Fissure intolérante

Cette espèce d'ulcération est la plus anciennement connue et celle qui a donné lieu au plus grand nombre de travaux ;

aussi n'en aurions-nous pas parlé si nous n'avions désiré être complet.

La pathogénie de cette lésion a été diversement interprétée : de là, des traitements tout différents. Il existe deux théories principales, l'une de Boyer, l'autre de Trousseau.

Boyer (1), se fondant sur ce qu'il n'avait jamais vu de simple contracture reproduire tous les symptômes de la fissure, et sur ce que la seclion du sphincter amenait la guérison de la maladie, professait que la contracture sphinctérienne était toute la maladie, tandis que la fissure n'était qu'un épiphénomène dû à ce que les matières passant à travers cet orifice rétréci, lésaient la muqueuse.

Pour Trousseau (2), au contraire, la fissure, quelle qu'en soit la cause, était le phénomène primordial ; la contracture n'en était que la conséquence ; les matières fécales, en passant sur la fissure, produisaient une vive douleur, qui amenait, par action réflexe, le spasme sphinctérien. Et, partant de là, Trousseau s'appliquaità traiter- la fistule, et il guérissait ses malades tout comme Boyer.

Ainsi donc, voilà deux théories contradictoires, deux traitements opposés conduisant cependant au même résultat. C'est qu'en effet la coniradiction est plus apparente que réelle. Nous voyons souvent, en pathologie, une lésion en engendrer une autre, puis celle-ci faire naître ou augmenter la pre-

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. X, p. 105.

(2) Trousseau, Clinique médicale, t. III, art. Fissurk.

mière, laquelle réagira a son tour sur la seconde, et ainsi de suite. Il y a là un véritable cercle morbide dans lequel on peut pénétrer par deux portes différentes, mais qui se resserre sans cesse sur vous, une fois que vous y êtes entré. Eh bien, la fissure spasmodique nous présente un pareil cercle; la fissure peut amener la contracture, comme la contracture peut amener la fissure ; et une fois produites, elles s'aggravent réciproquement.

Que devra donc faire le médecin devant un pareil encbaînement morbide? — Rompre l'un des deux anneaux de la chaîne : l'élément fissure ou l'élément spasme. Trousseau s'attaquait au premier, Boyer au second ; mais, en résumé, ils poursuivaient la même tâche et arrivaient au même but, quoique par des voies opposées.

11 ne nous reste maintenant que fort peu de chose à dire sur la pathogénie spéciale de chacun des deux éléments constitutifs de la fissure intolérante. Nous avons étudié plus haut la pathogénie du fait anatomique fissure (voir page 16). Quant au phénomène spasme, il doit, ainsi que la névralgie, être regardé comme une manifestation locale d'une sen- Isibilité générale excessive. D'après cette manière de voir, aquelle est adoptée par Chassaignac (1) et Gosselin (2), la fissure intolérante ne serait qu'une fissure survenue chez une personne atteinte de nervosisme ; l'intolérance, en un

(1) Chassaignac, loc. cit.

(î) Gosselin, id.

mot, serait due, non pas au fait local fissure, mais au fait général ncrvosisme.

Voici dans quelles circonstances ces conditions palliogéniqucs se trouvent le plus souvent réunies : La fissure spasmodiijue est surtout fréquente dans les périodes moyennes de la vie; on ne la trouve que très-rarement chez l'enfanl et chez le vieillard. Les femmes en sont plus souvent atteintes que U's hommes : n'avons-nous pas vu que les fissures simples étaient très-fréquentes chez elles, ce qui les expose davantage; de pluF, on sait combien grande est leur susceptibilité nerveuse, ce qui les prédispose. La grossesse s'accompagne ou est suivie souvent de fissure; Trousseau (I) l'explique par les hémorrhoïdes, la constipation des derniers temps de la grossesse, par les tiraillements qui se produisent au moment de l'accouchement, par les lochies qui viennent irriter la petite ulcération, rempêclient de se cicatriser, et qui, s'il n'y a pas plaie, irritent les tissus, les rendent plus friables, et c'est ainsi qu'ils s'éraillent par le passage des matières dures, comme elles le sont quand il y a consli[)ation.

Nous avons déjà signalé la coexistence fréquente des fissures annales avec les hémorrhoïdes, les pertes vaginales * et utérines. Nous avons dit également que la fissure tolérante pouvait devenir intolérante. Un fait remarquable, et qui se rapproche de celui-ci, c'est qu'après l'extirpation des

(1) TrbussoRu, Clinique médicale, i. III, p. 385.

hémoi rhoïdes internes ou externes, surtout si elles ont été volumineuses et si elles ont donné lieu à des pertes sanguines considérables, il n'est pas rare de voir apparaître, quelque temps après l'opération, tous les symplômes de la fissure névralgique et spasmodique. Parfois, elle disparaît facilement, mais il arrive aussi qu'une opération est nécessaire.

Au point de vue du siège, de la forme et des dimensions de l'ulcération, la fissure intolérante ne diffère en rien de la fissure tolérante (voir page 17). Aussi ne nous occuperonsnous ici que des symptômes, et plus spécialement de la contracture et de la névralgie.

Outre le sentiment de tension et de plénitude que les malades éprouvent sans cesse, outre la douleur vive qui survient au moment de la défécation ou de l'introduction du doigt explorateur, ou même dans la marche, la toux, les efforts, il existe des accès de névralgie caractéristiques; ils surviennent, non pas au moment même de la défécation, mais quelque temps après, quinze à vingt minutes en moyenne; les douleurs que les malades éprouvent sont intolérables, et pour les exprimer, ils se servent des comparaisons les plus saisissantes : arrachement de l'anus * avec un fer rouge, coin enfoncé dans le fondement, coups de marteau, etc. Il est à remarquer que ces accès surviennent alors même que les matières fécales sont molles ou liquides.

En même temps que se produisent ces accès, le sphincter se contracte énergiquement ; dans l'intervalle, la contracture persiste, mais beaucoup moins intense. Quelques auteurs

ont nié ce fait, disant qu'on a pris pour contracture ce qui n'était que tonicité musculaire. C'est aller trop loin, à notre avis ; la contracture musculaire ne peut être niée ; seulement, dans un certain nombre de cas, elle n'est pas trèsintense.

La constipation, que nous avions déjà signalée dans la fissure tolérante, est ici beaucoup plus considérable, ce qui lient probablement à ce qu'elle aggrave la maladie et est aggravée par elle. En effet, la constipation, avons-nous vu, peut occasionner la fissure ; et la présence de la fissure augmente la constipation, parce que la douleur est si pénible que les malades n'osent manger, pour s'éviter d'aller à la selle.

Ces troubles locaux ne sont pas sans avoir un certain retentissement sur la santé générale du malade : de ce qu'ils mangent moins et souffrent davantage, ils dépérissent; en même temps qu'ils deviennent d'une susceptibilité nerveuse extrême.

On ne confondra pas la fissure intolérante avec la fissure tolérante. En effet, si la lésion anatomique est la même, s'il existe assez souvent de la contracture dans la fissure tolérante, un sentiment de tension et une vive douleur au moment de la défécation, jamais on ne constatera cet accès de névralgie et de spasme, qui est vraiment pathognomonique, dans la fissure intolérante.

Le traitement a été pratiqué par deux méthodes entièrement opposées. (Nous croyons en avoir donné l'explication

plus haut. Voir page 2i.) La première a pour but la guérison delà fissure; les moyens employés sont innocents et cependant réussissent bien souvent ; aussi dcvra-l-on commencer par eux. Tel est le traitement de Trousseau (I) : si la fissure est externe, lotions simples, deux ou trois fois par jour, avec le liquide suivant :

Eau 150 gr.

Kxtrail (le ralania j j a i Tf inliirc di'ralania i

Si elle est plus profonde, se servir du même liquide en lavement à jet continu ; la malade faisant effort contre l'injection,

la rejettera à mesure dans la cuvette; et cela, deux ou trois fois par jour pendant trois à quatre minute?. En même temps, entretenir la liberté du ventre par des laxatifs et des lavements à l'eau de son. Trousseau ajoute que sous l'influence de ce traitement, les douleurs sont d'abord aggravée, puis se calment bientôt. A la place de l'injection de ralania, il recommande encore l'injeclion au sulfate de cuivre, 15 cent, pour ISOgr. d'eau.

Quant à nous, nous nous sommes parfaitement trouvés de mèches enduites de :

Glycérolé d'amidon. . . 60 gr.

Extrait de ratania 4 g"*-

Extrait de belladone. . 2 gr.

à quoi on peut joindre les laxatifs légers et les lavements. La cautérisation au crayon de nitrate d'argent, si elle n'était si douloureuse, serait encore un excellent moyen.

(1) Trousse.ui, loc. cit.

Mais il csl des cas l i belles où il faut recourir à l'autre iné- Ihode, laquelle a pour but de combattre le spasme. Les divers moyens employés sont : la dilatation lente ou brusque ; l'incision soitavec l'instrument tranchant, soit avecrinslrument écrasant; l'excision enfin.

L'excision est, selon nous, un mauvais procédé, parce qu'il expose à-plus de danger que les aulres, sans offrir en échange de plus grands avantages.

L'incision, employée par Boyer avec succès, n'est pas sans inconvénient, si on emploie Tinstrument tranchant surtout; l'instrument écrasant est préférable. Voici, du reste, ce que conseille Chassaignacà ce sujet :

« Le malade étant couché sur le dos, les deux jambes relevées et modérément écartées, et le corps rejiosant transversalement soit sur le rebord d'un lit résistant, soit sur une table garnie de couvertures de laine et d'alèzcs pliées en plusieurs doubles; on l'endort à l'aide du chloroforme, s'il redoute trop vivement la douleur. Le chirurgien fait pénétrer à un centiuiclre et demi, deux centimètres au plus de l'orifice anal, un trocarl courbe dont il reçoit la pointe entre les deux premiers doigts de la main gauche, qu'il a préalablement placés à l'intérieur du rectum. Lorsque ce premier temps est accompli, on fait ressortir à travers l'anus, la pointe du trocart, qui a compris dans son trajet l'épaisseur plus ou moins complète du sphincter; on fait pénétrer alors dans l'extrémité libre de la canulr, dont on a retiré le poinçon, une chaîne que l'on ramène de

la muqueuse vers la peau en inôiue temi)S que la canule, eton termine l'opération par la section de tous les tissus com pris dans l'anse formée par la chaîne.

«Le résultat est très-satisfaisant, et la guérisonest radicale. Le pansement est simple ; il consiste à appliquer, pendant les premières vingt-quatre heures, un bandage en T soutenant quelques compresses d'amadou. Les jours suivants, on se borne à saupoudrer la région anale avec de l'amidon. Point de suppuration. Cicatrisation isolée des deux lèvres de l'incision. »

Toujours dans le but d'obvier aux accidents de Tincision, Blandin a proposé l'incision sous-cutanée et sous-muqueuse ; les résultats, paraît-il, n'ont pas été plus heureux.

Quant à la dilatation, elle peut être lente ou brusque. La dilatation lente est un mauvais moyen, car elle produit de vives douleurs, demande un temps considérable, et, en fin de compte, ne réussit pas toujours. La dilatation brusque, au contraire, est un excellent procédé, quand elle est pratiquée méthodiquement.

Voici comment on peut procéder :

La maladeétant couchée soit sur le dos, les cuisses élevées; soit sur le côté, la jambe inférieure étendue, l'autre pliée, on introduit successivement les deux indicateurs, de telle façon qu'ils s'appliquent par leur face dorsale ; écartant alors leurs extrémités, tandis que leurs racines restent en contact et se donnent un point d'appui réciproque , on presse fortement sur les tissus; il faut avoir soin d'agir

sur le sphincter seulement et de ne point déchirer la peau. Après avoir ainsi dilaté dans un sens, latéralement, par exemple, on répète la manœuvre dans le sens antéro-poslcrieur. II est nécessaire de déployer une certaine force, et souvent il faut introduire, outre les deux indicateurs, les deux médius. On sait que la dilatation est suffisante quand le sphincter n'offre plus de résistance.

Quelques praticiens ne font pas de pansements consécutifs; nous pensons que c'est là une cause fréquente de récidive. Quant à nous, nous appliquons des mèches enduites de cérat simple ou d'une pommade astringente, afin de favoriser la cicatrisation de l'ulcère, et d'empêcher le retour de la contracture en maintenant une certaine dilataion.

En résumé, un cas de fissure étant donné, nous conseillons do commencer toujours par la médication astringente; si elle ne réussit pas, en venir à la dilatation brusque ; si enfin la dilatation ne réussit pas davantage, ce qui est fort rare, inciser le sphincter, et de préférence avec l'écraseur.