CHAPITRE I

HISTORIQUE. — ÉNUMBRA.TION ET CLASSIFICATION DES MÉTHODES DE l’eXÉRÈSE.

Il faudrait remonter bien loin dans l’histoire de la chirurgie pour trouver les premières indications relatives à l’emploi de l’instrument tranchant comme moyen d’exérèse. Gelse( l), qui le premier osa conseiller de retrancher, en coupant dans le vif, les membres gangrenés , donna quelques préceptes applicables à la pratique des amputations ; ses successeurs continuèrent ses recherches, et leurs travaux tendirent à vulgariser l’usage de ces opérations.

Mais aucun chirurgien, jusqu’à une période presque contemporaine, n’avait songé à pratiquer l’ablation d’un membre avec un autre instrument que le couteau (2).

Il n en fut pas de même pour l’extirpation des tumeurs. De bonne heure on fut conduit à remplacer dans ce but le bistouri par la ligature, et surtout par les divers procédés de cautérisation. Ces moyens, et en particulier la cautérisation destructive prati-

(1) De re medica, Lib, VU. Sect. XXIII, p. 362, 9® édit., in-12. Paris, 1823.

(2) Fabrice de Hilden avait cependant, il y a plus de deux siècles, pratiqué plusieurs fois la section des parties molles dans les amputations avec son cautère cultellaire. Dans le chapitre De gangrena et sphacelo, il donne la figure de son instrument dont il dit s’ètre souvent servi. (G. Fabricii Hildani, Opéra, Francf., 1646, p. 813). Mais son procédé ne lui survécut guère.

quée avec le fer rouge, étaient en effet d’une application bien plus facile et n’exigeaient pas au même degré que la méthode sanglante les connaissances scientifiques exactes, qui faisaient alors presque complètement défaut.

L’emploi du feu, spécialement, n’eut jamais plus de vogue que du temps des Arabes et des. Arabistes.

L’abus en fut tel qu’une réaction se produisit. Elle fut facilitée d’ailleurs par la précision plus grande apportée aux recherches anatomiques et physiologiques , et par les progrès correspondants de l’art chirurgical.

L’abandon de la cautérisation fut complet. Aussi l’auteur anonyme d’un mémoire couronné par l’Académie de chirurgie pouvait-il écrire en 1 755 « que ce remède était banni de la pratique et des hôpitaux, et qu’on trouvait à peine dans les arsenaux chirurgicaux des fers propres à cautériser. »

Le histouri cependant n’avait pas conquis tout le terrain perdu parle cautère actuel. Les caustiques, dont l’usage se répandait de plus en plus, partageaient avec lui le champ de la chirurgie opératoire. A leur tour ils devaient, pour un temps, du moins, disparaître presque complètement.

Sous la puissante impulsion de l’Académie de chirurgie de Paris, la chirurgie prenait définitivement son essor. Alors commençait ce grand mouvement qui devait atteindre son apogée avec les Desault, les Dupuytren, les Lisfranc,

Jamais la médecine opératoire n’avait eu de plus glorieux ni de plus habiles représentants ; jamais l’instrument tranchant ne fut plus en honneur , ' Et pourtant ce fut à cette époque, du vivant même de Roux, qui répétait volontiers qu’au simple bistouri pouvait presque se réduire tout l’arsenal chirurgical, qu’une véritable révolution allait se produire. De nouvelles méthodes allaient surgir de toutes parts, menaçant de renverser les méthodes sanglantes, qui semblaient alors avoir conquis pour jamais le premier rang.

La première tentative n’avait pas des prétentions si hautes.

Mathias Mayor (de Lausanne) , frappé pendant un séjour qu’il fit à Paris en 1826, des difficultés et des dangers de l’amputation du col utérin, telle que la pratiquait Lisfranc, proposa de remplacer dans cette opération le bistouri par la ligature. Ce n’était là, du reste, pour ce chirurgien , qu’une application particulière de la méthode générale quo depuis deux ans déjà il avait fait connaître sous le nom de ligature en masse (l)i.

Il serait évidemment puéril de prétendre aujourd’hui, comme on l’a fait à l’époque de Mayor, que la ligature en masse fût une méthode absolument nouvelle.

M. Broca (2) a pleinement démontré, par ses savantes recherches, que les procédés de ligature

(1) Mayor, Essai sur les ligatures en masse, Paris, 1826, in-8 .

(2) Broca, Traité des tumeurs, Paris, 1866, I, 504.

ont été connus et appliqués dès les premiers temps de la chirurgie ; que Gelse , Antyllus , Ambroise Paré, Guillemeau, Fabrice de Hilden et bien d’autres ont usé de la ligature, comme moyen de dièrèse et d’exérèse, dans des circonstances diverses; que Roonhuysen et plus tard un autre chirurgien d’Amsterdam, Pierre Verduin, l’ont appliquée les premiers à des tumeurs volumineuses. Enfin, personne n’ignore que Levret vulgarisa le traitement des polypes par la ligature, et parvint, à l’aide de son serre-nœud, à atteindre les polypes utérins jusque dans le col même de l’organe, et les polypes naso-pharyngiens jusque dans la voûte du pharynx.

Il faut cependant x'econnaître que Mayor eut le mérite d’appliquer la constriction progressive à l’aide d’un fil aux tumeurs non pédiculées, et surtout de tenter la réhabilitation d’une méthode presque complètement oubliée de son temps. Mais, pour employer l’expression de M. J .Rochard (1), cette pratique se trompait d’époque ; elle venait vingt-cinq ans trop tôt. Lisfranc ne pouvait pas laisser paraître, sans la repousser, une méthode aux allures aveugles et en apparence barbare. Les chirurgiens de son temps ne lui firent pas meilleur accueil. La ligature en masse parut, comme les autres procédés de ligature, devoir être abandonnée pour toujours. Mais le répit ne fut pas de longue durée; et l’on vit bientôt la

(1) J. Rochard, Histoire de la chirurgie française au XIX® siècle, Paris 1875.

méthode sanglante en butte à de plus sérieuses at taques.

Cette fois ce n était plus seulement au nom de la sûreté plus grande de l’opération, de l’hémostase mieux assurée ; c’était au nom de la sûreté meme des opérés, et avec l’espoir de conjurer les accidents graves des plaies, que l’on tenta de restreindre 1 emploi du bistouri dans la pratique chirurgicale et de lui substituer de nouvelles méthodes d’exérèse. .

Nous arrivons en effet à l’époque des ardentes discussions soulevées de toutes parts sur la nature et le mode de production de l’infection purulente. Bonnet (de Lyon),’dans une série de mémoires (1), venait soutenir, sinon démontrer, que les divers procédés de cautérisation, outre leurs qualités hémostatiques bien connues, présentaient sur le bistouri l’immense supériorité de prévenir, à coup sûr, le développement de la phlébite, et par suite de supprimer cette terrible complication des plaies.

Bonnet d’ailleurs , en dehors de quelques cas d’exérèse proprement dite, (ablation par le cautère actuel ou potentiel de tumeurs pédiculées de l’utérus ou du rectum, amputation de la verge par le fer rouge), préconisa surtout la cautérisation destructive et mo-

(1) Bonnet, Mémoire sur la cautérisation considérée surtout comme moyen de prévenir la phlébite et l’infection purulente, Gaz. méd., Paris, 1843. — Du même, Mémoire sur la cautérisation, in même recueil, 1844. — Voir aussi Philipeaux, Traité pratique de la cautérisation d’après l’enseignement clinique de. Bonnet (de Lyon), Paris, 1856, in-8°, avec 67 fig.

dificatrice. C’est avec Girouardet Maisonneuve (1), avec leurs procédés de cautérisation linéaire pratiquée sur les limites de la partie à enlever, et non plus dans l’épaisseur même des tissus malades, que la cautérisation se plaça définitivement au rang des méthodes d’exérèse proprement dite. Les tumeurs volumineuses, qui avaient jusqu’alors échappé à son action, rentraient ainsi dans son domaine.

A la même époque, deux nouveaux moyens d’action chirurgicale, dont les applications devaient singulièrement s’étendre, et qui, plus que tous ceux que nous avons déjà mentionnés, ont tenté de se substituera la méthode sanglante, faisaient leur apparition. L’un n’était en apparence qu’une variété de ligature, bien qu’il en différât, comme nous le verrons, par des points essentiels, c’est l'écrasement linéaire ; l’autre, semblait aussi devoir être simplement rattaché aux divers procédés de cautérisation, c’est la galvanocaustie ou cautérisation électrique. La première de ces deux méthodes « appartient essentiellement à M. Ghassaignac (2); il l’a

(1) Girouard, Das caustiques employés au lieu du bistouri dans quelques opérations chirurgicales, Revue méd. chirurg., janvier et août 1854, p. 27-85. — Maisonneuve, Mémoires sur une nouvelle méthode de cautérisation, dite cautérisation en flèches, tec. Bulletin de la Société de chirurgie, 1857 et Comptes-rendus de l’Acad. des sc., 1858, t. 47, p. 478.

(2) Ce fut le 28 août 1850 que M. Chassaignac présenta à la

Société de chirurgie son premier instrument sous le nom de ligature métallique articulée. Ce ne fut que deux ans plus tard qu’il fit ses premiers essais sur l’homme et qu’il modifia son appareil pour s’arrêter définitivement à celui dont il se sert aujourd’hui. (J. Rochard, Hist. de la chirurgie française au xix« siècle 1875, p. 623.; *

seul créée, VLilgurisée et conduite à maturité (Bruca).

On a vainement essayé de lui contester cet honneur (1). La priorité de la découverte de la cautérisation galvanique n’a pas été moins ardemment discutée. On s’accorde cependant presque unanimement à reconnaître que Middeldorpf (de Breslau) doit être regardé comme en ayant fait le premier une méthode thérapeutique (2).

Quelque temps après, M. Maisonneuve (3) essayait de démontrer que l’écrasement linéaire n’était qu’une modification de la méthode autrefois vantée par Mayor.Il proclamait celle-ci la meilleure, proposant seulement de lui -substituer, sous le nom de ligature extemporanée , un procédé nouveau, pratiqué au moyen d’un instrument plus puissant, le serre-nœud qui porte son nom. Nous aurons à montrer plus tard que les prétentions de M. Maisonneuve n’étaient pas fondées, que son procédé différait de celui de M. Ghassaignac, et que l’un et l’autre n’ont que des rapports éloignés avec celui du chirurgien de Lausanne.

Enfin, tout récemment, le procédé de la ligature simple, sous le nom de ligature élastique^ entre les

(1) Voir sur cette question Broca, Traité des tumeurs, I, p. 526

et 504. Rochard, ioc. cit., p. 621.— Ghassaignac, Leçons de l’écra- , sement linéaire, Paris, 1856.

(2) Middeldorpf, Die Galvanocaiistik, ein Beitrag cur operativen Medicin, Breslau, 1854.

(3) Maisonneuve, Mém. sur la ligature extemporanee, Paris, 1860 et Clinique chirurg., t. II, p. 110. Voir pour la discussion de priorité, Bulletin de la Soc. de chir., 1857, t. VII, p. 284 et sui\.

mains de Dittel en Allemagne, et de Thompson en Angleterre, est venu de nouveau s’imposer à l’attention des chirurgiens.

Nous aurons achevé cette revue historique, quand nous aurons rappelé que 1 o.vvcic]iGnwnt a été de tous temps employé, comme moyen d ablation de certaines tumeurs, sans qu’aucun nom s’attache particulièrement à cette pratique.

En résumé, les nombreuses méthodes d’exérèse peuvent être rangées en deux groupes fondamèntaux : 1° la méthode sanglante^ dans laquelle la division des tissus est pratiquée à l’aide de l’instrument tranchant; 2“ les méthodes non sanglantes^ pour nous servir du terme le plus général sous lequel elles ont été désignées.

Celles-ci comportent d’ailleurs deux subdivisions importantes; d’une part, les méthodes mécaniques^ dont les agents sont des instruments de constriction plus ou moins énergique ; d’autre part, les méthodes de cautérisation actuelle ou potentielle^ dont le nom même est une définition suffisante.

Elles comptent un certain nombre de procédés qui, en raison de qualités spéciales que nous aurons à détermJner, méritent véritablement le nom de méthodes opératoires. Ce sont : la ligature simple et élastique^ \ écrasement linéaire^ la ligature extemporanée^ pour les p]*emières; *la cautérisation par le fer rouge et les caustiques^ la cautérisation galvanique^ pour les secondes.

Aux méthodes non sanglantes, nous rattacherons