RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS

Nous pourrions, à la rigueur, considérer notre tâche comme achevée. L’étude détaillée que nous avons faite des diverses méthodes de l’exérèse, en nous attachant surtout à mettre en parallèle les qualités propres à chacune d’elles, ne répond cependant pas, d’une façon complète à la question qui nous est posée: Toute comparaison entraîne en effet l’idée nécessaire d’un jugement à porter, de conclusions à tirer. Il convient de montrer en outre que le choix du chirurgien ne doit pas être uniquement guidé par la notion des qualités inhérentes à chaque méthode, mais qu’il doit obéir à des considérations d’un ordre plus général et plus élevé.

Aurions-nous dû appuyer sur des chiffres nos conclusions , et démontrer par ia méthode numérique la supériorité de tel ou tel procédé d’exérèse? Nous ne le pensons pas; nous sommes en effet persuadé qu’une statistique générale se rapportant à l’ensemble des méthodes, dont nous avions à faire l’étude, est aujourd’hui et sera, sans doute, toujours une entreprise impossible (1). Nous avons eu soin de donner, toutes les fois que l’occasion s’en est pré-

(1) Voir Verneuil. De quelques réformes à introduire dans la statistique chirurgicale. Arch. de Méd., 1873, 6® série, t. XXII p. 275.

sentée, les résultats de la pratique des chirurgiens à propos de chaque cas particulier; on ne pouvait, croyons- nous , nous demander davantage. Nous nous bornerons donc à indiquer les conclusions générales auxquelles conduit l’étude analytique qui nous avons poursuivie.

Dans des pages remarquables qui resteront un modèle de critique, M. Broca a discuté la valeur des méthodes diverses qui peuvent être appliquées à 1 ablation des tumeurs; nous ne reproduirons pas, en les dissimulant sous une autre forme, des arguments qui ne pourraient que perdre à passer par notre plume.

Prenant au contraire ce travail comme point de départ, supposant connues les déductions qu’il contient, nous nous demanderons seulement où en estla question aujourd’hui.

Peut-on répéter, avec lui que : « l’instrument tranchant, malgré tous les efforts, d’ailleurs si utiles, faits pour le déposséder, reste encore, comme auparavant, la ressource principale de la chirurgie des tumeurs ; qu’il constitue toujours la méthode la plus générale à laquelle on doit avoir recours, sauf indications contraires » ?

Ces paroles ne se rapportent, à la vérité, qu’au traitement des tumeurs, mais, de fait, elles ont une portée plus grande, et les considérations sur lesquelles elles s’appuient peuvent être appliquées à l’ensemble des opérations de chirurgie.

Nous ne ferons qu’énumérer rapidement les

motifs qui peuvent faire préférer l’emploi du bistouri comme méthode générale : promptitude et sûreté d’exécution; douleur faible ou négligeable; hémorrhagies primitives ne constituant pas, sauf quelques cas spéciaux, un obstacle sérieux; hémorrhagies consécutives moins fréquentes peut-être qu’après l’emploi des méthodes rivales ; accidents des plaies non sûrement conjurés par ces dernières : réunion immédiate possible, récidives peut-être plus rares.

Tous ces arguments, sous bénéfice des réserves faites par M. Broca, et suffisamment indiquées par nous-même, dans le cours de ce travail, créent à l’instrument tranchant des titres sérieux de prééminence.

Mais il est d’autres considérations, sinon véritablement nouvelles, du moins mieux mises en lumière dans ces derniers temps, dont il nous faut aussi tenir compte.

Jamais plus qu’à notre époque on ne s’est préoccupé, et à juste titre, au point de vue des résultats opératoires, des conditions de milieu dans lesquelles l’opération est pratiquée, ni de l’état, antérieur ou actuel, constitutionnel ou pathologique, de l’opéré.

Sans nous étendre sur un sujet qui n’appartient pas à vrai dire à notre thèse, nous devons indiquer cependant l’influence que ces études peuvent avoir, et ont en réalité, sur le choix des méthodes chirurgicales.

Dans un article récent, et dans quelques lignes

de ce style mouvementé qui fait le charme de son beau livre, M. Rochard revendique pour le bistouri, au nom de l’hygiène des opérés, la place qu’il n’aurait jamais dû perdre.

«Gen est pas àla médecine opératoire, dit-il (1), c’est à rhyg’iène qu’il faut demander des secours contre ce fléau de la pratique hospitalière (l’infection purulente)... De tous les moyens de diviser les tissus vivants, le bistouri sera toujours le plus simple, le plus rationnel, le plus chirurgical, en un mot; recourir à la cautérisation , à l’écrasement, pour pratiquer des opérations délicates où le chirurgien n’a pas trop de toute son attention et de toute sa dextérité, c’est une aberration ; les appliquer à l’amputation des membres, c’est quelque chose de pire encore, et si ceux qui l’ont tenté évoquaient pour justifier cette pratique, le fantôme de l’infection purulente, les praticiens des campagnes et des petites villes, qui sont en fin de compte en immense majorité, seraient en droit de leur répondre : Faites comme nous, placez vos malades dans un milieu salubre, ou envoyez-les se faire opérer ailleurs ; et si vous ne pouvez prendre ni fun ni l’autre de ces partis, eh bien! gardez pour vous vos tristes méthodes et ne cherchez pas à nous les imposer, à nous qui, à défaut de votre habileté et de votre savoir, pouvons du moins assurer à nos opérés des soins assidus, une propreté minutieuse et un air qui ne les empoisonne pas. »

(1) Jules Rochard, Histoire de la chirurgie française au xix® siècle, Paris, p. 575.

— IOd —

11 nous est impossible de souscrire sans réserve a ces paroles. Un fait demeure dans sa brutalité: C’est dans les villes et dans les hôpitaux que se pratiquent et se pratiqueront toujours \ immense majorité des opérations.

Il faut donc tenir compte des conditions défavorables que crée un semblable milieu, lorsqu’il s’agit de porter un jugement sur la valeur des méthodes non sanglantes. M. J. Rochard l’avoue luimême, ces dernières sont celles qui exposent le moins l’opéré aux accidents consécutifs des plaies. Malgré les cas exceptionnels dont nous avons dû tenir compte, le fait reste vrai, il n’est contesté par personne. Quels que soient les perfectionnements apportés dans ces dernières années au mode de pansement des plaies, le bistouri, malgré cet appui nouveau, n’en gWde pas moins, à ce premier point de vue, une réelle infériorité.

En est- il de même si on ne considère que la perte sanguine infligée au malade par l’opération?

C’est ici qu’intervient un nouvel élément d’appréciation, l’état de l’opéré lui-même. Cette question, d’une importance capitale, peut quelquefois imposer le choix de la méthode opératoire.

Les amputations des membres, par exemple, relèvent, de l’aveu de tous, de la méthode sanglante. Cette vérité, presque banale, n’a même pas besoin de commentaires. Est-ce à dire, cependant, que cette méthode leur soit seule applicable? Cette affirmation serait peut-être trop absolue. Nous ne vou-

Ions pas dire que les opérations de Salmon et Maunoury, de Ghassaignac, Maisonneuve, Sédillot, Von Bruns, Verneuil iiieïii toutes répondu aux indications qui commandent l’abandon du couteau; mais il nous semble juste de reconnaître que ces indications peuvent exister. Dans certains cas de débilitation extrême, quelle qu’en soit la cause (hémorrhagies antérieures ou suppurations prolongées), alors que l’opération sanglante tuerait à coup sûr, et que l’abstention complète ne serait pas moins funeste, la question se pose, et pour M. Verneuil elle est tranchée d’avance ; la méthode non sanglante est indiquée, il faut y avoir recours. Mais ce ne sera jamais là, on le comprend, qu’une « suprême ressource; » il faut pour l’employer un cas « d’absolue nécessité (1). »

Il pourrait en être de même lorsque la section ne porte que sur les parties molles. Et, pour ne parler que de la cautérisation , souvent préférée comme méthode de choix, elle devient dans des cas plus rares presque une méthode de nécessité. Chez une femme cachectique, dont le sang ne peut être impunément versé, dans une salle d’hôpital où règne l’érysipèle, lorsque la tumeur a envahi les téguments dans une grande étendue, le bistouri, avec ses avantages, peut à peine, au point de vue de l’opéré, être mis en parallèle avec le caustique.

Mais, bornons-nous , en terminant‘ à indiquer

i±) Gourgeaux, Thèse citée.

quelle est à ce sujet la pratique des chirurgiens de nos jours. Toute considération théorique mise à part, n’ést-il pas évident que, plus une région est riche en vaisseaux et surtout en veines, plus la mé-' thode non sanglante sera formellement indiquée ; ou en d’autres termes, que les tumeurs dn rectum, du vagin, de l’utérus, de la langue, celles du corps thyroïde seront pour son emploi des terrains désignés d’avance.

D’autre part, il arrive très-souvent que les procédés non sanglants ne constituent qu’une méthode de choix, nous voulons parler de ces cas intermédiaires (amputation du pénis, tumeurs érectiles sous-cutanées, tumeurs du sein, etc.), où l’hésitation est per- ^mise. Les nombreux faits que nous avons cités montrent combien souvent, pour des opérations de ce genre, l’emploi du bistouri a été rejeté. Il y a évidemment eu des exagérations contre^ lesquelles il convient de réagir ; il faut cependant reconnaître qu’il s’agit ici d’une question où doivent entrer en ligne de compte, non-seulement l’état de l’opéré et la nature de son mal, mais encore les aptitudes particulières de l’opérateur, l’habitude qu’il a de la manœuvre instrumentale, et, on peut le dire aussi, son éducation chirurgicale.

En résumé, pour les opérations sur les. parties molles, comme pour la sectibn des membres, la conclusion de M. Broca reste vraie : la méthode sanglante est la méthode générale ; les autres sont des méthodes dl exception.

La question depuis le moment où ces lignes oiit été écrites, a pourtant fait un pas de plus. Le domaine des méthodes non sanglantes s’est étendu. Elle sont aujourd hui appliquées, ou, tout au moins, doivent être discutées, dans des cas plus nombreux où l’opérateur, sans être obligé de satisfaire aune nécessité, a pourtant la liberté du choix.

Lorque le chirurgien a été conduit à rejeter l’usage de l’instrument tranchant, il doit encore discuter les motifs qui le détermineront dans le choix delà méthode non sanglante à employer,

•Pour résoudre cette dernière question, résumons dans une sorte de synthèse rapide les principaux , faits qui ressortent de notre travail.

La ligature en masse, douloureuse, lente, quelquefois périlleuse, ne conserve plus, en dehors de quelques cas spéciaux, qu’un intérêt historique. L’avenir apprendra si la ligature élastique doit lui survivre.

La cautérisation chimique envisagée comme méthode d’exérèse est la seule applicable (si l’on excepte peut-être le couteau galvanique), aux tumeurs volumineuses et non pédiculées. Existe-t-il au contraire un pédicule, ou celui-ci peut-il être artificiellement produit , la galvanocaustie est préférable : moins douloureuse, moins lente, moins aveugle, tout aussi puissante, elle provoque de plus une réaction inflammatoire moindre.

L'écraseur linéaire et Y anse galvanique ont l’un et l’autre pour eux la promptitude d’action, et par

conséquent l’indolence, l’anesthésie devenant possible. Le premier, si l’application de la chaîne n’était parfois difficile, si la résistance de la peau ne limitait pas son emploi, s’il ne paraissait pas exposer un peu plus à l’infection purulente, mériterait le premier rang. L’appareil est plus simple, plus facile à manœuvrer; on peut aisément se le procurer partout; ajoutons qu’il est moins cher. Ces considérations d’un ordre secondaire sont au détriment de l’anse; mais celle-ci rachète cette infériorité relative par son action plus hémostatique, beaucoup plus puissante et plus rapide, par la réaction presque nulle qu’elle provoque.

Nous ne pouvons nous défendre de faire une dernière remarque qui nous servira de conclusion. De ce qu’une méthode présente sur les autres un certain nombre d’avantages, sera-ce une raison pour l’employer à l’exclusion de ces dernières ? Tel n’est pas l’avis des chirurgiens de notre époque. Persuadés qu’il ne saurait y avoir de règle de conduite absolue dans la pratique de la chirurgie, ils s’efforcent d’augmenter autant que possible leurs ressources opératoires, pour pouvoir les adapter à la diversité des cas qui se présentent à leur observation. Dégagé d’idées préconçues et ne se défendant pas d’un sage éclectisme, le praticien a le devoir de demander à chaque méthode ce qu’elle a de bon, pour s’en servir selon les circonstances. Dans ce discernement, souvent difficile, consiste son principal mérite.