CHAPITRE III

§ 1. — Maturité de la cataracte.

II est nécessaire d'établir tout d'abord ce qu'on entend par maturité complète de la cataracte. On peut dire avec la plupart des auteurs que la cataracte est mûre lorsque toutes les fibres cristalliniennes ont perdu leur transparence et font corps avec les couches profondes plutôt qu'avec la capsule. Il faut, suivant l'expression deArlt, que le cristallin soit contenu dans la cristalloïde, comme un fruit mûr est couché dans sa capsule Alors seulement l'extraction des masses corticales devient facile ; le champ pupillaire est parfaitement libre les jours suivants ; il n'y a pas à craindre d'iritis ou d'indo-cyclite consécutives.

. 0n rec°nnaît que la cataracte est arrivée à cette période, non seulement par les troubles fonctionnels qui indiquent une amblyopie plus ou moins absolue, mais surtout par les signes physiques que nous fournissent l'ophthalmoscope et l'éclairage oblique.

Ici nous devons faire une division absolue entre les cataractes molles et les cataractes à noyau dur, sclérose du cristallin, désignées encore sous le nom de cataractes séniles. C'est celles que nous aurons surtout en vue, car elles sont, plus que tout autre, justiciables de la maturation artificielle.

La cataracte sénile est caractérisée par ce fait que l'opaciflcation des couches phériphériques survient seulement quand le noyau a déjà subi la sclérose complète-

^Abadie). Les opacités périphériques occupent d'abord la région équatoriale, elles offrent l'apparence de stries triangulaires, de secteurs qui s'avancent lentement vers le centre de la pupille. Pour expliquer cette disposition, O. Becker avait pensé qu'il existait une véritable disjonction entre le noyau cataracté et les couches corticales adjacentes. Peu à peu les fibres périphériques, baignées peut-être par le liquide venu des parties voisines, deviennent opaques à leur tour. Pendant longtemps encore ces stries, petites, rayormées d'un gris jaunâtre, restent stationnâmes ; on peut être assuré alors qu'il s'écoulera un temps fort long avant que la cataracte soit complète.

Quand les stries se sont élargies au point de se réunir 4iar leurs bords, qu'elles ne laissent plus pénétrer les rayons lumineux, on doit penser que la cataracte est mûre. Au moyen de l'éclairage oblique, on devra s'assurer que le bord pigmenté de l'iris tranche nettement sur le fond de la cataracte. S'il reste, au contraire, une couche transparente, on pourra distinguer une zone circulaire noire entre le bord pupillaire et le fond opaque. C'est l'ombre portée de l'iris déjà signalée par les anciens. Fôrster fait remarquer, avec raison, que ce signe ne permet pas toujours d'affirmer l'existence de couches encore transparentes, en un mot qu'il ne peut pas servir <ie signe pathognomonique pour le diagnostic de la maturité de la cataracte.

Les difficultés deviennent plus grandes s'il s'agit de cataractes molles. Ici les opacités peuvent débuter tantôt par les parties périphériques, tantôt par le centre de la lentille ; quelquefois elles se montrent d'une façon oiffuse dans toute son étendue. On comprend que, dans

ces conditions, il est difficile d'être renseigné sur l'état de maturité de la cataracte. Les couches profondes et le noyau sont-ils pris, alors que l'éclairage du fond de l'œil est impossible et que la corticale est uniformément blanche, c'est ce qu'il est impossible d'affirmer. Il est vrai de dire que, dans ces cas, le diagnostic de ia maturité a moins d'importance ; on sait que la marche est plus rapide, on a donc moins souvent à intervenir dans cette variété de cataracte.

D'après ce qui précède, on voit qu'il n'est pas toujours possible desavoir si une cataracte est entrée dan» la période de pleine maturité, suivant la définition que nous en avons donnée plus haut, et s'il est possible de compter sur une sortie favorable de la masse totale du cristallin.

§ 2. — Avantages de la maturation.

Mais est-il bien nécessaire d'attendre cette période et ne peut-on pas opérer bien avant, sans provoquer la maturation ?

Les auteurs sont loin d'être d'accord sur ce point. Warlomont (1), Liebreich (2) pensent que, sans doute, la maturité est une condition favorable à l'extraction r en ce qu'elle facilite l'expulsion des masses corticales, mais elle nTest pas une condition absolue. Pour euxr quand la vision est perdue, la cataracte ne fût-elle pasmûre, on est parfaitement autorisé à en faire I"extnw>

(1) Warlomont. Diet. encycl. des se. méà\v 1*° série,, t. XIII, p. 137.

(2) Liebreich. Nouveau dict. deméd. etdeehir. prartqrust,. t. VI,. p. 514.

lion ; seulement il faut veiller dans ces cas, avec un soin particulier, à la sortie des parties corticales.

Dans les cataractes dures, qui ne mûrissent que lentement ou pas du tout, la maturité a heureusement beaucoup moins d'importance. Il existe une transition, insensible entre la consistance des fibres du centre et celles de la périphérie, leur cohérence est plus grande et elles se détachent plus facilement de la cristalloïde (Liebreich).

Telle est encore l'opinion de M. de Wecker qui, dans on article récent (1), à propos du procédé que nous décrivons, s'exprime ainsi : « Tous ces essais de maturation artificielle de la cataracte sont mort-nés, même lorsqu'ils sont prônés par un homme aussi éminent que M. Fôrster, attendu qu'en faisant de larges sections à lambeau, sans trop ménager l'excision de l'iris, les cataractes les plus incomplètes sortent , facilement et donnent un résultat parfait pour la vision. »

Malgré leur grande autorité, nous ne pouvons accepter l'opinion de M. de Wecker et des auteurs que nous avons cités plus haut.

On ne peut pas faire la toilette complète de la pupille dans les cataractes incomplètement mûres pour deux raisons : 1° parce qu'on ne voit pas les couches corticales ; 2° parce qu'elles ne se détachent pas. M. Wecker a parfaitement compris cette difficulté; aussi s'attachet-il surtout à faire un nettoyage prolongé du champ pupillaire. C'est pour cela que, dans les derniers perfectionnements qu'il vient d'apporter à l'opération de la cataracte, il projette sur l'œil, pendant ce dernier

(i) Wecker. Ann. d'oculist.. 12° série, t. VIII, nov.-déc. 1882, p. 223.

temps, une lumière très vive qui permet de distinguer les moindres détails.

Malgré toutes ces précautions, il nous semble difficile d'apercevoir des fibres cristalliniennes encore transparentes, et les verrait-on, il serait impossible de les décacher. C'est seulement les jours suivants que l'on voit toutes ces couches cristalliniennes remplir le champ pupillaire et que l'on doit craindre des accidents d'iritis ou d'irido-cyclite.

L'influence qu'exercent ces couches sur l'œil tient à des causes diverses : à l'état antérieur, à l'affection générale qui est la cause de la cataracte, au siège des couches corticales, soit en avant, soit en arrière; peutêtre même à des différences chimiques dans la structure du noyau. (Meyer, Gomm. orale.) Quoi qu'd en soit, elles constituent un danger permanent et qu'il est impossible d'éviter, même avec une toilette complète, si la cataracte n'est pas entièrement mûre.

L'extraction des masses corticales en totalité est tellement importante que tous les chirurgiens, ou presque tous, la considèrent comme un point capital. En 4865, Arlt s'exprimait ainsi devant le congrès d'ophthalmologie de Vienne : « Le point important dans l'extraction et qui me préoccupe le plus, ce n'est pas l'incision, mais l'évacuation complète des masses corticales. Si je savais un moyen de débarrasser la capsule de tout élément cristallinien, je me ferais fort de mener à bonne fin toutes les opérations de cataracte, sans en excepter les cas où l'œil se perd à la suite de chocs, de coups, etc.. » — C'est pour la même raison que Pagenstecker, en 1866, essaya d'extraire dans tous les cas, à l'aide de la curette et par kératotomie inférieure, combinée avec l'iridec- De Lapersonne. 4

tomie, la totalité de l'appareil cristallinien, lentille et capsule. Cette idée, qui avait été appliquée déjà en 1773 par Richter, et en 1799 par Beer, avait été abandonnée comme trop dangereuse. Il fallait, en effet, opérer en plein corps vitré, on s'exposait à une perte considérable du vitreum. Cette méthode ne put donc pas se généraliser; aujourd'hui elle est appliquée seulement pour les cas de cataractes adhérentes.

De toutes ces tentatives diverses, un fait important est à retenir, c'est la préoccupation constante des chirurgiens de se débarrasser des couches corticales antérieures ou postérieures qui restent dans le champ pupillaire après la sortie du noyau, lorsque la cataracte n'est pas complètement mûre. Quel que soit le soin qu'on apporte à la toilette de la pupille, il reste, malgré tout, des couches corticales qui vont s'opacifier et se gonfler dès le lendemain de l'opération, et seront un inconvénient notable, peut-être même un danger sérieux.

On comprend dès lors que les chirurgiens aient cherché à produire la maturation artificielle, de la cataracte, c'est-à-dire l'opacification des couches antérieures et leur détachement de la capsule antérieure. Nous devons accepter ces modifications importantes à la thérapeutique chirurgicale de la cataracte, lorsqu'elles ont été suffisamment contrôlées et qu'il est bien démontré que ces opérations préliminaires n'apportent pas un danger plus grand poux l'œil, et facilitent au contraire beaucoup l'opération curative.

§ 3. — Indications.

Une première indication formelle pour tenter la maturation artificielle, c'est que la vue soit suffisamment abaissée pour que le malade ne puisse plus se conduire et vaquer à ses occupations. Ceci tient à plusieurs causes. Tantôt les deux yeux ont été affectés simultanément et l'amblyopie est à peu près égale des deux côtés. Tantôt la vue de l'œil, opposé à la cataracte incomplète, est perdue depuis longtemps par suite de lésions diverses. Dans les observations que nous publions à la fin de ce travail, la vue était abolie depuis longtemps sur un de ses yeux par décollement de la rétine, par choroïdite, ou bien après une opération de cataracte malheureuse ayant entraîné soit de l'iridoehoroïdite plastique, soit même une panophthalmie.

Il faut, en second lieu, tenir grand compte des conditions sociales dans lesquelles se trouvent les malades. Lorsqu'on a affaire à une personne riche, qui n'a pas besoin de travailler et qui peut attendre patiemment la maturité complète de la cataracte,il vaut mieux nepas opérer. Quelle que soit l'innocuité de cet acte préliminaire, il n'en est pas moins vrai que les malades redouteront une double opération, soit à cause des souffrances qu'ils auraient à endurer, soit à cause des chances d'insuccès que ces opérations peuvent entraîner. Sans doute, on . trouve beaucoup de sujets qui supportent très mal cette longue durée de la maturité de la cataracte sénile, et ils demandent avec insistance une intervention hâtive. Lorsque tous les moyens médicaux ont échoué, lunettes

fumées, atropine, lorsque le malade ne distingue plus que très mal les objets rapprochés de ses yeux, faut-il intervenir sur la demande expresse des malades ? Dans ces cas seulement, on peut tenter la maturation artificielle de la cataracte en prévenant le malade de la nécessité de deux opérations consécutives, en mi faisant peser les chances de succès, en un mot, en mettant, autant que possible, sa responsabilité à couvert.

Mais chez les sujets qui se présentent dans nos hôpitaux ou dans les cliniques particulières, les conditions sont différentes. Ici, l'incapacité du travail est une question vitale, et cette incapacité commence bien avant la maturité complète. Dès ce jour, ces malheureux sont des infirmes, incapables de subvenir à leurs besoins et ils tombent dans la plus affreuse misère. Si c'est un père de famille, les conséquences sont encore plus graves. Il suffit de suivre pendant quelque temps les hôpitaux et les cliniques pour voir à chaque instant ces malades attendant avec impatience cette opération libératrice et qui reviennent sans cesse, espérant toujours que le moment est arrivé.

On comprend très bien que dans ces conditions les chirurgiens se soient laissés tenier et aient essayé d'opérer hâtivement. Mais beaucoup ont eu des insuccès qui les ont rendus plus circonspects et leur ont fait abandonner cette manière d'agir.

C'est dans ces cas que la maturation artificielle par le procédé de Fôrster doit donner de bons résultats et peut être conseillée. Les malades accepteront avec empressement une opération, quelle qu'elle soit, qui leur permettra de reprendre plus tôt leur travail.

Une autre indication très importante tient à la nature

et au degré de maturité de la cataracte. Il est facile de se convaincre que cette opération ne peut pas réussir aussi bien dans tous les cas. Fôrster l'avait réservée pour les cataractes séniles 11 donnait pour cela plusieurs raisons. Tout d'abord, c'est cette variété qui, de beaucoup, mûrit plus lentement, et donne lieu assez vite à une incapacité de travail qui peut durer plusieurs années. Il est en outre nécessaire de faire remarquer que si la théorie de Fôrster est vraie, l'action du massage s'exerce plus facilement , les couches antérieures se trouvent pour ainsi dire broyées entre la cornée et le noyau.

Du reste, c'est surtout ces portions antérieures du cristallin qui sont les plus importantes. Il résulte de recherches nombreuses que, dans les cataractes séniles, le noyau touche en arrière la capsule, tandis que, en avant, il est recouvert d'une épaisse couche de cortex. La disposition des fibres cristalliniennes rend parfaitement compte de ce fait.

L'action du massage réussira d'autant mieux que déjà il existe à la périphérie des rayons cataractés, mais cette condition n'est pas obligatoire et ne doit pas empêcher de faire la maturation.

On peut même aller plus loiu et se demander si l'action des frictions sur la cornée, après iridectomie, ne peut pas aider à la maturation des cataractes demimolles, sans noyau. Fôrster dit qu'il n'a pas réussi à obtenir un effet quelconque dans ces cas, mais nous donnons une observation de M. Meyer d'après laquelle il semblerait démontré que l'action peut s'exercer même sur les cataractes ne présentant pas de noyau dur. L'expérience u'est pas suffisamment faite sur ce point pour

qu'on puisse donner une opinion absolue. Les recherches et les expérimentations sur les animaux pourront aider à la solution de ce problème.

§ 4. — Manuel opératoire.

Lorsque l'opération est décidée, il faut prévenir le malade qu'on va lui faire non pas l'extraction, mais une opération préliminaire, qui permettra de lui enlever beaucoup plus tôt sa cataracte.

On fait alors une petite incision linéaire très périphérique avec le couteau lancéolaire et on pratique l'excision de l'iris. Cette iridectomie doit être aussi petite que possible, ne comprendre que le sphincter irien, comme dans les iridectomies qui précèdent l'opération de la cataracte. Lorsque l'excision a été bien faite, la pupille prend la forme d'un trou de serrure.

On procède alors au massage de l'œil. Les frictions sont faites directement sur la cornée ou à travers la paupière inférieure. Lorsqu'on frictionne directement la cornée, on emploie un instrument mousse quelconque, le dos de la pince à iris (Fôrster), le dos d'un crochet à strabisme (Meyer). On pourrait craindre que l'application de ces instruments métalliques produise une desquamation épithéliale de la cornée. On sait, en effet, avec quelle facilité se détache l'épithélium de la membrane de Bowmann, ce qui donne lieu à un dépoli de la cornée qu'il est possible d'observer même après l'application de l'écarteur des paupières.

Il ne semble pas que, dans les cas rapportés par MM. Meyer et Fôrster, quelque inconvénient en soit résulté. Il serait, d'ailleurs, facile de remplacer l'instru-

ment métallique par un instrument plus souple, telle que la spatule en écaille ou la curette en caoutchouc durci. On peut même, comme l'a fait M. Panas, exercer les pressions avec le doigt à travers la paupière inférieure, comme si on voulait extraire les derniers restes cristalliniens de la capsule ou du sang de la chambre antérieure après une iridectomie.

Quel que soit le moyen employé, il faut que les frictions soient assez énergiques pour déprimer la cornée à chaque mouvement et que sa face postérieure s'applique sur la cristalloïde antérieure. Alors seulement on peut espérer une action suffisante sur les couches corticales antérieures et leur détachement de la cristalloïde. Par contre, une action trop énergique et trop brutale pourrait donner lieu à des accidents, soit la luxation du cristallin, soit de l'iritis ou de l'irido-cyclite. Dans ces cas même, on ne doit pas accuser complètement le massage, mais bien plutôt des altérations préexistantes du ligament suspenseur du cristallin, ou une prédisposition aux inflammations de l'iris ou du cercle ciliaire.

Il est d'ailleurs assez difficile d'indiquer exactement quelle est la force à exercer, et on peut dire avec de Fôrsterque celui quipeuL faire des opérationsde cataracte possède le toucher assez délicat pour savoir jusqu'à quel point il doit pousser ce pétri ssement de la cornée. Après une série de frictions qui ne dépassent guère vingt ou trente, et qui ne durent pas plus d'une demi-minute, l'opération est terminée. Il ne faut pas continuer ce massage plus longtemps ; on a reconnu qu'il est largement suffisant et il ne faut pas prolonger inutilement la douleur assez vive supportée par ie malade. Un bandage occlusif est alors appliqué sur l'œil : il peut être enlevé

dès le surlendemain, la chambre antérieure se reformant aussi vite que dans une simple iridectomie.

Ainsi, pour que le massage de la corticale antérieure soit fait avec soin, il faut qu'il agisse aussi directement que possible, et pour cela trois conditions doivent être remplies (Meyer) : 1° action directe sur la cornée 2° évacuation de l'humeur aqueuse ; 3° autant que possible, dilatation de la pupille.

L'iridectomie ne serait donc pas absolument nécessaire et on pourrait faire la paracentèse de la cornée. En pratique, nous croyons que cette manière d'agir ne suffirait pas. Quelle que soit la dilatation préalable de la pupille par l'atropine ou la duboisine, aussitôt que l'humeur aqueusea été évacuée, le sphincter irien se contracte, et l'iris s'interpose entre la face postérieure de la cornée et la cristallo'i'de antérieure. Il empêche par conséquent l'action très directe du massage sur le cristallin; en outre ce pétrissement pourrait ne pas être sans inconvénient sur l'iris et donner lieu à des phénomènes inflammatoires de cette membrane.

Nous avons essayé le massage de l'œil avec ponction de la chambre antérieure, sans iridectomie, chez un vieux chien du laboratoire de l'Hôtel-Dteu. Il avait les noyaux du cristallin sclérosés et présentant à l'éclairage oblique une coloration jaune ambrée très nette.

Nous avons complètement échoué ; malgré des frictions assez énergiques, les couches antérieures ne se sont pas opacifiées, et, à notre grande confusion, le chien voit aussi bien qu'auparavant.

S S. — Suite de" l'opération.

La réaction inflammatoire étant presque nulle, on voit dès le lendemain la chambre, antérieure se reformer et bientôt il est possible de cesser l'application d'un bandage.

L'effet sur la cataracte peut se produire très rapidement et l'opacification peut se faire dans les premières viugt-quatre heures.

On remarque alors que les couches antérieures, déjà troublées, présentent une coloration bianc bleuâtre très nette. Ce trouble de la corticale peut occuper toutela surface antérieure du cristallin ou seulement envahir une partie de cette surface, généralement la région polaire. L'ombre portée de l'irisa déjà disparu et le fond de l'œil est inéclairable.

Mais c'est en moyenne vers le cinquième ou le sixième jour que le trouble est parfaitement manifeste, dans les cas heureux. Lorsqu'on a eu affaire à une cataracte incomplète présentant quelques rayons corticaux déjà opacifiés, le trouble a envahi totalement la partie visible de la face antérieure et on ne peut plus reconnaître cette disposition par secteurs sur laquelle Fôrsfcer insiste si souvent dans son article.

Mais, même à cette période, il est possible avec un peu d'habitude de distinguer les couches nouvellement opacifiées de celles qui étaient primitivement cataractées.

Lespremières ont un aspect blanc bleuâtre tout à fait caractéristique. Ces différences dans l'aspect des fibres De Lapersonne. 5

cristalliniennes tiennent, évidemment, à des différences dans la consistance des diverses parties; de la lentille. Nous verrons, en effet, que les couches nouvellement cataractées sont sensiblement plus molles que celles qui étaient devenues opaques depuis longtemps.

Lorsque le codex antérieur ne s'est pas altéré dans les premiers jours, peut-on espérer encore qu'il se formera uneopacification secondaire?

Nous ne pouvons donner riende précis à.ce sujet. Nous avons vu chez M. Meyer un malade dont la cataracte n'avait présenté aucun changement dans les premiers jours. Ce n'est que vers: le neuvième ou le dixième jour que le trouble a envahi la corticale antérieure et s'est, répandu alors très rapidement dans toutes les parties encore saines. Il y aurait donc un enseignement assez important à retenir de ce fait, c'est qu'il ne faut pas se hâter de croire à un échec de la méthode et de procéder à une nouvelle séance de massage de l'œil. D'ailleurs des séances trop souvent répétées pouraient peut-être entraîner une inflammation de l'iris et dçs accidents assez sérieux.