LIGATURE EN MASSE

Nous avons vu que l’idée d’employer la ligature comme moyen d’exérèse remontait aux premiers temps de la chirurgie. Cette méthode cependant était tombée en désuétude lorsque Mayor la tira de l’oubli. Il lui donna le nom qu’elle porte aujourd’hui, celui de ligature en masse.

La ligature comprend divers procédés d’application que nous ne ferons que signaler. Nous rappelons seulement que le volume de la tumeur ou l’existence d’une base large ou diffuse ne sont plus des obstacles à son emploi ; on les surmonte sans difficulté par des manœuvres plus ou moins compliquées (transfixion simple, transfixion double ou multiple). Les porte-fils et les serre-nœuds de Levret, Floret, Desault, de Graefe, le serre-nœud flexible à grains de chapelet de Rœderick, dont celui de Mayor (serrenœud à boules), n’est qu’une modification, ont permis de porter le fil dans la profondeur de certaines régions (pharynx, larynx, utérus, etc...), et ont élargi la sphère d’action de la méthode.

Mais signalons surtout, au point de vue de son application, un inconvénient grave, qu’ell e partage avec la plupart des méhodes non sanglantes, d agir sur les tissus pour ainsi dire d’une manière aveugle. Le chirurgien, en mettant son fil en place, agit plus ou moins à l’aventure; il ne peut, comme il .le fait lorsqu’il est armé du bistouri ou du couteau galva-

nique, établir une limite précise entre les parties saines et les parties malades, et il s expose soit a enlever des tissus qui auraient pu être conservés, soit, alternative plus grave, à laisser en place des prolongements delà tumeur qui ont échappé à 1 action du fil constricteur.

Ce senties effets la ligature qui doivent surtout nous arrêter ; nous les avons déjà indiqués en partie lorsque nous avons parlé du mode d’action de la ligature en général. La division des tissus ne se produit pas d’emblée; elle s’opère d’une manière progressive, proportionnellement à la mortification des tissus étranglés par le lien constricteur. « Laligature, dit M. Broca, détachela tumeurpar gangrène ; l’écrasement la détache toute vivante, comme le ferait le bistouri. » On voit dès à présent la différence fonda.mentale qui sépare les deux méthodes.

Supposons le fil en place et la tumeur, à la suite de manœuvres le plus souvent laborieuses, exactement circonscrite. Le premier phénomène observé est one douleur très-vive, qui peut, au bout de quelques jours, s’accompagner d’accidents nerveux et acquérir une intensité telle qu’elle force le chirurgien à supprimer la ligature. Tout récemment encore, le professeur Sigmund (1) signalait les déplorables effets de la ligature appliquée aux condylomes. Ayant employé ce procédé chez une femme de 20 ans, il dut enlever le fil au bout de quatre

i^i) Gaz, méd. de Lyon, 1866, n“ 23.

heures a cause 'des douleurs atroces éprouvées par la malade, qui mourut huit heures après l’opération. Le danger est bien plus grand lorsque le lien constricteur est appliqué sur une partie volumineuse ou dans une région sensible. Martin et Herhiniaux, cités par Malgaigne (1), rapportent des exemples de convulsions , consécutives à cette opération. La mort survint dans un cas. Nous pourrions citer bien d’autres exemples de ce genre (2).

La ligature est-elle bien supportée pendant les premières heures, 1 opération n’en est encore qu’a son début. A mesure que les couches superficielles du pédicule se détruisent, le lien se relâche ; de là, la nécessité de surveiller minutieusement le fil pendant toute la durée de son application et de le resserrer fréquemment, ce qui augmente chaque fois la douleur.

L’absence de règle fixe dans le degré de constriction à donner au fil , est en effet un autre inconvénient de la méthode. La division des tissus peut sans danger être menée rapidement dans certaines régions qui ne renferment pas en général de vaisseaux volumineux, comme les polypes de l’utérus ou de l’arrière-gorge.

Il n’en est pas de même lorsqu’on opère sur des

(1) Malgaigne, Des polypes utérins, th. d’agrég», 1832, p^

(2) Comme M. Le Fort le fait remarquer, la meilleure conduite à tenir en présence de ces accidents légers ou graves est de a serrer assez énergiquement la ligature pour détruire toute vitalité dans les parties qu’elle embrasse afin de les désorganiser immédiatement; » Diet. encyclop. 3“ série, t. 111, p. 574. (Ait; Ligature.)

parties très-vasculaires. En serrant le fil trop vite, on s’expose alors à sectionner les vaisseaux avant la production de l’hémostase définitive et à déterminer une hémorrhagie au moment de la^chute d e la tumeur.

Ceci nous amène à dire un mot de faction de la ligature en masse sur les artères. Les résultats diffèrent de ceux qu’on observe lorsqu’on applique un fil simple à nu sur une artère. On sait que dans ce dernier cas les tuniques internes se rompent et qu’il se forme au-déssus de la ligature un caillot obturateur qui contracte des adhérences avec la tunique externe. Ici, au contraire, les tuniques internes restent pendant un certain temps intactes . et sont simplement aplaties par le lien circulaire. Le caillot ne contracte donc pas, dès le début, des adhérences solides avec elles, et pendant toute cette période la chûte du fil entraînerait forcément une hémorrhagie.

Plus tard, lorsque sous l’effet de la constriction progressive les tuniques internes commencent à s’ulcérer, les adhérences s’établisseni et l’hémostase est alors seulement définitive.

Hâtons-nous d’ajouter que ce résultat est généralement obtenu à la chute du fil. C’est précisément f absence d’écoulement sanguin qui constituait le principal avantage de la ligature à une époque où elle n’avait pas encore de rivale comme méthode non sanglante .

On a dit que la ligature n’entraînait pas de véüction inflamniütoire locale ; ainsi formulée, cette

proposition est inexacte. Les partisans les plus ardents de la méthode, tels que Desault, Mayor, avaient reconnu qu’il était dangereux d’appliquer une ligature sur un pédicule cutané d’un certain volume. On sait que la ligature en masse des tumeurs de la langue a *été plusieurs fois suivie de glossite intense, d’angines graves ou du moins de fièvre vive. Enfin elle n’est pas à l’abri des dangers de 1 erysipèle, elle y expose au moins autant que le bistouri (Broca).

La -plaie qui succède à la chûte du fil, est recouverte par une couche de lymphe plastique qui infiltre les tissus divisés et qui paraît constituer une condition favorable ; mais cet avantage est largement compensé par un inconvénient plus sérieux, dont il nous reste à parler.

Lorsque la tumeur siège dans une cavité naturelle comme le pharynx et la bouche, le malade reste exposé à des chances d’infection aussi longtemps qu’une masse gangréneuse demeure au contact dê l’économie. Des matières septiques constamment avalées deviennent la cause de ces accidents sur lesquels M. Richet a récemment appelé l’attention à l’occasion des fractures du maxillaire inférieur (1).

Mais alors même que la ligature n’entraînerait pas des suites aussi graves, il est fréquent de voir les sujets qui la supportent présenter un éta1\d’an-

(1) Richet, De l’intoxication putride aiguë qui complique certaines fractures, dites simples, du maxillaire infér. (Bull, de la Société de chir., 2“ série, t. VI, 1865).

goisse qui conduit bientôt à un épuisement physique et moral (1).

Signalons enfin l’odeur repoussante que répand la masse putréfiée et qui est une source de gêne continuelle pour le malade et pour ceux qui l’entourent.

Nous venons de passer rapidement en revue les différents effets de la ligature en masse. Nous pouvons maintenant conclure et montrer la place qui lui appartient parmi les méthodes de l’exérèse. Elle offrait des avantages incontestables à une époque où elle constituait à peu près la seule méthode non sanglante. A ce titre elle a rendu d’utiles services. Un grand nombre de* tumeurs, qu’on n’aurait pu sans danger attaquer par le bistouri, comme les tumeurs érectiles, ont pu être enlevées sans hémorrhagies. Son application au, traitement des tumeurs de la langue a donné aussi, entre les mains de Mayor et de Gloquet, des résultats satisfaisants. Mais, du jouroùl’invention de nouveaux moyens d’action a permis de réunir les a V antag e s d ’ un e o p é ration n o n s an g*l ante à c e u x d e F extirpation immédiate, la ligature en masse a été détrônée du rang important qu’elle occupait dans la pratique chirurgicale. Elle est aujourd’hui presque sans application; elle a cédé le pas à des méthodes qui, tout en remplissant les mêmes indications, sont plus rapides, provoquent une irritation beaucoup moindre, et surtout ne laissent pas en place une tumeur frappée de mort, source possible d’accidents rapidement

(1) Verneuil, Gaz. heb., 13 sept. 1861.

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mortels. V oilà pourquoi tous les chirurgiens préfèrent aujourd hui se servir de l’écraseur linéaire, de la ligature caustique ou de l’anse galvanique dans presque tous les cas où l’on aurait employé autrefois la ligature en masse. Tout au plus peut-elle être conservée dans l’arsenal de la chirurgie moderne à titre de méthode d’exception, pour détacher certaines tumeurs petites, pédiculées, superficielles, telles que des papillômes de la peau, certaines tumeurs érectiles, ou encore des polypes du rectum chez les enfants. Récemment le W Bokay (1) et M. Miller, d’Edimbourg (2), se sont servis avec succès de laligature dans ce cas spécial. Le premier a obtenu 25 cas de guérison dans 25 opérations de polypes.

Cette méthode, appliquée autrefois à la cure radicale des hernies, trouve encore, dans M. Stoltz, de Strasbourg, un partisan pour le traitement de la hernie ombilicale du nouveau-né. D’après cet auteur (3), elle constitue un moyen simple et sans danger d’ablation du sac herniaire en opposant à la pression des intestins une cicatrice nouvelle, qui remplace la cicatrice ombilicale et qui est entièrement formée au bout de 20 à 30 jours.

Rappelons enfin que pour certains malades pusillanimes, qui reculent devant tout appareil instrumental et qui s’imaginent, comme le dit M.Broca,que

(1) Gaz. hehd., 1872, n<> 18.

(2) Arch. gén. de méd., 1871, 6° série, t. XVTI.

(3) Haas, De la cure radicale de la hernie ombilicale congénitale (fes nouveau-nés par la ligature, th. de Strasbourg, 1868-1869. Voir aussi Duplay, de la hernie ombilicale, th. d’ag. de Paris, 1S66"

l’application d’un fil n’est pas une opération, la ligature est le seul procédé que le chirurgien ait à sa disposition.

On le voit, la ligature en masse, qui a fait son temps comme méthode générale, peut encore rendre des services dans un certain nombre de cas spéciaux; et mérite à ce titre d’être conservée comme méthode i de ressource (1).

Toutefois ses applications deviendont peut-être de plus en plus restreintes, la tendance actuelle étant de lui préférer, dans les conditions où elle paraît indiquée, le deuxième mode de ligature dont il nous reste à parler :1a ligature élastique.