extrémité, mais il nous a toujours paru utile de s’y soumettre, alors même qu’on ne donne qu’une inflexion temporaire (1).

Dans les cas de fausses routes ou de déviations trèsconsidérables du canal, M. Guyon se sert aussi de bougies présentant une inflexion plus marquée en forme de S italique. Nous reviendrons du reste sur ce point à propos de l’observation n° 12.

On voit donc qu’il emploie, suivant les cas, une des trois courbures représentées ci-contre, le simple coude, la courbure en baïonnette, et celle en 5 italique.

Nous n’aurions pas consacré un chapitre aussi considérable à la description de ces diverses inflexions, à la forme et à la consistance que l’on doit donner aux bou-

(I) Guyon. Loc. cit., p. 40n.

gies, si nous n’avions pas vu clans bon nombre de cas une bougie recourbée en baïonnette pénétrer dans un rétrécissement jusc{ue-là réputé infranchissable, si nous n’avions pas vu aussi des bougies, recourbées etcollodionnées, réussir dans un bon nombre de cas où des bougies simplement recourbées et un grand nombre d’autres instruments avaient échoué.

Instruments rigides.

Après nous être étendu assez longuement sur la description des bougies molles, nous ne dirons que deux mots des instruments rigides, métalliques ou autres, qui nous semblent présenter de graves inconvénients, quoique fort employés en Angleterre, et même par un certain nombre de chirurgiens français.

Ces instruments métalliques ont été « préconisés dès l’antiquité, et alors déjà on se servait de sondes d’argent, d’or ou de platine pour pénétrer dans les rétrécissements (i). D’autres observateurs les ont également recommandés. »

Col de Villars et Astruc se servaient de tiges de plomb, droites et minces. Plus tard, on se servit d’étain.

Dans les cas où les bougies en gomme ne réussissent pas, M. Thompson propose d’employer, lorsque le rétrécissement est très- dur et étroit, une sonde fine terminée par une extrémité en bougie : le tout en argent. Il en donne la description et le dessin dans son Traité sur les rétrécissements. « Cet instrument, possédant les avantages de la finesse et de la solidité ressemble pour

(1) Civiale, Traité pratique sur les maladies des organes genito-urinaires, T. I, 22?).

la forme, la longueur et la courbure à une sonde ordinaire. Dans les 5 derniers centimètres, il est parfaitement solide, son extrémité étant en somme une bougie fine en métal » (1). Nous verrons plus tard les inconvénients, les dangers de ces instruments métalliques d’un petit calibre, dangers que signale B. Brodie, et que M. Thompson, lui-même, reconnaît dans ses Leçons cliniques.

Les bougies en baleine, plus fréquemment employées en France que les instruments métalliques, ont été préconisées par un bon nombre de chirurgiens : Reybard et autres. Elles présentent l’inconvénient de présenter une trop grande résistance et d’exposer <à pratiquer des fausses routes. Boyer avait déjà signalé cet inconvénient, sur lequel plusieurs auteurs onL insisté après lui. M. Voillemier recommande de les employer avec une extrême modération; il ne les conseille pas pour les rétrécissements profonds , « parce qu’elles se plient mal à la courbure de l’urèthre et risquent de s’égarer en dehors du canal. Quand il s’agit d’un rétrécissement très -étroit, situé dans la portion droite de la verge, il est plus facile de les guider, et elles peuvent être de quelque utilité. »

Un auteur américain récent, M. Gouley, en a fait un fréquent usage; il recommande de les recourber, de les ployer dans l’huile bouillante, et de les refroidir dans l’eau, avant de s’en servir, dans les cas de rétrécissements excentriques (2).

Sans vouloir contester ici leur utilité, nous avouons

(1) Thompson, Traité pratique des maladies des voies urinaires, trad., p. 171.

(“2) Gouley, Diseases of the urinary organs, p. “)l, 1873

que c’est presque toujours sans succès que nous les avons vu employer dans les cas où l’instriiment en gomme ne pouvait franchir le rétrécissement, meme lorsque celui-ci siégeuit au niveau de la région pémenne de Turèthre.

Les bougies en corde à boyau ont été aussi fort employées autrefois. Recommandées par Lallemand , qui adoucissait leur extrémité en les mâchant un peu , puis par Reybard (1) et Delpech, et en Angleterre, par Sir R. Brodie (2), qui recourbait aussi leur pointe pour faciliter leur introduction. M. Yoillemier leur reconnaît plui sieurs inconvénients : elles manquent de souplesse, se ramollissent avec une grande rapidité, et se gonflent de :• façon à former une sorte de bourj:’elet en arrière de

l’obstacle, de telle sorte qu’on ne peut les retirer sans s’exposer à déchirer la muqueuse uréthrale. Elles sont du reste à peu près abandonnées aujourd’hui (3).

(Quant aux bougies d’ivoire ou de parcbemin , elles ■ sont complètement tombées dans l’oubli.

Avant de passer aux manœuvres opératoires du traiteq ment, il nous reste une dernière question à examiner I, au point de vue de l’instrumentation. Est-il préférable »• de se servir de bougies ou de sondes dans le traitement ) des rétrécissements difficiles à franchir.

Tandis qu’un petit nombre de chirurgiens préfèrent •1 encore les sondes aux bougies, l’écoulement d’urine par li leur intérieur indiquant, suivant eux, que l’on a suivi I la bonne voie; d’autres en plus grand nombre préfèrent

(l) Reybard, Rélrécissemenls du canal de l’urèthre, 1X68, p. 209.

(2) Brodie, Lectures on lhe diseases of the urinary organs, 4« édition. ' < London, 1849.

(3) Voillemier, Loc. cit., p. 87.

los bougies. Ils oljjeclenl, et avec raison, que les sondes molles, d’un calibre trop petit (au-dessous de 3 millim. par exemple), serrées par le rétrécissement, ne peuvent donner lieu à un écoulement d’urine un peu considérable, et sont presque immédiatement bouchées.

Quant aux sondes rigides d’un petit calibre, nous reviendrons sur les inconvénients et les dangers qu’elles présentent.

Il est bon de remarquer, du reste, que lorsqu’on est parvenu à franchir un rétrécissement étroit avec une bougie fine, le plus souvent l’urine s’écoule bientôt entre la bougie et le canal. Ce n’est que dans un petit nombre de cas, lorsque la bougie est très-serrée, que cet écoulement n’a pas lieu. M. Guyon insiste beaucoup sur ce point, que nous avons noté dans un bon nombre de nos observations.

Ainsi donc pour nous résumer :

1" Bougies en cire^ d’un certain calibre, des no» 10 à 13, pour préparer le canal dans un certain nombre de cas;

2" Et bougies en gomme cylindriques dans toute leur étendue, terminées par une pointe mousse, collodionnées à leur extrémité plus ou moins coudée ou recourbée : tels sont les instruments que nous avons vu employer dans le traitement des rétrécissements difficiles à franchir. — Comment faut-il se servir de ces divers instruments? Quel est le mode opératoire que nous avons vu adopter? C’est là ce que nous devons examiner actuellement.