II. — ULCÈRE CHRONIQUE

Cette forme d'affection no nous semble pas avoir été décrite par les auteurs, soit qu'ils n'aient pas eu l'occasion de l'observer, soit que l'ayant vue ils en aient méconnu la nature. C'est ainsi que Curling (1) nous semble avoir con^ fondu sous le nom de « chronic ulcération of the rectum «

(1) Curling, Diseuses of Ihe rectum. Londoii, 1851, p. 77.

lu chancre mou de l'anus ut l'ulcère chronique dont nous nous occupons en ce moment. Ces ulcérations ont, en elful, comme nous le verrons, tant de points du ressemblance, que celte erreur s'explique facilement.

Toute cause de gerçure ou d'ulcération anale peut être l'occasion d'un ulcère : constipation opiniâtre suivie de débâcle (observ. 3), constipation et pertes vaginales (observ. 4 et5), chancres mous (obs. 9, 12, 16 et 18). Cependant, comme toutes les fissures simples ou blennorrhagiques, comme tous les chancres mous ne présentent pas toujours cette terminaison, il faut bien admettre une autre cause morbide donnant à la maladie cette marche spéciale. Cette cause, quelle eslelle ? Un fait nous a frappés : c'est que toutes les malades chez qui nous avons constate ces ulcères, toutes portaient des liémorrhoïdes; comparant alors ces ulcères s'accompagnant toujours d'hémorrhuïdes, aux ulcères des membres variqueux, nous avons pensé et nous i)ensons qu'entre les ulcères de jambe et les varices, il doit exister le môme rapport qu'entre les ulcères de l'anus et les hémorrhoide£,que ces ulcères ne sont, en un mol, que des ulcères variqueux. 11 se peut encore que l'ulcère anal se développe sous l'influence de causes autres que l'état local : héniorrhoïdes, sous l'influence d'une cause générale, d'un trouble profond de nutrition, par exemple, il y aurait alors à l'anus des ulcères atoniques comme il y a des ulcères variqueux.

Comme la fissure, l'ulcère anal siège à la marge de l'anus,

ordinairement en arrière, quelquefois en avant, rarement sur les côlés; il se prolonge dans la région sphinctérienne plus ou moins profondément. Dans l'une de nos observations (n» A), il n'atteignait pas le bord supérieur du spliincter, il semblait succéder à une fissure. Dans une autre (no 3), il allait jusqu'au sphincter , il y avait eu déchirure [)ar défécation d'un bol volumineux de matières ; il en est de même dans les ulcères suites de chancres mous, comme nous le verrons plus loin.

Dans les cas d'ulcère suite de plaie (obs. 3), ou de fissure (obs. 4 et 5), la forme est allongée, régulière, tandis qu'après les chancres mous elle peut être fort irrégulière. Le fond est tantôt gris jaunâtre, tantôt d'un rouge plus ou moins vif ou un pou violacé; il est souvent sillonné de stries rouges et jaunes, soit longitudinales, soit transversales ; les stries longitudinales nous ont paru exister quand le derme n'est pas détruit ; les stries transversales, quand l'ulcération a gagné le sphincter ; les stries rouges semblent produites par les fibres du tissu malade ; les stries jaunes, par le muco-pus interposé entre les fibres. Les bords ne sont pas décollés, mais ils sont plus ou moins taillés à pic, surtout quand l'ulcération est un peu profonde. C'est là un caractère que présentent également les ulcérations de la langue ; peutêtre, est-il dû à ce qu'il existe des faisceaux musculeux qui s'insèrent à la face profonde des muqueuses linguale et anale.

A la base de l'ulcère, on trouve quelcpiefois un condy-

lôme, mais il est toujours fort pclii; à son extrémité profonde, nous avons rencontré de petits polypes qui, comme les condylômes, s'étaient peut-être développés sous l'influence .de l'irritation du voisinage. Nous avons déjà dit que chez toutes nos malades, nous avions rencontré des hémorrlioïdes soit internes, soit externes; et cependant, nous pensons qu'il peut exister des ulcères chroniques sans hémorrhoïdes (1).

A côté de ces signes physiques, il en est de fonctionnels, ce sont : l'écoulement, la contracture, la douleur, la constipation.

L'écoulement paraît dû à la suppuration de l'ulcération et à un catarrhe léger de la muqueuse irritée ; il a, du reste, tous les caractères physiques du muco-pus. Il s'écoule au moment des selles, mais aussi dans leur intervalle ; auss tache-t-il et empèse-t-il le linge des malades; d'ordinaire sa sortie ne s'accompagne pas d'épreinte.

La contracture n'est pas un phénomène constant ; on pourrait même dire qu'elle n'existe pas dans la plupart des cas.

• La douleur existe toujours, mais son intensité est on ne peut plus variable; ordinairement elle est très-supportable, tandis que quelquefois, et nous avons remarqué que dans ces cas il v avait de la contracture, la douleur est excessive. Elle se produit au moment de la défécation et paraît due au

(1) Voir Ulcérations syphilitiques.

passage des matières fécales sur les tissus à vif. Nous n'avons pas constaté de douleur spontanée ni de spasme névralgique, comme dans les fissures intolérantes, alors même que la contracture existait.

Il y a ordinairement de la constipation ; et cela s'explique facilement, puisque cette maladie se rencontre chez des personnes habiluellement constipées, puisque toutes les lésions douloureuses amènent la constipation, les malades évitant d'aller à la selle.

La marche de l'ulcère anal est excessivement lente et ils s'accroissent peu : nous en avons vu qui duraient depuis plus de six mois; ils paraissaient venir d'une fissure et avaient à peu près les dimensions ordinaires de cette affection. Si, abandonnés à eux-mêmes, ils s'accroissent peu, en revanche ils ne se guérissent que forl lentement, quoi qu'on fasse. Nous en avons soigné (obs. 3) pendant six mois avant de pouvoir en obtenir la guérison. Cependant, tous ont fini par guérir et par guérir sans rétrécissement. Lorsqu'ils sont très-étendus et se cicatrisent, peuvent-ils amener un rétrécissement? Lorsqu'au contraire ils ne sont pas traités, et continuent à bourgeonner, peuvent-ils arriver à obstruer le rectum ? — Nous ne saurions le dire.

L'ulcère anal pourrait être confondu avec la fissure et avec le chancre mou. Nous ne nous occuperons que du diagnostic de la fissure, renvoyant celui du chancre mou à l'étude de cette affection.

Il est des cas où toute erreur est impossible, dans ceux,

par exemple, où l'ulcère succédanl à un chancre inou, est fort étendu; mais quand l'ulcère est petit, le dia;jnoslic est plus difficile: en eCTel, même siège, mêmes troubles fonctionnels, presque mêmes caractères physiques. Cependant, dans la fissure, les bords sont fort peu élevés, le fond est rouge ou rosé, non suintant ; dans l'ulcère, les bords sont plus épais, comme congestionnés, le fond est souvent grisâtre et toujours suppurant. Enfin, il y a la présence des hémorrhoïdes qui indiquera que la lésion est, ou tout au moins va devenir un ulcère. Ajoutons que la fissure qui reste fissure se guérit rapidement, tandis que l'ulcère n'a aucune tendance à la guérison. Dans un troisième ordre de cas, le diagnostic est impossible, du reste il n'y a pas lieu de le faire, ce senties cas de fissures devenant ulcéreuses, cas intermédiaires appartenant aussi bien aux fissures qu'aux ulcères.

Le traitement de l'ulcère anal, comme celui de toutes les ulcérations chroniques, n'a que peu de prise sur le mal et doit être continué pendant longtemps. Voici celui que nous employons : lavements froids tous les jours, et rhubarbe aux repas ; mèches enduites de topiques excitants ou astringents ; et, tous les huit jours, cautérisation légère au crayon de nitrate d'argent. Dans les cas où il y avait de la douleur, ce qui nous a paru coïncider avec de la contracture, nous avons pratiqué avec succès la dilatation forcée avec les doigts. Nous n'avons pas essayé les douches périnéales; peut-être en retirerait-on grand profil 1

Nous ne donnons ici que les observations d'ulcère succédant soit à un Iraïunatisme, soit à des fissures ; on retrouvera plus loin les ulcères ayant succédé à une affection virulente ; et nous verrons que c'est bien la même maladie, quoique' parfois avec de petites différences de détail, dues aux différences d'origine.

OBS. III. — Ulcère de l'anus, suite de constipation.

IJémorrhoïdes.

Blon. .., Thérèse, âgée de 38 ans, domestique, est entrée le 18 mai i868 à l'hôpital Lourcine, salle saint Louis, n» 18, pour se faire traiter d'un mal à l'anus. Or, voici ce que nous présente cette région :

L'anus est variqueux ; à sa partie postérieure, entre deux replis, on voit une ulcération longitudinale; les bords de cette ulcération sont taillés à pic, un peu déchiquetés ; le fond est d'un gris jaunâtre, un peu rosé; il laisse suinter un liquide séro-purulenl. Parle toucher, on reconnaît que le sphincter n'est pas contracturé, que Tulcération est molle, et qu'elle remonte jusqu'au niveau du bord supérieur du sphincter; en retirant le doigt, on voit sortir de l'anus fine espèce de grosse larme de matière purulente, épaisse, et d'un jaune verdàtre. A la partie antérieure de l'anus, on voit également deux petites ulcérations : l'une d'elles est située à l'origine d'un repli anal, l'autre est placée plus profondément, mais toujours au fond du même repli ; elles sont toutes les deux de foi me ovoïde, ayant de 3 à 5 milli-

mètres de diamètre; leurs bords sont taillés à pic, rosés; leur fond est grisâtre et suintant. La fourchette, le vagin, le col utérin ne présentent aucune lésion; les ganglions inguinaux ne sont pas engorgés ; aucune trace, en un mot, d'affection spécifique.

Cette malade ne s'est aperçue de son mal que depuis une quinzaine de jours; elle l'attribue à une constipation opiniâtre qui s'est terminée par une défécation atrocement pénible. Elle nie énergiquement tout rapport anti-physique; elle n'est pas mariée et nous assure ne pas avoir d'amant ; du reste, les renseignements fournis sur elle par ses maîtres sont excellents.

Elle nous raconte qu'elle a déjà eu pareille maladie à l'âge de 23 ans ; c'était également à la suite d'une constipation, laquelle avait été suivie de diarrhée ; elle fut alors cautérisée plusieurs fois; elle se lavait avec du vin aromatique, se pansait avec de la charpie enduite de pommade, et fut ainsi guérie en cinq semaines.

15 mai. — Avec le pus de l'ulcération rectale, deux inoculations sont pratiquées à la face interne de chacune des cuisses.

26 mai. Les inoculations n'ont rien donné. ,Les deux petites ulcérations de la partie antérieure de l'anus sont plus grandes et tendent à se rejoindre ; l'ulcération postérieure ne présente aucun changement apparent. Ecoulement du pus abondant. Cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent; mèches enduites de cérat comme pansement quotidien.

2 juin. [— Toujours rien aux points d'inoculation. Sous

l'influence des cautérisations, les petites ulcérations anales sont en partie guéries ; l'ulcération postérieure a ses bords moins taillés à pic, non décollés ; son fond est toujours grisâtre.

Même traitement jusqu'au mois de juillet.

Pendant le mois de juillet et le commencement d'août, la malade n'a pas été cautérisée, mais elle a mis ses mèches régulièrement et avec grand soin.

18 Août. — Les ulcérations antérieures sont parfaitement guéries ; on en voit à peine la cicatrice. L'ulcération postérieure est cicatrisée dans sa parlie la plus extérieure, mais sa parlie la plus profonde ne l'est pas encore ; le doigt pénètre dans une espèce de rainure longitudinale, qui cesse au niveau du bord supérieur du sphincter ; et, en sortant, il ramène encore un peu de matière purulente épaisse. La malade ne soutTre presque plus.

Les cautérisations au crayon de nitrate d'argent sont reprises; les mèches continuées.

22 septembre. — La malade ne souffre plus; elle perd encore un peu de matière par le fondement ; et, par le toucher, on reconnaît que la partie la plus élevée de l'ulcération a encore résisté aux cautérisations; peut-être n'ontelles pas été portées assez profondément.

6 Octobre. — L'ulcération est complètement cicatrisée; parfois cependant il s'échappe encore un peu de muco-pus par l'anus. Les cautérisations sont cessées, les mèches continuées.

i\ novembre. — Lu malade sort |jarfaitemeiil guérie: à a place de l'ulcération, on voit une surface plus blanche que les parties voisines et parfaitement cicatrisée; à ce niveau, il n'existe pas de rétrécissement, et la défécation s'exécute naturellement; plus de pertes, plus de douleurs. On recommande à la malade de continuer encore ses mèches, et de revenir dans quelque temps à la consultation.

Fin décembre. — La malade revient : la guérison s'est parfaitement maintenue; le tissu cicatriciel n'a pas produit de rétrécissement.

OBS. IV. — Ulcère anal, suite de conslipalion el d'écoidement vaginal. Hémorrhoïdes.

Lee..., Thérèse, âgée de 32 ans, entrée le 25 juin d868, salle Sainte-Marie, n" 10, a eu dans sa jeunesse quelques manifestations scrofuleuses; elle est accouchée depuis 6 mois; à la suite de cet accouchemenl, il lui est venu des pertes jaunes et vertes, et, un mois après environ, des douleurs très-violentes en allant à la selle; elle était alors constipée et rendait parfois du sang avec les matières; elle assure n'avoir subi aucun rapprochement sexuel depuis plus de huit mois.

L'examen de l'anus nous montre plusieurs tumeurs hémorrhoïdaires, et, à sa partie postérieure, une ulcération triangulaire à bords un peu taillés à pic, mais non décollés ni déchiquetés, à fond rouge et grisâtre par places; elle remonte peu dans le rectum ; il n'y a pas de condylôme à

sa base; le loucher est douloureux; il y a de la conlraclure La dilatation forcée de l'anus est pratiquée, la malade étant préalablement chloroformée, et des mèches sont appliquées journellement.

Sous rinfluence de ce traitement la malade cesse de souffrir de l'anus; mais Tulcéralion persiste avec ses caractères- On emploie alors des cautérisations avecla solution de nitrate d'argent.

Le fond de l'ulcération devient d'un beau rouge, les bords se cicatrisent peu à peu.

Enfin, le 5 octobre, l'ulcère est complètement guéri; l'anus et le rectum sont souples, non rétrécis; la malade ne souffre plus, un peu cependant quand elle est constipée.

OBS. V. — Ulcère anal, suite de comlipalion et de catarrhe utérin. Hémorrho'ides.

Leu..., Virginie, âgéede 27 ans, entrée le7 septembre 1868, salle Saint Louis, n° 9, a depuis longtemps une ulcération du col pour laquelle elle s'est fait soigner à l'Hôtel-Dieu, il y a quatre ans, et à la Charité chez M. Nonat, au mois de janvier dernier. De plus, elle éprouve depuis six à huit mois de grandes douleurs pour aller à la selle; elle est du reste ordinairement constipée; elle nie tout rapport contre nature.

Actuellement, elle nous présente, outre sa métrite, un condylômeà la partie antérieure de l'anus ; et, en dépHssant la région, on découvre une ulcération dont les bords sont légèrement taillés à pic, mais peu élevés et non décollés.

dont le fond est rosé sans exsudai grisâtre; enfin il existe des hémorrlioïdes. Les selles sont très-pénibles, et accompagnées ordinairementde perles de sang.

L'ulcération anale est légèrement cautérisée avec le crayon de nitrate d'argent ; des mèches sont placées journellement ; des lavements et des laxatifs sont fréquemment ordonnés.

Grâce à ce traitement, l'ulcération se cicatrise peu à peu, mais lentement; et la malade ne peut sortir guérie que le 28 octobre.