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c) Cas, où il n'existe qu’une simple cyanose des extrémités supérieures ;

d) Cas, où il y a unilatéralité des symptômes.

Nous ajouterons, d'après un cas observé, où la thrombose de la veine cave supérieure fut seulement découverte à l'autopsie, qu'il semble qu'il y ait des cas où la thrombose de cette veine puisse évoluer d’une manière presque complétement latente, quelqu'invraisemblable que cela puisse paraître, étant donné le rôle considérable de ce vaisseau. Il est juste de dire que dans le cas que nous signalons, il s’agissait d’un individu extrêmement cachectique.

Diagnostic. — Lorsque la maladie se présente à l'observateur avec l’ensemble des symptômes décrits par Oulmont, il est difficile de la méconnaître. II existe cependant des cas, où les symptômes se présentent sous une apparence telle qu'il est parfois diffi- cile de savoir à quoi s’en tenir.

Il se peut que l'œdème fasse complétement défaut, et qu’il n'existe que la teinte violacée bleuâtre avec turgescence, l'injection des yeux, la coloration des muqueuses, de la dyspnée, une matité plus ou moins considérable dans la cage thoracique; il est certain, que dans ce cas, la confusion est possible avec les faits de cyanose que l’on retrouve dans certaines affections du cœur et des gros vaisseaux. Le doute ne sera dissipé que quand, par un examen approfondi, on se sera assuré qu'il n'existe aucune maladie de cœur, et lorsqu'on aura constaté l'existence de la circulation

coimplémentaire.

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L'existence de l’œdème ne peut pas faire rejeter l'hypothèse de maladie de cœur; nous n’ignorons pas, en effet, que les cardiaques asystoliques sont sujets aux œdèmes, et nous savons de plus que les thromboses veineuses sont assez fréquentes au cours des cardiopathies parvenues à la phase asystolique. Favier, dans sa thèse (Lyon 1903), rapporte trois observations dans lesquelles la veine cave supérieure est thrombosée, concurremment du reste à d’autres veines dusystème cave supérieur. Voici ce que nous trouvons dans cette thèse au sujet du diagnostic différentiel entre les lésions asystoliques compliquées d'œdème généralisé, et les cas où il existe en plus de la thrombose de la veine cave supérieure. « M. le Dr Gallavardin, médecin des hôpitaux de Lyon, à bien mis en garde contre l'erreur qui semble seule pouvoir être commise quand il à écrit: «II faut se garder de porter le diagnostic d’œdème symptomatique d’une thrombose, toutes les fois que, chez un cardiaque asystolique, il survient de l'œdème d’un membre supérieur, de la bouffissure de la face et de l’œdème translucide des paupières. Ce fait constitue, en effet, la règle lorsque l’œdème à envahi les membres inférieurs, la paroi abdominale, les lombes: il saute brusquement aux membres supérieurs ou plutôt à un membre supérieur ; mais, dans ce cas, les veines jugulaires restent perméables », fait capital, (a: l’idée de thrombose doit être rejetée. »

Dans d'autres cas, il pourra se faire que l'on soit porté à attribuer les phénomènes observés à un mal de

Bright. Il s’agit alors de ces cas rares, où la teinte cyanosée n'existe pas, où l’œdème de la face et des extrémités supérieures est de date récente, où le urines sont albumineuses et où les veines n’ont pas acquis une dilatation bien marquée.

Dans ce cas, il est parfois bien difficile de se prononcer, et le diagnostic ne pourra être élucidé que par la marche ultérieure. En effet, dans l’oblitération de la veine cave supérieure, lœdème restera le plus souvent localisé et ne s’'étendra pas à la moitié inférieure du corps, la teinte cyanotique ne tardera pas à apparaître. Il n’en est pas de même dans le mal de Bright ; ici l’œdème débute généralement par les extrémités inférieures, d'où il tend à se propager au tronc, puis aux extrémités supérieures ; de plus c’est un œdème blanc. Plus tardivement, la circulation collatérale s’établissant vient faire abandonner lPidée de néphrite. De plus, la teneur des urines en albumine peut se modifier, disparaître, ce qui est encore une présomption en faveur de la thrombose. |

Il existe aussi une maladie fort rare, qui offre la plupart des symptômes de l’oblitération de la veine cave supérieure, c'est l’anévrysme artériso-veineux de l'aorte et de la veine-cave supérieure. Dans l'anévrysme, le début est très brusque, les premiers symptômes apparaissent parfois à la suite d’une quinte de

toux, d’un effort ; dans d’autres cas, ils surviennent

spontanément sans qu'il ait existé antérieurement autre chose que de la toux, de la dyspnée, des palpi-

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tations. Nous avons vu, qu'au contraire, dans l’oblitération de la veine cave supérieure, le début est généralement assez lent. L’œdème survient très vite dans l’anévrysme variqueux et prend rapidement des proportions considérables ; Ia cvanose de la peau et des muqueuses est très précoce et très prononcée ; il y a en même temps une tendance très marquée aux accidents cérébraux. Tous ces symptômes sont beaucoup moins accentués dans l’oblitération cave ; il en est de même des veines sous-cutanées. La marche de l'affection et l'établissement des symptômes sont très rapides dans lanévrysme.

Malgré ces différences dans l'évolution, il serait quelquefois impossible de distinguer ces deux affections l'une de l’autre, si l'examen de la poitrine ne faisait reconnaître quelques caractères qui semblent appartenir en propre à l’anévrysme artérioso-veineux : Souffle très intense au premier temps et quelquefois au deuxième, avec maximum à la partie supérieure du bord droit du sternum, et se propageant le long de cet os. Ce bruit de souffle est accompagné d’un bruissement et d’un frémissement vibratoire très marqué, coïncidant avec la diastole, que l’on entend dans la région du cou.

S'il est le plus souvent possible de faire le diagnostic entre l'oblitération de la veine cave supérieure et les maladies qui offrent des symptômes semblables : il n'en est pas de même quand il s’agit de déterminer les causes de l’oblitération. Pour cela, on se basera:

Sur les antécédents pathologiques du malade, on

insistera en particulier sur les maladies infectieusés

| etles plaies septiques dont il à pu être atteint ; sur

son état physique ; sur l'examen du thorax et des organes thoraciques. Palpation, percussion, auscultation devront intervenir; on recherchera les signes d’anévrysme, de cancer, de pleurésie, de tuberculose, d’adénopathie trachéo-bronchique. On pourra en

plus, actuellement, recourir à la radioscopie et à la radiographie, et, peut-être, avec ces nouvelles et

puissantes méthodes d'investigation, parviendra-t-on à poser avec certitude le diagnostic de la cause de l'oblitération. |

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Pronostic. Durée. Terminaison.

« Je ne sais, dit Oulmont, s’il a été donné à quelques médecins d'observer une terminaison favorable de l’oblitération de la veine cave supérieure ; je n’en ai trouvé aucun exemple dans les auteurs, et pourtant, la chose ne serait pas impossible, si le plus souvent l’oblitération n'était due elle-même à une maladie dont les conséquences sont mortelles ». « Toutes les observations que j'ai recueillies ou constatées, ajoute-t-il, se sont terminées par la mort 5.

Ainsi nous sont expliquées les conclusions de son travail ; le pronostic était fatal, à bref délai, puisqu'il n'assignait que cinq ou six mois comme durée totale des accidents.

Plus heureux qu'Oulmont, nous avons trouvé, parmi les observations publiées au sujet de cette affec-

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tion, quelques cas de guérison et des exemples de tolérance remarquable vis-à-vis de cette lésion ; aussi actuellement le pronostic de la maladie est-il moins sombre et sa durée très variable. Dans la thèse de Balzer nous trouvons un malade qui pendant quinze ans a fort bien toléré cette lésion.

Quel est le mécanisme de la guérison ?

L'étude de l’évolution du caillot nous le fait voir s’organisant et transformant en fin de compte la veine en un véritable cordon de tissu fibreux. Il n'existe donc qu'un seul mode de guérison possible : c'est l'établissement d’une circulation complémentaire suffisante par les diverses voies anastomotiques quenous avons décrites, d’après les auteurs, au chaptre quitraite de l'anatomie. |

C'est du plus ou moins de facilité avec laquelle s'établit la circulation collatérale, que dépend le pronostic de l'oblitération de la veine cave supérieure. Dans certaines des observations publiées on observe la coïncidence entre l'établissement des varices tégumentaires et la diminution des troubles morbides, œdème, cyanose...….

Bien que le pronostic ne soit pas toujours fatal, il est cependant encore très sombre, comme le prouvent les faits publiés ; il est juste, toutefois, de remarquer que la mort ne doit pas être inise, le plus souvent, sur le compte de l'oblitération de la veine cave supérieure, car, il existait concurremment des

états cachectiques (tuberculose, néoplasme) capables à

eux seuls de déterminer l'issue fatale, et qui en sont

parfois l’unique cause.

La mort imputable à la thrombose veineuse peut se produire de diverses façons et dans des temps très

variables. Elle peut être : brusque, rapide ou lente.

Brusque. — Elle est due dans ce cas, soit à une grosse embolie pulmonaire, soit à une syncope cardiaque ou pulmonaire. Dans le premier cas, le ma- Jade ressent une violente douleur dans la poitrine ; il a soif d'air ; bientôt surviennent : la dyspnée extrême, l'anxiété respiratoire ; les battements du cœur sont rapides, violents, puis faibles, irréguliers ; Je visage cyanosé est baigné d’une sueur froide, visqueuse ; les extrémités se refroidissent ; en quelques instants la mort survient par asphyxie. Dans le second, le malade ressent une faiblesse extrême, perd connaissance, la face se cyanose, les battements du cœur d'abord petits et tumultueux deviennent filiformes, puis cessent. E

Rapide. __ Elle est alors le fait d’une embolie moyenne, ou d’une compression nerveuse.

Lente. — Le malade asphyxie.