CHAPITRE PREMIER

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PROCÉDÉ DE GRAEFE ET MANNHARDT.

L'extraction à lambeau par la méthode de Daviel ne permettait que difficilement la toilette du champ pupil- Iaire. Il était dangereux, en effet, avec une large ouverture périphérique de faire les pressions nécessairespour permettre la sortie facile des diverses couches corticales. D'autre part, si la cataracte n'était pas complètement mûre, les couches périphériques non seulement n'étaient pas opaques, mais encore étaient adhérentes à la cristalloïde antérieure. Par leur gonflement consécutif, ces restes cristalliniens pouvaient amener des complications assez sérieuses d'iritis ou d'irido-cyclite.

C'est pour sortir de cette situation pénible où le chirurgien se trouve placé dans l'alternative de pratiquer une opération dangereuse ou de laisser le malade dans l'impossibilité de se servir de ses yeux pendantlongtemps que de Graefe (1), et presque en même temps que lui

(1) Graefe. Ardu f. ophtalm., 1864, X, 2, p. 209.

Mannhardt (f), ont proposé le même procédé de maturation artificielle delà cataracte.

Dans ce but, Graefe conseillait depratiquer une ponction dans la capsule et de conduire la pointe de l'aiguille dans les parties encore transparentes du cristallin pour amener leur opacification d'abord, et plus tard leur séparation plus facile de la capsule antérieure. C'était appliquer la discission comme moyen préliminaire avant l'extraction du cristallin.

Le procédé de Graefe se composait de plusieurs temps. Quelques semaines avant la discission, il pratiquait une iridectomie en bas. Lorsque tous les phénomènes inflammatoires avaient disparu, il faisan sur la capsule une discission cruciale jusqu'à un millimètre au moins du bord pupillaire vers l'équateurdu cristallin ; enfin, huit jours après, il terminait l'opération par une kératotomie inférieure à lambeau. D'ailleurs ce lambeau, commencé à un millimètre au-dessous du diamètre horizontal de la cornée, était plus court que les lambeaux classiques de l'opération de Daviel. Tel est le procédé employé par de Graefe, qu'il avait adopté après plusieurs modifications.

Pour éviter les dangers dépendant du gonflement du cristallin, il avait proposé Tiridectomie préalable.- Dans ces premiers essais, il avait aussi fait une discission très fine avec une aiguille qui ne produisait qu'une ponction de la cristalloïde antérieure. Mais alors le but n'était pas atteint, les couchescorticales , n'étant pas en rapportsuffisant avec l'humeur aqueuse, ne devenaient opaques que dans une trop petite étendue. Il fallait recommencer plusieurs fois cette opération.

(1) Mannhardt Conr/rès flcidelbcrg, 1864. Analysé par Wecker, in Ann. d'oculist., t. LIV, p. 106.

De Lapersonne. 2

Presque en même temps que lui, Mannhardt proposait un procédé tout à fait analogue pour mûrir artificiellement la cataracte. Nous nediscuterons pas ici la question de priorité pour un fait si peu important. Qu'il suffise de savoir que la communication de Mannhardt, au Congrès de Heidelberg, estdu 6 septembre 1864, et que dans la discussion qui suivit, on fit remarquer que le procédé avait été imaginé et pratiqué par Graefe. Plusieurs membres du Congrès, entre autres Arlt, de Welze, Ruete, avaient du reste pratiqué déjà le procédé de Graefe. qu'ils n'avaient pas trouvé sans dangers.

Mannhardt voulant transformer la cataracte incomplète en une cataracte traumatique complète, faisait une ponction de la cristalloïde, plusieurs jours avant l'extraction. Il arrivait au résultat recherché de deux manières différentes :

1° 11 faisait une iridectomie et, pendant l'opération même, il avait soin de blesser le cristallin avec le couteau lancéolaire; cela fait, il attendait huit ou dix jours et faisait ensuite l'extraction à lambeau.

2° Dans d'autres cas, il ponctionnait la capsule avec l'aiguille à discission, et suivant lesprogrès de l'opacité du cristallin, il faisait l'extraction de trois à huit jours après la ponction. Il pratiquait alors la kératotomie à lambeau, en excisant l'iris avant ou après la sortie du cristallin.

L'iridectomie,lorsqu'elle a été employée quelque temps auparavant, entraîne un petit inconvénient que Mannhai t signale tout de suite, c'est que le cristallin sort très vite après l'achèvement du lambeau. Il suffit d'être pré-

venu pour oe pas être troublé ou gêné par cette issue brusque du cristallin.

L'irritation de l'œil, qui succède au gonflement du cristallin ponctionné, n'apporte pas d'obstacles, d'après l'expérience de Mannhardt, à l'opération de la cataracte et disparaît quand celle-ci est terminée. Si l'opacité du cristallin met trop de temps à se conpléter, on répète ta ponction plusieurs fois, jusqu'à ce que le but soit atteint.

A l'appui de sa méthode, .Mannhardt présentait au Congrès sa statisque, portant sur une vingtaine de cas environ. Les cataractes incomplètes, opérées par lui, ont donné, comme résultat, une acuité visuelle plus grande que celles ou le procédé n'a pas été employé.

Gomme on le voit entre Jes deux méthodes de Graîfe et de Mannhardt, il n'y en avait que des différences insensibles et qui tenaient seulement à la manière de ponctionner la capsule. Il est probable que la première manière défaire de Mannhardt ne fut que rarement employée même pas l'auteur. Cette ponction avec le couteau lancéolaire ne permettait pas, en effet, une précision bien grande et pouvait entraîner de graves complications.

Beaucoup de chirurgiens acceptèrent, non sans quelques réserves, la pratique de Graîfe et firent la ma turation artificielle de la cataracte.

Dans une revue critique sur les différents procédés d'opération de la cataracte, Follin (1) dit avoir employé ce procédé et s'en être bien trouvé. Les idées des chirurgiens français à cette époque se retrouvent dans la thèse

(1) Follin. Arch. gén. de médecine et de chirurgie, 6e série, t. VII, p. 212, 1866.

de M. Vitrac (i). 11 donne un certain nombre d'observations assez concluantes que nous avons résumées à la fin de ce travail.

Mais déjà vers 1869 ou 1870,1a maturation artificielle de la cataracte de Graefe ne jouissait plus delà même faveur. Ce discrédit tenait à plusieurs causes.

Gomme nous l'avons vu, tout à l'heure, le procédé avait été imaginé par de Graefe, par ce que, dans l'opération de Daviel, il était difficile d'entraîner les derniers restes cristaliiniens. L'emploi de l'incision linéaire permettant des manœuvres plus prolongées et plus énergiques, on espérait obtenir la sortie des derniers restes corticaux. Nous savons aujourd'hui que même par l'extraction linéaire dé Graefe, il n'est pas possible d'évacuer très complètement les parties encore transparentes du cristallin.

Mais l'abandon de cette méthode tenait à des causes bien plus sérieuses. Il était difficile d'obtenir par ce moyen un résultat certain, sans s'exposer à de graves dangers.

Quand il s'agissait d'une cataracte centrale des vieil lards,de cette affection qu'on a désignée sous le nom de sclérose du cristallin, l'opération n'atteignait pas toujours le but désiré : les couches corticales ne devenaient opaques que dans une très petite étendue et ne permettaient pas une extraction facile. Fôrster dit qu'il n'a jamais vu se produire à la suite de la maturation par le procédé de Graefe des iritis ou des cyclites, mais qu'en revanche, .sur les cristallins séniles, déjà en partie cataractés, l'effet a été toujours trop faible et nullement satisfaisant. On peut,dans ces sortes de cataracte, faire

(1) Vitrac. Thèse Paris, 1866. n° 209.

des incisions de 3 ou 4 millimètres sur la capsule antérieure, sans qu'il survienne un trouble plus étendu des couches corticales correspondantes.

Mais non seulement la méthode n'était pas toujours inefficace ; elle était quelquefois très dangereuse. Ce qui faisait dire à Critchett (1) que tenter de provoquer la maturité par la ponction est une conduite pleine de dangers, que le seul moyen qui puisse se justifier, dans ce but, est la pratique de l'iridectomie.

Dans ses leçons sur la cataracte, faites à l'hôpital Lariboisière en 1876, M. Panas résumait l'opinion des chirurgiens français dans les lignes suivantes, que nous demandons la permission de reproduire (2).

« Avant la maturité complète on doit employer tous les moyens possibles pour faire patienter le malade et améliorer sa vue par l'emploi de l'atropine et des lunetnettes fumées. Mais quand ces moyens ne suffiront plus, faudra-t-il intervenir en vue de hâter la maturité de la cataracte ?

« C'est Graefe qui, jle premier, proposa d'ajouter la discision de la capsule pour accélérer la marche de la cataracte spontanée. Cette pratique a été et est encore employée, surtout à l'étranger.

« Voyons si elle est bonne et si les faits cliniques repondent à la théorie. J'avoue que la proposition faite par Graefe fit surgir dans mon esprit quelques objections. Et d'abord nous savons que dans la cataracte spontanée il se fait une séparation complète de couches opacifiées; celles-ci finiront par ne plus adhérer à la capsule restée

(Ij Critchett, Ann. d'oculist., t. LXX, p. 166. (2) Panas. Considérations pratiques sur les cataractes, leçons recueillies par le Dr Bacchi. Bull, thérap., sept.-oct. 187G.

transparente. Dans la cataracte traumatique, au contraire, cette séparation n'a pas lieu. Le but de la maturation, c'est-à-dire delà séparation, auquel on veut arriver par cette intervention, est donc manqué. Les expériences sur les animaux, qui ont été pratiquées en grand nombre par beaucoup de chirurgiens, ont en effet démontré que dans la cataracte traumatique, non seulement l'adhérence à la capsule n'est pas détruite, mais qu'il devient même fort difficile de produire chez eux des cataractes traumatiques.

« De plus, cette opération est loin d'être toujours innocente. En effet, après la déchirure de la capsule antérieure, les couches du cristallin font irruption dans la chambre antérieure et se gonflent au conlact de l'humeur aqueuse, par suite d'une absorption rapide.

a Cet état provoque une vive douleur, une dureté considérable du globe oculaire, un état enfin qu'on ne saurait mieux désigner que parla dénomination de glau. corne traumatique. Si on neporte pas promptement remède à cet état de chose en pratiquant une iridectomie et en permettant à une certaine portion de la substance cristallinienne de s'échapper, on court le risque de perdre l'œil. Quant les accidents sont moins graves, les lésions peuvent se limiter à des iritis, descyclites, des choroïdites ; on n*a donc plus un œil normal à opérer. Une cataracte traumatique étant donnée, on fait ce qu'on peut, tandis qu'avec une cataracte spontanée on fait ce qu'on veut. Cependant ces objections pouvaient tomber devant les faits ; aussi je voulus essayer. Je pratiquai cette opération pour la première fois chez un cordonnier cataracté, et après avoir passé par des accidents phlegmasiques sérieux d'iritis, je procédai à l'extrac-

tion de la cataracte avec iridectomie. Celle-ci ne donna

toutefoisqu'unrésultaL;incompletfàcausedela persistance d'une cataracte capsulai re secondaire que j'ai dû extraire plus tard. Ge n'est doue qu'au prix detrois opérations successives que je parvins à rendre au malade une acuité visuelle suffisante.

« Instruit par ce fait, qui était d'ailleurs conforme à mes prévisions, je préfère quand le malade ne peut pas attendre, lui faire de suite l'opération de la cataracte, quitte à revenir, si le résultat n'a pas été complet, à une seconde opération. En pareil cas on doit toujours avertir le malade de la possibilité d'un résultat incomplet et de la nécessité de pratiquer ultérieurement l'extraction de la cataracte capsulaire, qui en est souvent le reliquat. »

Un de nos meilleurs ophtalmologistes de province, M. Delacroix, de Reims, était arrivé à la même conclusion à la suite de plusieurs observations faites dans sa pratique. D'après les renseignements qu'il a bien voulu nous fournir, il a employé quelquefois le procédé de Graefe. « Dans un cas, ladiscission de la capsule fut suivie, au bout de peu d'heures, d'une attaque de glaucome traumatique assez formidable, pour le rendre par la suite, moins pressé d'accélérer la maturité de ses cataractes-. » Une extraction immédiate eut, il est vrai, pour effet d'arrêter tous les accidents et le résultat définitif fut très bon, mais il n'en est pas moins vrai qu'il est toujours grave de s'exposer à de pareilles éventualités surtout pour une opération préparatoire.

Ainsi inefficacité dans certains cas, dangers très graves dans d'autres, telles sont les alternatives entre lesquelles se trouvaient les chirurgiens en employant la

méthode de Grœfe et de Mannhardt. On comprend facilement qu'elle ait été abandonnée.

De ce procédé ingénieux en théorie, mais dangereux en pratique, deux chirurgiens ont voulu conserver quelque chose pour faciliter l'extraction.

Gorrenti de Florence (1 ) et Spencer Watson (2) conseillèrent, il y a une dizaine d'années, de faire l'ouverture de la capsule avant de pratiquer la section de la cornée dans l'opération de la cataracte sénile.

Ils reconnaissaient à ce procédé les avantages suivants: 1° La pupille, préalablement dilatée par l'atropine, reste dilatée et l'iris est en dehors de l'action de l'aiguille. 2° Le champ pupillaire est bien éclairé et les mouvements de l'aiguille peuvent être dirigés avec précision. 3° La nature de la cataracte est plus aisément reconnue queparl'éclairageoblique ou l'ophtalmoscope : la densilé et l'épaisseur des couches corticales sont plus faciles à déterminer. 4° Il n'y a pas à craindre la luxation du cristallin ou la déchirure du ligament suspenseur. S0 L'apparence des couches certicales et du noyau permet de modifier le procédé opératoire.

Malgré tous les avantages que les inventeurs reconnaissaient à leur procédé, il ne fut guère employé, et à part la communication deSpencer Watson etdeCorrenti, nous n'en avons pas retrouvé trace dans les auteurs. Il est facile de juger des inconvénients, on. pourrait même dire des dangers de cette méthode. Nous ne parlerons seulement que de la possibilité de l'issue de l'humeur aqueuse après la discission et par conséquent la grande

(1) Correnti (de Florence). Ann. cToçulist., sep.-oct. 1872.

(2) Spencer Watson. Med. Times and Gazette, 9 mai 1874, I, p. 499.

difficulté de faire manœuvrer le couteau à kératotomie dans la chambre antérieure. La diminution du sinus entre la cornée et l'iris peut encore être due à l 'augmentation très rapide du volume du cristallin après la dis cission de la capsule et à la propulsion de l'iris en avant.