LIGATURE ÉLASTIQUE

La ligature élastique, en raison de sa découverte relativement récente et des nombreuses applications qui en ont été faites, tant en France qu’à l’étranger, mérite de faire l’objet d’un chapitre spécial. L’intérêt qui s’attache à un procédé nouveau nous paraît devoir justifier les développements dans lesquels nous allons entrer à son sujet.

Plusieurs auteurs ont, presque à la même époque

(1) Nous ne pouvons cependant passer sous silence une importante discussion soulevée récemment à ce sujet à la Société médicale de Londres. Allingham rapporte que sur 3000 malades opérés par la ligature à l’hôpital de St-Marc, on n’a observé qu’un seul cas de pyohémie et un de tétanos mortel. Lui-même n’a pas eu un cas de mort sur 500 opérés. CanstaU's Jahresb. 1873 t. II, 476* ’

et à l’insu l’im de l’autre, découvert cette méthode d’exérèse.

Le premier qui paraisse avoir mis le procédé en usage est Grandesso Silvestri, chirurgien de Vicence(l). Cet auteura publié, en 1862, unmémoiresur « l’emploi de la gomme élastique dans les ligatures chirurgicales, » et un second mémoire sur le même sujet en 1871.

En 1863, Adolphe Richard, dans une lettre à Trousseau (2), à l’instigation duquel ce chirurgien avait essayé ce procédé, donne les résultats de sa pratique qui comptait alors 17 opérations.

C’est le professeur Dittel, de Vienne, qui a réellement posé les règles de la méthode. Le 14 février 1872, il fit à la Société de médecine de Vienne sa première communication. Voici dans quelle curieuse circonstance l’idée de ce procédé lui fut suggérée.

Une femme avait forcé sa fille, âgée de 11 ans, à gardersur la tête, pendant 15 jours de suite, un filet muni d’un lacet élastique. L’enfantse plaignit de céphalalgie et fut amenée à l’hôpital. On trouva autour du crâne une plaie suppurante circulaire, du fond do laquelle on retira avec des pinces le lien élastique. La malade étant morte 15 jours après de méningite, on constata à l’autopsie que non-seulement les

(1) D’après le D>- Pasquale Morelli (/Z iV/orfiraf/ni, 1874, p. 150}, Clover, chirurgiea anglais, aurait, le premier, en 1852, pratiqué une opération à l’aide d’un lien élastique,

(2) Gaz. hebd., 1863, n° 26.

parties molles, mais encore les os du crâne, avaient été sectionnés comme par une scie très-fine.

Le chirurgien fit dès lors des recherches sur l’action du lien de caoutchouc. Le 30 mai de la même année, il possédait déjà une cinquantaine de cas. Il a réuni aujourd’hui plus de 200 observations.

Au début il a appliqué la méthode au traitement de tumeurs érectiles, de fistules à l’anus et de trajets fistuleux. Par le même procédé, il a enlevé un cancer du sein, fait trois amputations de jambe, lié un grand nombre d’artères. Plus récemment il a opéré des kystes, des phimosis, et extirpé un nombre considérable de cancers et d’autres tumeurs. Henry Thompson (1) importa cette méthode en Angleterre et l’appliqua, le 21 novembre 1873, à une amputation du sein. Dès 1866, il est vrai, Henry Lee se servait de ce procédé, mais seulement pour l’ablation de petites tumeurs.

Citons enfin une observation remarquable de M. Périer, présentée à la Société de chirurgie au mois d’avril 1873, et qui a donné lieu à une discussion intéressante sur ce sujet.

Le mode d’application de la ligature élastique est très simple, et ressemble a celui de la chaîne d’écraseur.

Le lien consistait d’abord dans un tube à drainage, mais celui-ci étant exposé à se rompre, Thompson lui a substitué avec avantage un cordon de caout-

(1) Brü. Med. Journ., janv. 1874. Lancet, 1873.

chouc plein, à la fois moins volumineux et plus solide (1).

En général il n’est pas nécessaire de chercher à produire le maximum de constriction ; avec une pression moindre, mais égale, on obtient le même résultat aussi sûrement et avec moins de douleur.

La section se fait progressivement, l’action, de la ligature étant moins de couper que de comprimer graduellement et de rendre en quelque sorte plus denses les tissu^ qu’elle enserre. Son action est continue, et non pas intermittente, comme celle de la ligature en masse ; une fois placée, elle n’exige pas une surveillance minutieuse, sauf dans quelques cas exceptionnels; elle sectionne tout le temps que persiste la tension élastique. La constriction renouvelée, ’ndispensable dans la ligature ordinaire, et si douloureuse est donc inutile.

L’opération, et c’est là un des principaux avantages signalés par les défenseurs de la méthode, ne

(1) On trouve dans Allingham (*) des considérations intéressantes sur le degré de constriction qu’il convient de donner au fil. La pression maximum exercée par une ligature de caoutchouc de de pouce (2"'“ 1/2} d’épaisseur , tendue au maximum égale 2 livres et quart (1,200 gr. environ). Par exemple un cordon élastique de 15 centim., tendu au maximum, 3 pieds (0“912), a une puissance de 1,200 gr.5 tendu à 2 pieds (0“608), la puissance est de 560 gr. environ ; tendu à 1 pied seulement, au double de sa longueur, il a une pression de 225 gr.5 celle-ci est très-suffisante pour toute espèce de tissu, en raison de son action continue.

(’') On the treatment of fistula and other sinuses by yneans of the elasiic ligature, London, Churchill, 1875.

s’accompagne d’aucune perte de sang immédiate. La suppuration est nulle ou du moins minime. A la chute de la tumeur, il reste une plaie de bonne nature, détergée, recouverte de granulations, et qui marche rapidement vers la cicatrisation.

Ajoutons enfin que la douleur éprouvée pendant la durée d’application du fil serait en général trèsmodérée. Il n’en est cependant pas toujours ainsi. MM. Duplay, Polaillon, Després, ont cité à la Société de chirurgie des cas dans lesquels les souffrances avaient été très -vives (1). Dittel n’a jamais observé de fièvre.

A cote des avantages, nous devons signaler, outre

la douleur, un certain nombre d’autres inconvénients. En premier lieu, l’opération est longue ; bien que les tissus morbides se détachent plus vite que par le procédé de la ligature en masse, la séparation n’a généralement pas lieu avant le 6® jour. Dittel l’a pourtant vue se produire dès le 2®, le 3® ou le 4® jour. On comprend du reste qu’il est impossible d’établir ici une règle absolue, et que la durée d’application de la ligature variera nécessairement avec les conditions de volume et de consistance que présente la tumeur. Il faut noter encore l’odeur désagréable que répandent les parties mortifiées ; il est vrai qu’on peut la combattre par l’application constante de poudres ou de liquides désinfectants.

(1) Dans le cas de M. Polaillon, la ligature, appliquée pour un spina bifida chez un enfant de deux ans et demi, causa des douleurs excessives accompagnées de convulsions, et dut être enlevée.

- -io —

Enfin les conséquences graves qui peuvent résulter de 1 accumulation de matières putrides autour d une surface ulcérée existent pour la ligature élastique au même degré que pour la ligature en masse.

Si l’on compare les effets consécutifs de cette méthode à ceux des autres méthodes non sanglantes, on trouve parmi les auteurs des opinions contradictoires. Ainsh tandis que Stuart Elridge (1) conclut de ses observations personnelles que la ligature élastique est moins irritante que les autres ligatures, et qu’Allingham (2) cite 86 cas qui se sont terminés par la guérison sans érysipèle ou autre complication ; d’autre part, M. Verneuil (3) pense que ce procédé ne met pas à l’abri des accidents ordinaires des plaies. C’est aussi l’avis de M. Després, qui conclut à la supériorité de l’écrasement linéaire. De son côté, Hulke, dans une discussion à la Clinical Society de Londres (4), tout en reconnaissant qu’on évite la perte immédiate du sang, fait observer que des hémorrhagies secondaires peuvent survenir. Il cite un cas dont il a été témoin, dans lequel il y eut une hémorrhagie secondaire de la carotide primitive, à la suite de l’enlèvement d’une tumeur par la ligature élastique; la mort s’ensuivit. Dans la même discussion. Porter, de Boston, parle d’un malade chez

(1) Amer. Journ. ofmed. sc., juillet 1874.

(2) Loc. cit.

(3) Bull. soc. de chir., 1875.

[it) Lancet, 1874, t. II.

lequel il survint, pendant l’application de la ligature, des hémorrhagies répétées. Le même malade présentait une élévation de température tous les soirs. Dans un autre cas, la ligature, qui resta 15 joui’s en place, entraîna une suppuration extrêmement abondante.

L’emploi de la ligature élastique est encore trop restreint pour qu’on puisse l’apprécier à sa juste valeur comme méthode opératoire, et surtout pour qu’il soit possible d’établir sa supériorité ou son infériorité relativement aux autres modes d’exérèse. Gomme toutes les nouveautés chirurgicales, elle a été appliquée dans les premiers temps (moins en France qu’à l’étranger) aux cas les plus divers. C’est ce qui explique peut-être la diversité des résultats obtenus. Un fait nous paraît démontré, c’est que, soit au point de vue deTopération en elle-même, soit sous le rapport des effets produits, elle réalise un progrès réel sur la ligature ordinaire, c’est-à-dire qu’elle la remplacerait avantageusement dans les cas spéciaux où celle-ci pourrait d’ailleurs être employée.

On l’appliquera avec avantage aux petites opérations, telles que l’enlèvement de tumeurs pédiculées. La méthode, dans ces cas, rachète sa lenteur relative par la facilité de son application et l’absence de tout danger à redouter.

Henry Lee pense qu elle doit etre surtout réservée

pour 1 enlèvement des tumeurs érectiles et des cancroïdes (1). C’est aussi l’opinion deDittel (2) qui étend ce procédé au traitement des fistules anales, aux ligatures d’artères, et même à l’ablation des cancers du sein.

Le champ d’action de la ligature élastique s’étendra-t-il? Ses partisans parviendront -ils à la vulgariser assez pour qu’.elle puisse rivaliser avec les mé thodes aujourd’hui en faveur en France, l’écrasement linéaire et la galvano-caustique? Ainsi posée la question ne peut être résolue que par la négative. Toutes les fois, en effet, que le chirurgien, en présence d’un cas donné, aura des raisons suffisantes pour rejeter l’emploi du bistouri, ne sera-t-il pas naturellement porté à choisir parmi les méthodes non sanglantes celle qui a fait ses preuves, de préférence à un procédé plus long, plus incertain, et qui ne rachète pas ces inconvénients par des avantages bien démontrés?

Nous terminons ce chapitre par une énumération des principaux cas où ce procédé a été employé avec succès par Dittel (3).

(1) Discussion à la Clinical Society de Londres, Lancet^ 1874.

(2) Dittel, Zoc. cit.

(3) Dittel, Wiener Med. Presse, XIV, 10, 1873. (10 cas d’adénite, dont 9 guérisons. — 4 cas de chute du rectum, guérison de 28 à 42 jours. — 3 cas de phimosis, guérison en 3 semaines. — 13 cas de tumeurs variées. — 1 cas de castration, guérison.

1 cas d’éléphantiasis de la grande lèvre, — 3 cas d’amputation de cuisse (les os ont été sciés avec la chaînette), 1 guérison. • On trouvera en outre à l’index bibliographique un certain nombre d’observations relatives à l’emploi de la ligature élastique.

Constriction par pincement.

Nous ne pouvons point passer entièrement sous silence la constriction par pincement. Cette méthode, qui se rapproche de la ligature en masse, en diffère seulement par la puissance de Finstrument et par le mode de striction qui est en quelque sorte linéaire. Les tissus sont comprimés entre deux tiges métalliques, de façon que toute la portion ainsi isolée se mortifie. Thierry, le premier, en présence d’un énorme polype utérin qui avait franchi la vulve et dont le pédicule était trop gros pour être étreint par un fil, imagina de le saisir avec une grosse pince courbe dont les branches articulées se rapprochaient à l’aide d’une vis de rappel.

Ce procédé est comparable à celui que les anciens employaient pour détruire le sac de Fexomphale par le rapprochement de deux lames de bois, méthode encore employée dans la pratique vétérinaire pour obtenir la section du cordon.

Bien que dans un mémoire, lu à l’Académie de médecine le l®'" juillet 18,56, Heurteloup ait essayé de réhabiliter ce mode d’exérèse auquel il donna le nom de section mousse immédiate, cette méthode est aujourd’hui abandonnée.

Cependant, grâce à 1 invention de pinces spéciales

(1) Bull, de la Soc. anat., 1852, t. 27.

(entérotome, clamp, pince comprimante) elle reçoit encore quelques applications utiles. On sait que le procédé de pincement, combiné avec la cautérisation, a donné entre les mains de M. Je professeur Richet (1), de bons résultats pour obtenir la destruction de tumeurs hémorrhoïdales. Mais, comme il ne s’agit plus là d’exérèse proprement dite, nous n’entrerons pas dans de plus longs développements.

Mentionnons enfin la à consiriction de M. Rizzoli, qui mieux que la ligature mettrait à l’abri des hémorrhagies (2).