DATES

aux vaisseaux iliaques et mesure un à deux centimètres de hauteur.

« Qu'on ne se figure pas que ce ligament est un artifice de préparation; plus d’une fois, je l’ai vu isolé. D'ailleurs, on en trouve quelquefois des vestiges chez l’homme, sous forme d’un petit repli qui croise les vaisseaux iliaques et se perd dans le petit bassin. Ce ligament est presque constant. Il établit des communications lymphatiques entre l’ovaire et l’appendice vermiforme » (Clado).

Lafforgue conteste la constance de ce ligament. Il a examiné quatre-vingt-dix cadavres de femmes et ne l’a trouvé que dix-sept fois, mais dans ces dix-sept cas, il l’a trouvé tel que Clado l’avait décrit.

Durand, de Lyon, (Progrès médical, n° 27, 1805), décrit à son tour ce ligament en donnant comme lieux d'insertion exceptionnels, le péritoine enveloppant la fin de l’iléon et plus rarement encore le renflement cœcal.

En résumé, ce ligament semblait avoir une existence tout-à-fait démontrée quand Barnsby dans sa thèse de 1898, est venu non-seulement contester sa fréquence, mais presque la nier. Cet auteur a examiné 127 cadavres sans Jamais le rencontrer. Il n’a constaté que des adhérences reliant les annexes à l’appendice et à la capsule cœcale ; maïs dans ces cas il existaitt

des annexes scléro-kystiques et assurément il s’agis-

sait là d’adhérences pathologiques, suites de périsalpingites anciennes.

A notre tour, nous avons recherché le ligament appendiculo-ovarien sur 17 cadavres, nous ne l'avons jamais trouvé ; il est vrai que nos recherches ont été restreintes et ne peuvent entrainer la conviction; nous nous refusons à admettre que Clado et Lafforgue aient employé une technique vicieuse ; ils savaient que la moindre traction opérée sur la séreuse péritonéale donne naissance à une infinité de replis. Nous estimons qu’ils sont tombés sur d’heureuses séries et nous n’hésitons pas à admettre l'existence du ligament de Clado, mais seulement à titre d'exception.

Etude étiologique

Presque toutes les lésions de l'organisme ont un retentissement plus ou moins grand surles ganglions du territoire lymphatique où elles siègent. Le ganglion, qui est perméable aux liquides et les laisse passer sans aucune réaction, arrête les corpuscules colides, matières pulvérulentes ou micro-organismes. De plus, c'est un véritable milieu de culture.

L’adénite n’est presque jamais primitive; si, en apparence, ce phénomène se produit parfois, c’est que les lésions viscérales ont régressé, tandis que les ganglions atteints continuent a être le siège du développement des parasites ou bien c’est qu'il y a eu inoculation directe dans le ganglion, ce qui est très rare en général et ne se réalise jamais dans le cas particulier qui nous occupe.

L’adénite des ganglions péri-appendiculaires, peut être d’origine cavitaire, d’origine profonde ou bien elle reconnait pour cause une infection générale.

Er Ra

-1° [/adénite est d’origine cavitaire quand elle est due à des lésions qui siègent sur les tuniques du cæcum ou de l’appendice.

2° Elle est d’origine profonde quand elle semble résulter de lésions annexielles.

3° Elle reconnait pour cause une infection générale quand elle est due à la diffusion des germes infectieux de l'organisme, sans qu'on puisse trouver une lésion des organes voisins qui puisse expliquer l'affection ganglionnaire.

I. Adénite d'origine cavitaire. — C'est l’adénite d’origine appendiculaire ou cœcale. Elle peut se manifester même. après l’ablation de l’appendice, car les lésions ganglionnaires continuent à évoluer. On opère le malade de son appendicite, il paraît guéri quand bientôt de nouveaux accidents très graves se reproduisent. On fait une nouvelle intervention et l’on trouve les ganglions du méso-appendice tuméfiés, augmentés de volume, en voie de suppuration ; ou bien encore c’est une chaîne ganglionnaire, remontant vers le foie, qui est en cause. Dans les cas examinés au point de vue bactériologique, M. Michaux dit avoir constaté toujours dans les ganglions les mêmes espèces microbiennes qui avaient été trouvées dans l’appendice au moment de son ablation.

Nous trouvons dans ces cas et dans les suivants l’adénite inflammatoire simple et l’adénite suppurée,

seules ou associées. Nous trouvons un ganglion rouge

brun et ferme. À la coupe, il a un aspect splénique et présente de petits’ foyers hémorrhagiques sur la tranche de section ; les tissus lymphatiques sont gorgés de cellules lymphatiques et de détritus leucocytiques ; les travées conjonctives sont épaissies et granuleuses, les capillaires sanguins sont augmentés de volume et ont laissé extravaser des globules qui sont . par petits amas entre les cellules lymphatiques. Puis le ganglion se ramollit, 1l devient foncé et sans consistance. Si on le coupe on y trouve disséminés de petits foyers purulents. Enfin tout le ganglion suppure, il n’est plus qu’une coque fibreuse pleine de pus, plus ou moins cloisonnée par les vestiges du tissu conjonctif. Les éléments voisins du ganglion s’épaississent, s’infiltrent ; il se produit de la périadénite.

Il. L’adénopathie péri-appendiculaire est aussi d’origine profonde; c'est quand elle semble résulter de lésions annexielles. Existe-t-il descommunications lymphatiques entre les annexes droites et l'appareil appendiculaire ? [’anatomie nous a montré que ces connexions, si elles existent, existent exceptionnellement. Le ligament de Clado se rencontre rarement. Y a-t-il des lymphatiques sous-séreux ?Ils n’ont point été vus ; mais la clinique semble prouver leur existence. Trop souvent, chez la femme, l’appendicite est liée à une annexite ancienne, pour qu'il n’y ait là

qu'une simple coïncidence. On ne nous accusera pas

de nous laisser séduire par l’aphorisme post hoc-propter hoc.

Comment se produisent ces lésions de l'appareil cœco-appendiculaire ?

Barnsby, dans sa thèse inaugurale de 1898, donne une hypothèse que nous accepterions si nous n'avions une observation très nette, que nous devons à notre maître M. Schwartz, et qui ne peut s’accorder avec cette hypothèse.

D’après Barnsby et certains auteurs, il n’y aurait pas d'infection par continuité à la faveur d’anastomoses normales, mais infection par contiguité à la faveur d’un réseau lymphatique de nouvelle formation. Des adhérences se forment par exemple entre un pyo-salpinx et un appendice sain. Ces néo-membranes de péritonite plastique s'organisent, elles ne tardent pas, comme le dit M. Pozzi, se basant sur les recherches de Poirier, à contenir des vaisseaux et une atmosphère péri-vasculaire à travers lesquels les microbes peuvent passer librement. Le lien qui rattache l’une à l’autre ces deux affections est dès lors établi. Le processus de cette infection consisterait donc dans la formation de néo-membranes et, par leur intermédiaire, de néo-anastomoses lymphatiques ; ces deux actes successifs seraient nécessaires à une infection ultérieure de l’appendice.

Notre observation Il ne peut s’expliquer par cette théorie. En effet, la malade a subi l’hystérectomie

vaginale le 16 octobre 1898, elle sort guérie de l’hôpital et ce n’est qu'un an après qu’elle ressent la première crise d’appendicite, en novembre 1899. Quatre mois après, elle a une nouvelle crise et elle est opérée le 10 avril. On aurait dû trouver l’appendice adhérent à la cicatrice de l’hystérectomie directement ou par l'intermédiaire d’un tractus de néo-formation plus ou moins vascularisé. Rien de tout cela : à l’examen on recherche spécialement les adhérences, iln’y en a pas de traces, et il est évident qu’il n'y a eu aucun travail inflammatoire dans le voisinage de l’appendice, bien que la malade ait eu antérieurement une pelvi-péritonite. — Dans le méso-appendice, on trouve un ganglion enflaminé du volume d’une noix et contenant du pus. — À la rigueur, on pourrait nier le rapport de cause à effet entre les lésions de l’appareil génital et celles de lappareil appendiculaire en se basant sur le long espace d’une année qui sépare les deux ordres d'accidents. — Mais nous pouvons très bien admettre que l'infection s’est propagée au ganglion appendiculaire par l’intermédiaire de lymphatiques sous-séreux ; cette adénite est demeurée stationnaire, silencieuse, ainsi qu'il arrive souvent dans d’autres régions et sous une influence quelconque elle a pris une allure aiguë. Quelle est cette influence ? est-ce une légère poussée inflammatoire de l’appendice que nous pourrions faire coïncider avec la première crise

(novembre 99), ou une autre cause qui nous échappe ?

DOROE

Peu importe à notre avis. Notre hypothèse de la propagation de l'infection des annexes au ganglion appendiculaire, autrement que par contiguité ou par l'intermédiaire d’adhérences n’en reste pas moins fort probable. :

IT. — Enfin l’adénite péri-appendiculaire peut

avoir pour cause une infection générale. On ne peut alors trouver dans les organes voisins de lésions qui puissent être accussée d’être la cause de l’adénopathie.

Parmi ces infections générales, nous citons au premier rang, la {uberculose.

Ce sont surtout les enfants et les adultes qui sont atteints, et parmi les adultes les plus jeunes semblent les plus exposés; nos observations partént sur des sujets féminins ; comme ici 1l n’y a eu aucune sélection faite par nous, nous devons conclure que les filles présentent une prédisposition spéciale à la tuberculose des ganglions appendiculaires. D'ailleurs nous savons que l’adénopathie tuberculeuse, quelque soit son siège, se rencontre plus souvent chez les filles que chez les garçons.

Nous devons reconnaître ici, encore. le rôle de l’hérédité. Nos malades ont des antécédents tuberculeux dans leurs familles. L’adénopathie péri-appendiculaire est pour eux la façon de répondre à cette hérédité presque fatale. Les ganglions de leurs appendices offraient sans doute un lieu de moindre résistance,

car peut-être étaient-ils déjà touchés par l'infection ?

Nous pouvons le croire, car sauf dans un cas, on a trouvé quelques lésions appendiculaires, très légères en vérité, mais suffisantes, à notre avis pour mettre les ganglions correspondants dans un état défavorable à la lutte contre le bacille de Koch, toujours à l’af- {üt d’un endroit où il puisse se développer, dans cet organisme où l’hérédité l’appelle d’une façon spéciale. Mentionnons ce cas rapporté par M. Reynier à la Société de Chirurgie : un malade lui est envoyé avec tous les symptômes de l’occlusion intestinale. On l’opère et on tombe sur une masse ganglionnaire énorme. Il meurt et l’autopsie révèle: un appendice absolument sain. L’inflammation, si légère qu’elle soit, prépare donc le terrain pour le développement de la tuberculose. C’est ainsi, que dans d’autres régions, des adénopathies tuberculeuses se produisent après des engorgements ganglionnaires dépendant d’amygdalites, d'angines, de carie dentaire, de périostite alvéolo-dentaire, d'accidents de la dent de sagesse, d’éruptions cutanées, d’eczéma du sein, de mammites chroniques simples, etc.

La lésion tuberculeuse ganglionnaire peut succéder à une lésion tuberculeuse de l’appendice ou cœxister ayec elle. La région cœcale et en particulier l’appendice est l’un des lieux d'élection de la tuberculose intestinale. L’appendice est souvent épaissi, dilaté, perdu dans un bloc de néo-membranes et de ganglions tuméfiés. Lasègue avait déjà signalé ce fait

bte en ajoutant que certaines typhlites à répétition aboutissent à la tuberculose. Billroth, Hartmann et Pilliet ont décrit un type de tuberculose qui simule le cancer. Il existe alors des masses d'apparence néoplasique ; les parois de l’intestin très épaissies semblent, infiltrées par un néoplasme et l’examen histologique quand il a lieu, fixe la nature de cette tumeur qui est caractérisée par de rares follicules tuberculeux disséminés dans une gangue embryonnaire considérable.

La tuberculose appendiculaire est fréquente.Peutêtre, dit M. Richelot, nombre d’appendicites aiguës, dites simpies, rentreront-elles plus tard dans le cadre de la tuberculose. Les observations de Benoit confirment cetté hypothèse et montrent qu'il est parfois impossible d'affirmer ou même de soupçonner pendant la vie la nature tuberculeuse d’une appendicite (observations LIT, IV, V, VI).

Mais parmi ces adénopathies à évolution subaiguë, il en est qui peuvent avoir comme point de départ des lésions infectieuses banales. — Un certain nombre d'infections staphylococciques où streptococciques se traduisent ainsi par des adénopathies à marche et à suppuration subaiguës. Enfin comme cause d’infection, signalons encore l’actynomicose.

En résumé, l'infection des ganglions appendiculäires peut venir de l’appendice et être due aux microorganismes que l’on rencontre dans les lésions de

l’appendice vermiforme, coli-bacilles, staphylocoques, Ferry 3

dur streptocoques, bacille d'Eberth, bacille de Koch). L’infection peut venir encore des annexes droites par contiguité ou par suite d’adhérences vascularisées ou enfin par voie lymphatique sous-séreuse. Enfin, l’adénite peut être sous la dépendance d’une infection générale (tuberculose, staphylococcie,streptococcie,actynomicose (?) cancer (?). Pour ces deux derniers modes d'infection, il n'existe pas d'observations, mais nous

ne devons pas les rejeter à priori.

Etude symptomatologique

Les adénopathies péri-appendiculaires ont été appelées avec raison de fausses appendicites. C’est que les symptômes font tout de suite penser à cette affection et que ce n’est qu’à l’opération que l’on trouve un appendice sain ou plus souvent atteint de lésions peu en rapport avec l’adénopathie voisine.

Les lésions des ganglions appendiculaires ne simulent point les appendicit s suraiguës par perforation d’emblée.Le plus souvent,on n’a pas cet ensemble de symptômes tragiques qui aboutissent à la mort dans les 24 heures, avant même qu’on ait songé à intervenir chirurgicalement, l’état général décourageant à l’avance toute intervention sanglante.

Souvent on peut croire à une appendacite subaiguë. Le début est plus ou moins solennel, le malade est pris subitement d’une violente douleur dans la fosse illaque droite, il a de la fièvre; mais bientôt les symptômes sont moins alarmants, ce n’est plus une crise,

mais une douleur avec irradiations autour de l’ombi-

lic ; la palpation au point de Mac Burney est particulièrement douloureuse. La douleur peut atteindre la région rénale, la cuisse droite reste en flexion, son extension est douloureuse à cause des irradiations dans le psoas qui constitue le plancher de la région malade, le testicule droit est remonté comme dans la colique néphrétique, on trouve le signe de Dieulafoy, c’est-à-dire la sensation de brûlure par simple frôlement de la peau de l’abdomen.

Le ventre est dur, les muscles contractés sont en état de défense ; cependant il n’est pas rare que ce symptôme manque et que l’on puisse à la palpation sentir la masse ganglionnaire plus ou moins tuméfiée ; les observations que nous rapportons en font foi; la tumeur donne la matité ou au moins de la submatité à la percussion.

Du côté de l’appareil digestif, 1] y a de la constipation, des vomissements plus ou moins abondants. — La température va de 38° à 30. Le pouls est petit, rapide, fuyant ; en un mot, il est péritonéal. Le visage conserve bonne apparence ; cependant les yeux paraissent fatigués.

Dans d’autres cas il se passe des phénomènes d’occlusion intestinale. M. Reynier, à la séance de la société de chirurgie du 14 février cite le cas d’un malade qui lui est amené à l'hôpital, avec tous les phénomènes de l’occlusion, 1l a une masse dans la fosse

iliaque. À l'opération, on trouve un énorme paquet

ganglionnaire caséeux se dirigeant vers la colonne vertébrale. Le malade mourut. A l’autopsie, son appendice était absolument sain. — Dans ce cas la constipation s'établit, elle devient opiniâtre et la suppression des matières et des gaz est absolue. — Le malade a des nausées puis des vomissements d’abord alimentaires, puis muqueux, ensuite biliaires et enfin fécaloides. — Le ventre au début est rétracté : si le chirurgien n’est intervenu, le ventre se ballonne et

donne du météorisme à la percussion. La palpation

est entièrement douloureuse. Si l’opération n’est point faite encore,le malade cesse bientôt de réagir, le ventre s’affaisse, il ne souffre plus, ilmeurt dans le collapsus.

Enfin, l’adénopathie péri-appendiculaire peut se présenter avec les symptômes de l’appendicite chronique à rechutes. Le malade peut être pris subitement comme dans les cas précédents ou bien ce sont d’abord des coliques sourdes semblant venir de la région stomacale et irradiant vers la fosse iliaque droite. Les vomissements semblables à ceux décrits plus haut, apparaissent bientôt, mais les phénomènes cèdent et il reste une sensibilité de la fosse iliaque droite qui va en décroissant, non cependant sans qu’il y ait quelques coliques de plus en plus rares d’ailleurs. Les crises se reproduisent à intervalles plus ou moins rapprochés jusqu’au jour où une crise plus forte amène l'intervention.

Dans les observations que nous rapportons, nous

trouvons un signe à peu près constant: c’est l'existence d’une tumeur de volume variable dans la fosse iliaque droite. Il est démontré que dans l’appendicite vraie,on ne sent pas l’appendice ; d’ailleurs les muscles sont contractés, par conséquent opposent à la palpation un obstacle infranchissable. Cependant, dans l’appendicite chronique, on sent parfois une masse plus ou moins volumineuse due à un appendice très dilaté ou à un abcès collecté et enkysté dans le voisinage. Toutefois, dans les mémoires de la Société de chirurgie et dans les deux observations de mon maître M. Schwartz, il n’est point parlé de ce phénomène de la contracture musculaire et les différents auteurs donnent les résultats de la palpation, ce qui nous autorise à penser que la paroi abdominale est relâchée, à moins toutefois que la réaction péritonéale devienne telle qu’elle passe au premier plan de la scène. Enfin, au niveau de cette tumeur, il.y a de la matité ou au moins de la submatité. Dans l’appendicite vraie, la sonorité est normale, il n’y a de submatité que lors-

qu'un abcès volumineux est collecté.

Complications

La propagation de l'infection des ganglions périappendiculaires se fait volontiers vers le foie. Le 17 janvier, M. Ricard citait à la Société de chirurgie le cas d’un malade à qui l’on avait enlevé l’appendice dans une opération antérieure. Une nouvelle laparatomie conduisit ce chirurgien sur une chaîne de ganglions infectés remontant vers le foie ; ce qui prouve : la progression de l'infection vers ce viscère, c’est que les premiers ganglions à partir de la région appendiculaire étaient les plus malades ; on les trouva augmentés de volume et contenant du pus.

L'observation rapportée par M. Loison nous montre l’infection arrivée à un degré beaucoup plus avancé. Elle se fait d’une façon insidieuse qui pourrait dérouter le chirurgien. Tout d’abord les phénomènes hépatiques sont masqués par des phénomènes de réaction péritonéale, car il se forme une fusée purulente du côté du cul de sac de Douglas : mais les

accidents de complication ont commencé par un ictère

assez grave. Ce n’est que un mois après, quand tout semble rentré dans l’ordre que le malade ressent des douleurs dans le côté droit de la poitrine ; on pourrait croire à une lésion pleurale, car il y a des râles et un souffle assez bien circonscrit à la base droite, ces symptômes sont variables d’un jour à l’autre.

La radioscopie montre une plèvre et un poumon intacts mais la partie droite du diaphragme est Île siège d’une voussure assez forteet reste immobilisée, pendant la respiration. Une semaine après on remarque au niveau de la partie postérieure de l’hypochondre droit une tuméfaction occupant une surface de 10 centimètres de long sur 6 à 7 de haut. On reconnaît les signes d’une collection liquide. A l’incision, il sort du pus verdâtre et le doigt explore une poche intrahépatique. Sans l'emploi de la radiographie on n’aurait pensé qu'à une lésion pleurale. Ces abcès sont toujours très graves, Berthelin en cite trente observations dans sa thèse mais ce sont tous des cas d’autopsie. Kœrte en a opéré un qui a guéri. Comment se forment ces abcès ? Il est probable qu’à l’origne, les foyers sont multiples dans une région donnée du foie ; l'affection évoluant lentement, ces petits abcès se réunissent en une poche unique dont la paroi déchiquetée et creusée de petites cavités accuse la confluence des foyers primitifs. Une autre preuve de ce mode de formation des abcès du foie d’origine appen-

diculaire, c’est que dans les cas où la maladie prend

une allure aiguë on trouve le foie farci d’abcès aréolaires. i

Les complications sont encore possibles même du côté de la rate. M. Routier signale un cas d’abcès de ce viscère qui se manifesta par des phénomènes pathologiques du côté du poumon gauche et de l’œ-

dème de la paroi. Il pratiqua l’incision, mais son malade mourut.

Les suppurations à distance peuvent encore se faire dans la région du rein; et il est fort probable, dit M. Kirmiseon, que de nombreux abcès péri-néphrétiques à odeur fécaloïde sont dûs à la propagation d’une infection appendiculaire. Et cet auteur cite le le cas d’un jeune homme porteur d’un foyer d’appendicite enkysté et chez qui l’on découvrit une tumeur volumineuse siégeant dansle flanc droit (cette tumeur n’était autre que le rein lui-même; le siège, la forme, le ballottement rénal, rien n’y manquait. On fit une incision lombaire comme pour une nephrotomie, et l’on arriva sur le rein reconnaissable à tous ses caractères extérieurs, mais trainant, attachée à son extrêmité inférieure une masse pathologique. L’index fut insinué entre cette masseet le bord inférieur du rein, de façon à les décoller l’un de l’autre et immédiatement un flot de pus infect, d’odeur caractéristique, s’écoula; on était donc en présence d’un abcès périnéphrétique

en voie de formation. Ce malade a guéri après avoir

présenté ultérieurement un volumineux abcès à distance dans la région hypogastrique. »

Cependant toutes les suppurations à distance ne sont pas dues à la propagation par les vaisseaux lympathiques et les chaînes ganglionnaires ; l'observation que M. Bazy a communiquée à la société de Chirurgie le 7 février et que nous rapportons en fait foi. Un certain nombre de ces abcès sont dus à des fusées purulentes, à des propagations microbiennes qu’on peut voir et poursuivre jusque sous la peau ; on croirait par la façon dont ces lésions se comportent, avoir à faire à des lésions osseuses ou des côtes, ou de l’os iliaque, ou de la colonne vertébrale. Parfois même elles prennent l’aspect de lésions syphilitiques.

Enfin une autre complication fatale, celle-là, c’est l’hémorrhagie. M. Kirmisson rapporte un cas dans lequel la veine iliaque s’est rompue dans un phlegmon gangréneux de la fosse iliaque. L’infection s'était propagée par la voie lymphatique au tissu cellulaire

sous séreux et 1l y avait eu ulcération de la veine.

Observations

OBSERVATION I (de M. Ricard)

Bulletin de la Société de Chirurgie, page 68

Il s'agit d'un malade, opéré d'urgence dans mon service, par M. Beurnier, pour une appendice avec 38°5 et des accidents de subictère.

A la suite de l'intervention, il sortit de mon service guéri en apparence, mais rentra bientôt chez Nélaton avec les mêmes accidents de subictère. Nélaton ne opéra pas, il revint alors chez moi; je l'envoyai chez Mathieu qui me le renvoya, disant que l’appendice n’avait pas dû être enlevé. Je l’opérai, ayant eu la main forcée par des accidents très graves, bien que, d’après mes renseignements, l'appendice dût avoir été certainement enlevé. Je trouvai une chaîne ganglionnaire infectée remontant de son appendice versle foie ; les deux premiers ganglions étaient augmentés de volume et contenaient du pus. J’extirpai quatre ou cinq ganglions. Il est probable que les accidents étaient dûs à la présence de ces ganglions, infectés lors de la première crise