CHAPITRE VI

Diagnostic.

Qu'au milieu d’une épidémie de grippe, on soit appelé auprès d’un sujet tombé brusquement malade, ayant ressenti quelques frissonnements, présentant une grande lassitude, de la céphalée, de la courbature, qu’on y constate enfin une hypertrophie de la rate, on ne s’alarmera pas outre mesure si, à côté d’un bon état général, en l'absence d’amaigrissement, ce malade présente des signes de bronchite généralisée, une expectoration purulente très abondante. D'ailleurs dans ces cas de grippe pure, la marche tendant vers une guérison rapide justifie le peu de crainte que l’on a pu avoir au début,

Est-ce à dire que l’on ait le droit de négliger ces cas ? — Non. Nous avons vu que certaines formes pulmonaires grippales avaient une prédilection pour les régions supérieures des poumons. Or, c’est aussi le point de localisation le plus fréquent de la tuberculose. On saisit donc facilement l’importance du diagnostic. Bien plus, étant donné que la grippe pseudo-phymique peut simuler

toutes les formes de tuberculose, la difiiculté du diagnostic en est d'autant plus considérable. Si nous ajoutons encore qu’il importe parfois de distinguer si nous avons affaire à une grippe évoluant indépendamment d’une tuberculose pulmonaire préexistante ou ayant directement accéléré le processus tuberculeux, nous aurons indiqué les différents cas qui peuvent se présenter dans la pratique. Nous ne nous dissimulons pas d’ailleurs la difficulté d’un tel diagnostic. |

Pour distinguer la grippe des formes tuberculeuses pures, nous étudierons d'abord les formes simulant la granulie, puis les formes traînantes, qui ont une grande ressemblance avec la tuberculose chronique, et avec la phtisie galopante.

Nous avons vu que, dans certains cas, ce n’est qu'après avoir soupçonnné successsivement la fièvre typhoïde, puis la granulie que le diagnostic de grippe a été posé. Les symptômes de fièvre typhoïde n’étant pas au complet, on penche pour la granulie. Nous savons que, de l’aveu même de cliniciens distingués, la granulie est très rarement diagnostiquée pendant la vie, que, d’autre part, l’autopsie vient souvent démentir un diagnostic de granulie que l’on avait formulé. Dans la forme la plus fréquente, la tuberculose miliaire aiguë à forme gastrique, après une période latente plus ou moins longue, où lon fait presque falalement le diagnostic d’embarras gastrique, survient une période terminale très courte, où éclatent des accidents manifestement tuberculeux surtout méningitiques qui emportent le malade. Parfois, il s’y joint des phénomènes bronchitiques ou broncho-pneumoniques qui font penser à la forme thoracique de la grippe.

La granulie à forme typhoïde se distingue par la précocité de l’amaigrissement, l’irrégularité de la courbe thermique, l’absence habituelle de taches rosées lenticulaires, l’inconstance de la diarrhée, et parfois par quelques signes qui lèvent tous les doutes, tels que la tuberculose choroïdienne découverte à.l'ophtalmoscope, ou la présence des bacilles dans l’expectoration, dans l’urine, dans le sang, dans le suc obtenu par ponction de la rate (Marfan).

La tuberculose miliaire aiguë à forme suffocante peut surtout prêter à confusion. :

Notons tout de suite l'absence du parallélisme entre l'intensité de la dyspnée et les phénomènes d’ausculta : tion. Nous compléterons ce point au diagnostic général des formes aiguës. | |

La phtisie aiguë à forme catarrhale, simulant la bronchite, la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie, peut trahir sa nature tuberculeuse par deux symptômes principaux : L’expectoration, sauf chez l'enfant, qui ne crache presque jamais, est muco-purulente ou purulente; au microscope, on y constate des bacilles ; les auteurs donnent ensuite comme autre signe la prédominance des signes d’auscultation au sommet ou dans un seul côté.de la poitrine. C’est ici le lieu de se demander, après la lecture des vbservations qui précèdent, si le précepte de-Lasègue : «Toute bronchite qui n’est pas bilatérale et symétrique, n’est pas une bronchite simple. », est toujours exact, ou s’ilne faut pas faire une .place à part à la bronchite grippale en la sortant du groupe des bronchites simples.

Quant à la phtisie aiguë à forme pleurale, nous cher-

cherons àla distinguer de la grippe dans le diagnostic d'ensemble des formes aiguës.

Ge diagnostic d'ensemble, disons-le tout de suite, est excessivement délicat.

Tout d’abord, il ne faut pas accorder une importance diagnostique absolue à l’absence de parallélisme entre les signes stéthoscopiques et l’état général des malades, puisque, dans certains cas, il y a de Pamaigrissement et un état général si grave, que l'issue fatale est presque aussi rapide dans la grippe que dans la granulie. Cela est cependant l’exception.

On aura l’atiention éveillée pendant les épidémies de grippe sur ces cas pseudo -phymiques à début brusque, chez des individus sains, chez lesquels une affection antérieure quelconque aurait pu fournir l’occasion de constater l’absence de tuberculose, ou chez lesquels l’habitus extérieur n’est pas en faveur de la phtisie.

Les phénomènes nerveux qni sont fréquents dans la grippe apparaissent souvent au début de la maladie; dans la phtisie aiguë, ils constituent plutôt un phénomène ultime trahissant la méningite qui peut être fréquemment la cause de la mort.

- L’expectoration peut quelquefois présenter des caractères d’une grande utilité pour le diagnostic : le crachat 4 de la bronchite aiguë à la deuxième période est muco-pu rulent. Ce n’est que dans les cas plus rares, soit dans la bronchite grippale, soit dans la bronchite chronique, surtout lorsqu'elle existe avec la dilatation des bronches que le crachat est exclusivement purulent, Le crachat franchement purulent, dès les premiers Jours est bien en faveur de la grippe.

Le fait que l’hémoptysie a été constatée dans la grippe, fait perdre à ce symptôme toute valeur diagnostique.

La dyspnée a souvent dans la granulie une intensité remarquable nullement en rapport avec les signes stéthoscopique. Dans la bronchite simple et grippale, cette dyspnée n’a guère cette intensité sans qu’on observe dès signes de bronchite capillaire.

Dans toutes les formes de tuberculose aiguë, les crachats ne renferment pas nécessairement le bacille de Koch; mais dans les cas où l’expectoration en renfermerait sûrement si elle était de nature tuberculeuse, on n’en constate jamais lorsqu'il s’agit de grippe. Enfin, dans ce dernier cas, on peut. surtout au début de l'affection, trouver le diplo-bacille de T'eissier.

L’étude de la température est d’un grand secours, sur-tout dans ces cas aigus où les phénomènes généraux attirant d'emblée l’attention, fait dès le début la courbe thermique. On sait quelle importance y attache M. le professeur Teissier, qui, dans bien des cas, a pu baser un diagnostic sur la dépression en V qu’on observe les premiers Jours de la maladie. Quant à l’ensemble du tracé, on nepeut pas y attacher une grande importance, les grandes oscillations ayant été observées dans la granulie comme dans la grippe, le type inverse n’étant pas constant dans la première, et ayant été constaté dans la seconde.

Enfin, lhypertrophie de la rate est un bon signe de grippe. Mais cette hypertrophie est précoce et dure peu. Si donc on ne la trouve pas après plusieurs jours de maladie, on ne peut pas conclure à l’exclusion de la grippe. D'autre part, dans certaines formes de granulie la rate

sdill

est aussi augmentée de volume, mais cet état persiste durant toute la maladie.

En somme, ce n’est que par l’ensemble des symptômes et par leur association qu'un diagnostic entre grippe et granulie pourra être posé, sinon fermement, du moins avec de fortes présomptions ; dans ce dernier cas, la marche de laffection permettra au bout de quelques jours de trouver un symptôme peu apparent aux examens précédents, et qui joints aux autres signes pourra fixer l’esprit du clinicien.

Certaines formes relativement lentes de la grippe, chez des individus avec ou sans antécédents tuberculeux, simulent à s’y méprendre la tuberculose chronique, soit à la période congestive, soit à la période cavitaire, ou mieux la phtisie ulcéreuse subaiguë ou phtisie galopante qui se révèle par les mêmes symptômes, mais avec une marche infiniment plus rapide.

La forme congestive est intéressante à étudier, parce» qu’elle se localise volontiers aux sommets, et simule surtout la tuberculose chronique au début.

Nous ne voulons pas parler des nombreux symptômes généraux de la tuberculose au début, qui manquent chez le grippé; celui-ci est tombé malade brusquement; celuilà depuis longtemps est anémié, perd l’appétit, a des accès de toux, surtout le matin, quelques douleurs au niveau des clavicules, il s’amaïgrit, et, s’il crache, l'examen bactériologique peut avoir une grande valeur.

Nous ne nous arrêterons pas aux congestions hystéri ques qui peuvent se localiser au sommet. L'état général, les caractères de la toux diurne ou vespérale, lesstigmates de la névrose devront faire l'objet de nos investigations.

Signalons enfin la congestion paludéenne des sommets qui, si l’on parcourt les observations de M. Duba, donnent tout à fait l'impression des lésions de la première et même de la seconde période de la phtisie. Les antécédents paludéens, les phénomènes de température, le sulfate de quinine et le microscope, tels sont nos moyens d’investigation. |

Arrivent maintenant les cas où l’on constate des signes cavitaires. Le diagnostic se pose avec la phtisie, mais surtout avec la phtisie galopante, car ils s’observent chez des individus malades depuis trop peu de temps, pour qu’on puisse penser à de la tuberculose chronique se manifestant si promptement par des symptômes physiques de cavernes, et à plus forte raison lorsqu'il s’agit de symptômes cavitaires situés ailleurs qu’au sommet. Le diagnostic se pose ensuite avec toutes les affections pouvant déterminer dans les poumons ou dans leur voisinage immédiat des cavités en communication avec les voies aériennes. Après la dilatation des bronches, nous voulons parler de la gangrène pulmonaire, des abcès postpneumoniques, de la pleurésie enkystée, des infarctus.

Mais nous savons que les signes cavitaires dont les principaux sont la pectoriloquie que Laennec considérait comme pathognomonique, le souffle caverneux qui, réuni au précédent, était pour Andral un signe indubitable de l’existence d’une caverne, le gargouillement, dont la valeur n’est pas à démontrer, nous savons que ces signes peuvent s’observer en dehors de la présence d’une cavité. Si dans le cas de cavernes, le mécanisme de ces signes est expliqué, il ne l’est pas lorsqu’il n’existe aucune cavité. EL

Voici comment s’exprime Woillez à ce sujet : « La production du souffle caverneux est plus difficile à interpréter lorsqu'il se produit indépendamment de toute excavation pulmonaire. Comment expliquer physiquement les faits de ce genre? Barthez et Rilliet, ainsi que Béhier, ont expliqué le phénomène par la transmission à l'oreille du souffle trachéal à travers Le tissu pulmonaire condensé par son refoulement, dans la pleurésie ; mais comment se rendre compte de la production du phénomène au niveau d'une petite tumeur comme celle que j'ai rencontrée, située loin de la trachée, entourée de tissu pulmonaire sain, et sans qu’il y eût dilatation des bronches aboutissant à la masse fibro-plastique? La réponse à cette question me paraît impossible dans l’état actuel de la science. »

D’autres cas de ce genre ont été observés sans que la pathogénie en soit élucidée à l’heure actuelle.

Quoi qu’il en soit, nous ne chercherons pas à le faire, le seul cas de sujet autopsié après avoir présenté des symptômes cavitaires, nous ayant permis de constater des lésions de dilatation des bronches.

‘Ainsi sans préjuger la cause des signes cavitaires, le diagnostic se pose avec la gangrène pulmonaire, des abcès post-pneumoniques, la pleurésie erkystée, les infarctus ramollis. Ceci ne rentre pas dans le cadre que nous nous sommes tracé.

Admettant donc que, dans la plupart des cas où la grippe affecte la forme pseudo-cavitaire, il s’agit de bronchectasie, comme une autopsie nous le prouve et comme l’ensemble des symptômes nous porte à le croire, c’est entre ces deux affections qu’il faut faire la distinction.

La dilatation des bronches a son siège de prédilection aux bases, dit Marfan. Nous voyons que, d’après nos observations, on ne peut pas être absolu; d’ailleurs Woillez dit que la bronchectasie n’a pas de lieu d'élection ; nous en avons constaté d’origine grippale au sommet.

Les cavernes tuberculeuses siègent plutôt dans les parties supérieures des poumons; mais on sait qu’il peut en exister, même exclusivement, dans les autres parties de l'organe respiratoire.

Les crachats souvent plus aérés, plus abondants, plus légers dans la dilatation bronchique, sont nummulaires dans la tuberculose. Or, nous savons que, si souvent les crachats de la grippe, purulents d’emblée, se fusionnent ordinairement dans le crachoir, quelquefois cependant ils présentent l’aspect nummulaire et que, d’autre part, les crachats tuberculeux n’ont pas toujours ce caractère.

Nous ne considérerons pas le symptôme de rétraction thoracique, qui siégerait surtout à la base ou au milieu du thorax dans la dilatation bronchique, et qui atteint le sommet dans la phtisie. Ceci ne peut s’observer que dans les cas chroniques.

L'état généralest ordinairement bon dans la bronchectasie. N'oublions pas que quelquefois ce signe manque; la prostration, l’amaigrissement, les sueurs nocturnes paraissent complèter le tableau d’une phtisie qui n'existe pas.

L'âge ne peut rien nous dire.

Reste la recherche du bacille; à ce sujet, voici comment s'exprime Marfan :

« À la deuxième et à la troisième période de la phtisie les crachats renferment toujours des bacilles en plus ou

moins grande abondance. Aussi leur recherche est-elle un moyen précieux pour distinguer la tuberculose de la dilatation bronchique, des scléroses du poumon, des pneumokonioses, de la syphilis, du cancer, en un mot de toutes les affections à processus destructeurs ou lacunigènes. Dans les cas de phtisie où les signes physiques sont masqués par une circonstance quelconque, la recherche des bacilles permettra aussi de lever tous les doutes.

« Mais c’est surtout à la période initiale de la phtisie que l’examen bactériologique des crachats rendra de signalés services. IL est vrai qu’on a nié la possibilité de rencontrer le bacille dans la première période du mal; « car «alors, a-t-on dit, les malades ne crachent pas, ou ils ne « crachent que du mucus; donc il est impossible de déceler « le bacille dans les produits de l’expestoration ». Cette assertion est loin d’être exacte. Même dans les phtisies commençantes, où le doute est permis apres l’auscultation, il arrive souvent qu’un jour le malade expulse un crachat renfermant une petite parcelle purulente. Dans cette parcelle on pourra découvrir le bacille de la tuberculose; c’est un fait que nous avons vérifié maintes fois.

« Pour que les résultats de cette recherche aient une valeur incontestable, il faut faire un grand nombre de préparations et répéter l’examen à plusieurs reprises ; si les résultats sont toujours négatifs, on peut alors, sans crainte de se tromper, affirmer que la tuberculose n’existe pas. »

Que l’on fasse comme contre-épreuve la recherche du bacille de la grippe, et le diagnostic sera assuré.

Résumons-nous en disant que la grippe peut, par certains symptômes, ou mieux, par certaines associations de signes, être distinguée des formes diverses de phtisie

qu’elle simule, que cependant ce diagnostic est difficile, et exige souvent une attention particulière et soutenue.

Mais lorsqu'il s’agit d’une grippe survenant chezun individu nettement tuberculeux et connu comme tel, ou chez un sujet présentant des symptômes de phtisie ne laissant pas de doute à cet égard, comment saura-t-on si l'affection nouvellement survenue évolue indépendamment de la tuberculose, si elle n’a fait que réveiller momentanément quelques foyers tuberculeux, ou enfin si elle a donné à la maladie primitive un essor tel, que l’on doive réellement craindre une évolution aiguë de la phtisie? On sait, en effet, l'influence défavorable qu'a la grippe sur les sujets tuberculeux. Le fait est connu, et M. Dubrandy (d'Hyères), tout en tenant compte de l'influence favorable ou défavorable que peuvent avoir : 1° d’abord la forme et la période de la tuberculose; 2° ensuite la forme et le degré de gravité de la grippe; 8° enfin le degré de résistance du malade, conclut que les tuberculeux la troisième période, qui ont été atteints de grippe, ont généralement succombé ; que chez les tuberculeux à la deuxième période la grippe, selon le degré de sa gravité, a hâté plus ou moins le passage à la troisième période et le dénouement fatal.

Mais comment répondre à la question posée? Pour le faire, nous n’avons à notre disposition que les signes rationnels, et encore, la réponse ne saurait-elle être souvent précise. Tout ce que l’on peut conclure, et ce ne seront là souvent que des suppositions, c’est que : si l'affection grippale ne dure pas au delà des limites habituelles, et que le nombre des bacilles constatés auparavant dans l’expectoration n’augmente pas, on peut consi-