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Mentionnons, pour n’avoir pas à y revenir, les phénomènes de température. A part les n° I et X qui onteu une fièvre continue à grandes oscillations et à type inverse, nous voyons qu’en général la température n’est pas très élevée, ne dépassant guère 39,4, et que les courbes sont assez irrégulières, C’est ici le lieu d’insister sur la brusque dépression de la courbe thermique que l’on observe au début ou au sommet de la période de l’invasion fébrile. Cette particularité de la marche de la température a, pour M. le professeur T'eissier, une valeur clinique considérable; il la croit attribuable à l’action hypothermisante de certaines toxines sécrétées par le microorganismede la grippe. Rappelons l'importance que cette dépression en V de la courbe thermique a eu pour le diagnostic dans le cas IL.

Enfin, nous arrivons aux symptômes pulmonaires. Il suffit de lire Les observations qui précèdent, ou de jeter un coup d'œil sur leurs résumés, pour se convaincre de la presque impossibilité qu’il y a d’en faire une descrijtion unique. Décrire les formes qu’affecte la grippe pulmonaire reviendrait à reproduire les observations ci-dessus ; nous les avons fait suivre de quelques réflexions afin d'éviter les redites dans ce chapitre, et nous nous bornerons ici À résumer , en quelques lignes, les formes cliniques tuberculeuses que peut simuler la grippe.

Le plus fréquemment, chez des malades qui toussent depuis quelque temps, une invasion aiguë de grippe per met d'observer des bronchites avec prédominance au sommet. Déjà là, l’attention est en éveil ; elle le sera bien plus lorsque la bronchite est unilatérale. D’autres fois, ou chez les mêmes malades, à quelques jours d'intervalle, l’examen des sommets révèle des signes de congestion. La

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circonspection avec laquelle on doit se prononcer sur l’état de ces malades est suffisamment justifiée, si l’on se rappelle que la bronchite des sommets et la bronchite unilatérale sont toujours suspectes sinon entachées de tuber culose ; que la congestion des sommets, lorqu’elle ne peut s’expliquer par un obstacle mécanique au cours du sang en ce point, constitue le premier degré de la phtisie pulmonaire. Qu'il s'ajoute encore à ces symptômes une expectoration teintée de sang,une hémoptysie, comme on en observe dans la grippe, et l’on aura au grand complet les signes d’une tuberculose commençante.

Dans certains cas, chose importante pour le diagnostic, le médecin assiste pour ainsi dire à l’évolution complète de cette congestion; ainsi, alors que l’examen n’a rien révélé aux sommets, à la première visite, le lendemain on s’aperçoit que le son est moins clair à la percussion, que les vibrations thoraciques sont augmentées ; en même temps la respiration est rude, l'expiration prolongée; il s’y ajoute quelquefois des craquements ou des râles souscrépitants fins ; ces sianes subsistent ainsi longtemps sans modifications, disparaissent quelquefois en très peu de temps, ou font place à des symptômes plus alarmants qui semblent confirmer les craintes qu’on avait de Péclosion de la phtisie. Bien plus, cette phtisie n’a en rien le caractère de la phtisie chronique, qui demande des mois pour achever ses diverses phases; elle brûle ses étapes, pour nous servir de l'expression classique; nous avons nommé la phtisie galopante ou phtisie à forme broncho-pneumonique.

Nous passons sous silence l’évolution de la bronchopneumonie commune, qui wa en réalité attiré l’attention

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que lorsqu’elle était liée à d’autres lésions suspectes de tuberculose, où lorsqu’elle devenait elle-même pseudophymique soit par sa chronicité, soit en donnant à l'oreille les signes de la phtisie ulcéreuse subaiguë,

Après la bronchite tuberculeuse, c’est, en effet, la phtisie galopante que la grippe simule le plus souvent dans ses formes pseudo -phymiques. Quelquefois on observe les malades à la période de congestion, que celle -ci soit localisée au sommet ou dans une autre région du poumon, et l’on peut suivre par degrés la transition des signes de la période d'infiltration tuberculeuse aux signes de la période de ramollissement et de formation des cavernes. Petit à petit la matité s'accentue davantage, les râles deviennent plus gros, plus nombreux, retentissants; la respiration, de rude qu’elle était, prend un caractère soufflant ; graduellement s'installent ainsi les signes des cavernes dont nous retrouvons les trois principaux de Laennec : la respiration Caverneuse, le gargouillement et la pectoriloquie. Nous n'avons pas l'intention de donner ici les signes bien connus des cavernes pulmonaires ; qu’il nous suffise de renvoyer aux observations, dont un certain nombre relatent des phénomènes pseudo-cavitaires tels, qu'un clinicien non prévenu aurait souvent, sans hésiter, prononcé la sentence de tuberculose.

Pour passer à une forme plus rapidement fatale de la tuberculose, nous avons cherché si la forme de pneumonie tuberculeuse a été observée. Or, dans nos observations, nous n'avons trouvé aucun cas précis pouvant nous permeltre de l’affirmer. En effet, dans trois observations où il existait des signes pseudo-phymiques réels, on relate des cas de pneumonie. Mais ce n’est que dans un seul de

ne ces cas (obs. XXI) que, grâce à la lenteur de l’évolution de la maladie, on a pu croire à de la pneumonie due au bacille de Koch.

La forme granulique, par contre, possède à son actif quelques exemples frappants avec phénomènes généraux graves, courbes de température à grandes oscillations, sueurs nocturnes. Dans un cas où le diagnostic de grippe avait pu être posé grâce à la dépression en V de la courbe thermique, nous avons constaté une amélioration très brusque suivie de guérison complète, la malade n’étant restée que vingt-trois jours dans le service! D’autres fois, comme nous en possédons d’ailleurs un exemple, l’évolution est aussi rapide; mais la terminaison peut être fatale, et alors, comme dans la granulie, le malade meurt dans un état de dyspnée intense. Dans ces cas, c’est ordinairement un œdème aigu du poumon qui emporte le malade.

Pour être complet, il convient de mentionner les phé nomènes de pleurésie qui sont fréquents dans la grippe. Les signes physiques auxquels ils donnent lieu sont les mêmes que l’on observe dans toute inflammation de la plèvre, sèche ou avec épanchement. Nous les signalons seulement pour insister sur les formes sèches du sommet que nous avons observées dans plusieurs cas ; cette localisation rentre bien dans notre cadre de grippe pseudophymique. Elle a été d’ailleurs décrite avec soin par M. Mangenot, dans sa thèse sur Les délerminations pleurales de la grippe. Souvent aussi une pleurésie,avec léger épanchement, s’est manifestée autour d’un lobe congestionné et hépatisé, mais nous avons toujours noté la disparition rapide des signes dus à la présence du liquide dans la plèvre. Gette circonstance a été heu-

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reuse pour nos malades si nous nous reportons à la phrase de M. Mangenot : «La pleurésie séro-fibrineuse est la forme la plus rare des manifestations pleurales de Ja grippe ; cela tient aux qualités éminemment pyogènes du micro -organisme pathogène qui ne tarde pas à rendre purulent le liquide épanché, s’il n’est résorbé rapidement. » D'où, la marche de la pleurésie séro-fibrineuse grippale : où bien disparition rapide de l’épanchement, ou bien purulence.

Après avoir parcouru rapidement les formes tubercu leuses que la grippe peut simuler, il nous reste à dire que les plus grandes variations existent dans la durée de ces formes, et qu'ainsi, en particulier pour la congestion des sommets, pour la bronchite avec phénomènes pseudo-cavitaires, on observe des cas analogues à l’état chronique de ces lésions dans la phtisie.

Il nous reste maintenant à Signaler quelques particularités dans les phénomènes fonctionnels, les Symptômes physiques locaux, ainsi que dans l’état général chez les grippés à localisations pulmonaires,

La dypsnée est plus où moins intense suivant l'étendue et le degré des lésions Pouvant faire obstacle à l’hématose. Dans un bon nombre de cas elle n’est même pas notée ; dans d’autres où les recherches de lautopsie ont décelé des congestions et œdèmes généralisés des deux poumons, la dyspnée est le phénomène dominant et contribue à compléter le tableau de la granulie.

Nous nous sommes déjà expliqué sur Ja présence des points de côté. Ils n’ont généralement pas été d’une violence très grande, bien que, dans certains cas, ils aient l'intensité des points de côté Pneumoniques. La douleur

est d’ailleurs passagère et ne dure guère plus de deux ou trois jours.

La toux est en rapport aussi avec les lésions, Dans les formes de bronchites, de bronchectasies, de phtisie à la période des cavernes, la toux est grasse, facile, prédomine le matin. Dans les formes simplement congestives, la toux est plus pénible, plus sèche, ne s’accompagne pas d’une évacuation qui soulage comme dans les cas précédents.

Quant à l'expectoration, dans quelques cas les crachats étaient visqueux, légèrement teintés, sans toutefois présenter les caractères franchement pneumoniques. Nous avons signalé l’expectoration striée de sang, pouvant aller jusqu’à l’hémoptysie pure. Mais ce qu’il y a de plus remarquable dans les affections grippales, comme aussi dans les phénomènes pulmonaires qui accompagnent la rougeole, la fièvre typhoïde, c’est la rapidité avec laquelle les crachats muqueux, muco-purulents deviennent absolument purulents. Dans plusieurs circonstances même, ces crachats affectent la forme nummulaire, caractère classique de l’expectoration de la phtisie à la période des cavernes. Que l’auscultation révèle en même temps des signes cavitaires ou pseudo-cavitaires, et le diagnostic de phtisie ne paraît pas douteux.

Enfin, avant de terminer ce paragraphe des symptômes, il nous reste à attirer l’attention sur la fugacité de certains des signes que l’on observe. Les signes de pleurésie, de congestion, apparaissent et disparaissent souvent dans un temps très court, en deux ou trois jours. Les signes pseudo-cavitaires seuls persistent ordinairement plus longtemps; ces cas de longue durée

60 2 ne sont-ils pas en faveur de la conception qui attribue aux bronchites chroniques la possibilité de déterminer des lésions de bronchectasies, et à celle-ci la propriété de se manifester à l’auscultation par des signes cavitaires ?

L'état général est-il en rapport avec la gravité des symptômes thoraciques ? Souvent et surtout au début, la perte de l’appétit, l’amaigrissement rapide, les sueurs profuses surtout nocturnes complètent, de la manière la plus frappante, le tableau clinique de la phtisie aiguë. Quelquefois au contraire on est surpris de constater des symptômes de fonte pulmonaire, de cavernes, chez des sujets qui ont conservé leur appétit, et qui ne maigrissent pas. D’autres fois, après avoir reproduit absolument le type phtisique, malgré la persistance des phénomènes physiques cavitaires, le malade reprend de l’appétit, augmente de poids, tandis qu’il continue à expectorer des crachats abondants, purulents et franchement nummulaires.

Disons en passant que l’on n’a jamais noté la déformaion caractéristique des doigts, soit les doigts hippocra tiques de la phtisie.

Pour ne rien omettre, en nous bornant toutefois aux symptômes signalés dans les observations qui précèdent, nommons seulement certains érythèmes simulant quelque fois les tâches rosées de la fièvre typhoïde, qui s’observent dans la granulie et dans la grippe, les phlébites, complication connue de toutes les maladies infectieuses, certaines atrophies musculaires, comme l’atrophie du deltoïde due vraisemblablement à une névrite périphérique qui aurait son point de départ dans une poussée de pleurite, des escarres fessières, le muguet, cortège des cachexies et des états infectieux,

La marche de la maladie est extrêmement variable. La durée de même. Des cas paraissant avoir dès le début la même gravité, ont évolué en quinze et vingt-trois jours ; mais l’un s’est terminé par une guérison absolue, l’autre par la mort. Dans la majorité des cas la marche est assez lente, sil’on pense à la grippe, rapide si l’on admet la phtisie. Les symptômes pseudo cavitaires, avec ou sans phénomènes généraux correspondants, se développent souvent dès les premiers jours dela maladie, et durent plusieurs semaines, voire même plusieurs mois, ou des années, comme M. Lemoine en a cité des exemples, après quoi ils peuvent disparaître complètement, témoin l’observation de M. Leclerc. Mais ces cas ne peuvent être suivis que dans la clientèle. Dans les hôpitaux, en effet, aussitôt que le malade constate qu’il ne maigrit plus, que Pappétit revient, il insiste pour obtenir sa sortie qu’on ne peut lui refuser, malgré les signes physiques alarmants ou dont il serait important de suivre l’évolution ultérieure.

La terminaison est plus souvent favorable. Malheureu sement pour l’anatomie pathologique, il existe peu d’au topsies. Mais en clinique, et nous tencns à rappeler ici que notre intention est de faire un travail purement clinique, des guérisons ont été obtenues en deux ou trois semaines et quelquefois moins, chez des sujets ayant présenté tous les signes de la granulie ou de la phtisie galopante. En général, dans l’espace d’un à trois mois la guérison est ordinairement complète. Quelques malades moins résistants, ou du fait de leur âge avancé, ou du fait d’une faiblesse constitutionnelle spéciale, font les formes chroniques dont nous avons parlé.

La marche et les suites de ces accidents pulmonaires