I. Méthode sanglante

Nous ne nous arrêterons pas longtemps à l’étude de l’exérèse pratiquée au moyen de l’instrument tranchant; les règles d’application de la méthode sont de connaissance pour ainsi dire vulgaire. Elles sont d’ailleurs longuement décrites dans tous nos traités classiques ; et ce serait nous exposer à des redites inutiles que de reproduire ici ce qu’on peut lire partout. -

Le bistouri et le couteau sont, on le sait, les deux principaux instruments au service de la méthode sanglante. Les ciseaux, les différents sécateurs (amygdalotome, polypotome, etc.), la cuiller coupante (cler scUarfe Lôffd), dont l’emploi parait assez répandu en Allemagne, sont également des agents de la méthode; ils répondent à certaines indications spéciales, sur lesquelles nous ne devons pas insister.

Tous ont un effet commun, la division nette et rapide des tissus ; et de ce fait même découlent des considérations générales dont il nous faut tenir compte.

Par aucun autre moyen mieux qu’avec le bistouri,

qui peut servir de type, il n’est possible, en se pla- Monod. (,)

çanh au point de vue opératoire seul, de se conformer plus exactement aux règles de l’aphorisme cher au chirurgien ; iuto^ cito et jucunde.

En effet, l’œil et le doigt suivant l’action de la lame, l’opérateur peut poursuivre jusque dans ses dernières limites le mal qu’il veut enlever; nulle autre méthode ne peut rivaliser avec celle-ci sous le rapport de la rapidité d’exécution; enfin l’appareil instrumental pst simple, etilne dépend que du chirurgien de rendre l’opération élégante.

Aussi est-ce surtout à un autre point de vue que la méthode sanglante a prêté le flanc aux attaques de ses adversaires. Nous devons, pour examiner la valeur de ces critiques, étudier de plus près le mode d’action du bistouri sur les tissus, et les effets locaux ou généraux qui peuvent résulter de son emploi.

Il est à peine besoin, aujourd’hui que l’usage des anesthésiques s’est à tel point vulgarisé, de faire mention de la douleur causée par l’instrument tranchant. Sous ce rapport d’ailleurs, l’infériorité du bistouri n’est, malgré quelques assertions contraires, nullement prouvée. Nous verrons même que certains procédés de ligature, dans* lesquels la lenteur de l’acte opératoire rend impossible l’insensibilisation des malades, ont dû être rejetés de la pratique, à cause de la vive douleur qu’ils provoquaient.

Nous devons insister au contraire sur les autres phénomènes locaux de la plaie, et les conséquences générales qui en dérivent.

La section est faite par un instrument tranchant.

c’est le propre de la méthode. Or il est inutile de rappeler l’état anatomique des vaisseaux, et en particulier des artères, après une section de ce genre. L’hémostase spontanée est impossible, ou du moins il n’y faut pas compter.

La section est essentiellement sanglante et expose plus que toute autre à l’hémorrhagie primitive. De là résulte, nous pouvons le dire par anticipation, un des principaux inconvénients de la méthode, et une source de contr’indications formelles et acceptées de tous pour les opérations pratiquées dans certaines régions et sur certains sujets.

Il est vrai que les récents perfectionnements apportés à l’hémostase dans la pratique opératoire (bande d’Esmarch, forcipressure, etc.) ont étendu les applications possibles de la méthode. Cependant, malgré leur utilité évidente, ces appareils ne créent pas pour la plaie les conditions anatomiques spéciales que les autres méthodes lui assurent. Les tissus divisés renferment nécessairement des caillots, quelque minimes qu’ils soient, qui devront être éliminés. En un mot, la plaie la plus exsangue en apparence est encore une plaie sanglante.

L’opération par l’instrument tranchant exposet-elle plus que les méthodes non sanglantes aux hémorrhagies consécutives ?

11 faut, pour répondre à cette question, se bien rendre compte du mode de production de ces hémorrhagies., Or il nous semble aujourd’hui démontré que, d’une façon générale, elles dépendent bien

plutôt des complications locales de la plaie, de l’état général de l’opéré, des conditions de milieu où il se trouve placée que de la méthode opératoire mise en usage (1). Pour ce qui est de ce dernier point, en particulier, on peut d’ailleurs faire remarquer avec M. Broca (2) que l’on n’a peut-être pas assez tenu compte du volume des vaisseaux intéressés par l’opération ; que, dans le parallèle que l’on a essayé d’établir entre les diverses méthodes d’exérèse, on a trop oublié qu’on mettait souvent en regard des faits non comparables; que l’immense majorité des hémorrhagies consécutives ont été observées à la suite d’amputations, c’est-à-dire dans les cas où des artères volumineuses avaient été sectionnées. Le nombre de faits où l’ablation d’un membre a été pratiquée par les méthodes non sanglantes est évidemment trop restreint pour qu’on puisse, au point de vue qui nous occupe, essayer une comparaison utile (3). Dans les extirpations de tumeurs, au contraire, les hémorrhagies consécutives, quelle que soit la méthode employée, sont rares. M. Broca, dont l’opinion fait autorité en pareille matière, conclut de son expérience personnelle que

(1) Cauchois, Pathogénie des hémorrhagies traumatiques secondaires, th. Paris, 1873.

(2) Broca, Traité des tumeurs. Paris, 1866, I, p. 571.

(3) Nous donnerons cependant plus loin une intéressante statistique portant sur 15 amputations pratiquées à 1 aide de la galvanocaustie'*'. L’hémorrhagie secondaire n a été observee qu’une seule fois.

■’Bmns .Mémoire cité plus loin.

la méthode sanglante en produit moins que les méthodes rivales ; « jamais il n’a vu survenir d’hémorrhagie consécutive apres 1 extirpation d une tumeur des parties molles. Ajoutons cependant que 1 on ne peut souscrire à une pareille conclusion que sous bénéfice de certaines réserves, qui étaient à coup sûr dans la pensée de celui qui l’a formulée. Il est certain en effet qu’cà l’époque où la majorité des opérations, quelles que fussent la nature de la tumeur, et la région où elle siégeait, était pratiquée au bistouri, les résultats obtenus étaient tout autres. La statistique de P. Boyer (1) est instructive à cet égard. Sur 16 malades atteints d’hémorrhoïdes et opérés par excision, 5 moururent, dont 2 par hémorrhagie et 2 par adynamie. C’est à la suite de ces résultats qu’après une pratique de dix années, il abandonna le bistouri pour le fer rouge. Nous sommes amené en définitive , pour les hémorrhagies secondaires, comme pour les primitives, à reconnaître qu’il importe de poser nettement les indications et surtout les contr’indications de la méthode sanglante. C’est ce que nous essayerons de faire p us loin.

Du mode même de section des parties molles par le bistouri découle une seconde conséquence d’une portée plus générale, car elle influe d’une manière remarquable sur les phénomènes consécutifs qui se passent du côté de la plaie.

(1) Ph. Boyer, De la cautérisation des bourrelets hémorrhoïdaux par le fer rouge, etc., Bulletin de thérapeutique, 1847. Voir sur ce sujet Gosselin, Leçons sur les hémorrhoïdes, p. 128, Paris,

Les tissus sout divisés, en effet, sans qu’ils présentent dans leur état anatomique autre chose à noter que l’interruption même de leur continuité . Nous verrons qu’il en est tout autrement dans les méthodes rivales.

Cette circonstance a été invoquée tour à tour par les partisans et les adversaires de l’instrument tranchant, pour des raisons opposées dont il est facile de se rendre compte.

Que se passe-t-il, en effet, du côté de la plaie après l’extirpation d’une tumeur ou l’ablation d’un membre par le couteau? Les phénomènes peuvent être d’une simplicité extrême, les tissus divisés, mis en contact exact, s’agglutinent par un travail de cicatrisation immédiate, par une réunion primitive, seule capable de prévenir à coup sûr- les terribles complications des plaies.

C’est là le triomphe de la méthode, et c’est la possibilité d’un aussi heureux résultat qui maintient et maintiendra longtemps encore, attachés à l’emploi de l’instrument tranchant, leâ chirurgiens, qui, en raison des conditions de la plaie, de la nature de l’opération, ou du milieu où ils opèrent, ne désespèrent pas del’obtenir (1).

Dans des conditions opposées, et qui sont, on le sait, trop fréquentes, la réunion immédiate échoue, ou n’est pas recherchée, et la suppuration s’établit. Nous n’avons évidemment pas à décrire le mode de

(1) Jacquemet, Congrès médical de Lyon, 1864.

cicatrisation, qui se produit alors, par formation de bourg’eons charnus. Mais rappelons du moins, cai on ne saurait trop le redire, que, de l’accord de tous les chirurgiens, c’est pendant cette période, intermédiaire à la production de la plaie et a 1 apparition des bourgeons, que se développent de préférence les accidents locaux et généraux des plaies, érysipèle, fièvre traumatique, infection purulente. Les méthodes dites oblitérantes, qui, pour des raisons anatomiques que nous examinerons plus tard, permettent, suivant la pittoresque expression de M. Trélat, de sauter pour ainsi dire à pieds joints par-dessus les chances toujours redoutables des premiers jours du traumatisme, ont évidemment, de ce fait seul, une supériorité que nous nous contenterons pour le moment de signaler.

Mais, cette grande réserve faite, il nous reste à énumérer encore quelques-uns des avantages que présente l’emploi du bistouri, considéré dans ses résultats immédiats ou tardifs. Il est important, en effet, de remarquer que par cette méthode on ne s’expose jamais à une perte de téguments considérable, soit qu’on obtienne la réunion immédiate, soit que l’on ait recours, après suppuration, aux bienfaits de l’autoplastie. De là résulte la possibilité d’une cicatrisation souple et régulière, tandis que les cicatrices succédant aux opérations non sanglantes peuvent, on le sait, entraîner une difformité gênante, oumême, lorsqu’elles siègent au voisinage d’orifices naturels, de graves infirmités. On allègue encore, en faveur de

rinstrument tranchant, une plus grande immunité contre les récidives, ou tout au moins contre leur production rapide. Mais ce dernier avantage repose surtout sur des vues théoriques ayant trait à la sûreté d’action déjà signalée du bistouri, qui, plus qu’aucune autre méthode, est apte à étendre et à borner son Qîuvre précisément aux limites du mal.

Nous n’essayerons pas d’énumérer tous les cas où le bistouri a été employé comme moyen d’exérèse. Comme nous aurons occasion de l’établir plus tard, la méthode sanglante est encore aujourd’hui la méthode générale, qui doit être employée de préférence, à moins d’indications contraires. Nous pouvons nous borner ici à cette simple affirmation.

Nous n’insisterons pas davantage sur les pratiques opératoires qui facilitent l’emploi de la méthode sanglante, morcellement des tumeurs (1), opérations préliminaires (sections ou résections osseuses, ligature de l’artère principale de la région), etc... Ce sont là des détails d’application, qui n’appartiennent même pas exclusivement à la méthode sanglante et sur lesquels nous ne devons pas nous arrêter.

L’extrême brièveté du chapitre qu’on vient de lire pourra soulever quelques reproches ; il est de toute évidence que nous n’avons pas mesuré l’étendue de nos développements à l'importance du sujet. Nous n’avions ni le dessein de refaire l’apologie d’nne pra-

(1) Chassaignac, Bull, de la Soc. anat., 1833. Bull, de la Sac. de chir., t. V, p. 213, 1854-55. — Maisonneuve, Bull, de l’Académie de médecine, t, XIX, p. 98, séance du 8 août 1854.

tique consacrée par les siècles, ni le droit d’en aborder la critique sans avoir fait connaître les méthodes rivales.