ÉCRASEMENT LINEAIRE

Née depuis vingt-cinq ans à peine, cette méthode précieuse appartient tout entière , comme nous l’avons vu, à M. Chassaignac. Accueillie au début avec défiance, elle ne tarda pas à prendre dans la chirurgie opératoire la place importante quelle méritait.

L’écraseur linéaire, tel qu’on l’emploie aujourd’hui, est essentiellement constitué par une chaîne articulée ; grâce à un double levier qui donne le mouvement à la chaîne, il se produit une sorte de va-etvient dont le résultat mécanique reproduit l’action d’une scie et s’ajoute a 1 action constrictive.

Le mode d’application est d’une grande simplicité; mais la disposition de 1 instrument exige une condi-

(1) Union médicale, 1869, p. 915.

(2) Rizzoli. Clinique chirurgicale. Paris, 1872.

tion indispensable : c’est l’état pédicule de la masse à enlever. S’il n’existe pas de pédicule, on isole les tissus de manière à. produire un étranglement de la tumeur à sa base, pour embrasser avecla chaîne un pédicule artificiel. Cette opération préalable s’exécute de différentes manières, soit par des tractions mesurées, -soit au moyen d’une ligature, soit même en traversant les tissus ave*c une aiguille ou un trocart, comme cela se pratique lorsqu'on opère sur la langue.

En agissant de la sorte, le chirurgien se propose de diviser à leur point de contact les parties saines et les parties malades. On comprend donc de quelle importance est la pédiculisation, dans les cas si nombreux où l’implantation de la tumeur est en quelque sorte diffuse. Il faut en somme se ménager une plaie dont les tissus soient tout à faitnormaux, et dont la cicatrisation s’achève sans qu’on ait à redouter la réapparition de la tumeur sur un point où l’ablcition n’aurait pas été complète.

L’écraseur une fois en place, on pratique la constriction rapidement d’abord, puis avec une lenteur progressive, selon la vascularité des tissus. Il faudra de la sorte un temps assez long, quelquefois jusqu’à une heure et même davantage, pour terminer l’opération; mais la partie malade est toujours enlevée séance tenante. G est là, comme nous l’avons vu, une différence radicale avec l’ancienne méthode de la ligature en masse. Nous n’insisterons pas sur ces

généralités relatives à l’emploi de la méthode, et nous nous hâtons d’arriver à ses effets.

Une première conséquence de l’application de 1 écraseur, c est le tassement des tissus mous étreints par 1 instrument. Le tissu cellulaire en masse est comprimé et les vaisseaux se trouvent oblitérés au niveau du point d’application de la chaîne. Mais les divers tissus n’offrant pas une résistance égale à son action, ils ne réagissent pas de da meme manière;, aussi convient-il de les examiner séparément à ce point de vue.

De toutes les parties molles, la peau est celle qui offre le plus de résistance à l’action de l’écraseur; cette résistance peut être telle, lorsqu’une grande partie des téguments est comprise dans l’anse, que la chaîne vienne à se briser. Aussi la section n’estelle jamais aussi nette que celle qu’on obtient avec le bistouri; les bords de la plaie sont mâchés et exposés à la gangrène consécutive, comme l’a observé M. Bardinet, de Limoges (1). Dans un cas d’amputation de jambe pratiqué avec Técraseur, ce chirurgien vit « le bord de la manchette, lacéré par la chaîne, se sphacéler sur une longueur de 1 à 3 centimètres. » Ces effets fâcheux se rencontrent encore dans les circoncisions opérées par cette méthode. Gomme le font remarquer MM. Sédillot et Legouest(2), le prépuce est fort irrégulièrement coupé, et la guérison exige plusieurs semaines.

(1) Bull, de l’Acad. de méd., t. XXXIV, p. 217.

(2) Traité de méd. opér., 4° édit. Paris, 1870, t. 1, p. 128.

M. Ghassaignac (1) a reconnu lui-même ces inconvénients, puisqu’il conseille de se servir du bistouri pour l’incision cutanée.

Dans une thèse récente de M. Gourgeaux (2), nous lisons que M. Verneuil, dans certaines amputations de membres qu’il fait en partie au moyen de l’écraseur, sectionne la peau avec le bistouri.

Malgré l’intérêt qui s’attache à l’action de l’écrasement linéaire sur les vaisseaux, nous ne pouvons nous y arrêter longuement. Nous renvoyons le lecteur aux expériences de M. Ghassaignac (3) sur les animaux et sur le cadavre, répétées par divers observateurs, entre autres par M. Riquard (4).

Rappelons seulement les principaux résultats de ces expériences pour ce qui concerne les artères.

Les deux tuniques internes sont plissées et refoulées de façon à oblitérer la lumière du vaisseau, à la

manière d’un petit tampon. Quant à la tunique celluleuse, elle s’effile en agglutinant ses parois l’une à l’autre, et cette sorte de double fermeture est si hermétique qu’en insufflant l’artère du centre à la périphérie^ on éprouve une résistance insurmontable. On peut dire, en résumé, que l’écrasement linéaire <( commence par clore hermétiquement et solidement les vaisseaux avant de les séparer en deux tronçons » (Ghassaignac). Mais tel n’est pas le résultat

(1) Leçons sur l’écrasement linéaire, p. 24. Paris, 1856.

(2) Gourgeaux, th. de Paris, 1875.

(3) Ghassaignac, loc. cit., p. 14-16.

(4) Riquard, th. inaug., Montpellier, 1860.

oonstantde l’écrasement linéaire. A la suite d’opérations pratiquées suivant toutes les règles, c’est-àdire avec la lenteur voulue, nombre de chirurgiens ont vu se produire des hémorrhagies artérielles immédiates ou consécutives, qui ont nécessité la ligature. Ajoutons que cet accident, qui peut se rencontrer aussi dans les autres méthodes non sanglantes, constitue une exception (1).

Pour les et pour les tissus érectiles le méca-

nisme de l’oblitération est analogue, et d’après M. Ghassaignac, l’occlusion mécanique du vaisseau est pour le moins aussi complète que dans les artères.

Le tissu fibreux^ les tendons ne résistent pas à l’action de cet instrument. Il peut arriver cependant lorsqu’on se sert d’iine chaîne tout à fait plate que ces tissus ne soient pas sectionnés. Ils se condensent à un tel degré que c’est à peine si on peut les entamer parla pointe du bistouri ou même d’une aiguille (2).

L’effet de l’écraseur sur les tiwics nerveux paraît n’avoir pas préoccupé les auteurs. M. Broca(3) fait cependant remarquer que le tétanos traumatique est d’autant moins à craindre que ceuxci sont .plus nettement divisés; ce serait peut-être une raison de préférer l’instrument tranchant, si l’ablation d’une tumeur ne pouvait se faire sans

(1) Dans une statistique dressée par Otto Just, sur 21 amputations de la langue par l’écraseur, il y a eu 8 fois hémorrhagie; 2 fois il est vrai, une marche trop rapide avait été imprimée à l’instrument. (Cité par M. Bouisson, Dict, des Sc. ??iéd.,t. I, 2'^ sérié.)

(2) Ghassaignac, loc. cit., p. 17.

(3) Broca, loc, cit., p. 572.

atteindre .des cordons nerveux de quelque volume. Ajoutons toutefois que le tétanos, accident fréquemment observé à la suite de castrations pratiquées au moyen de la ligature en masse, n’est jamais survenu, après l’emploi de l’écraseur (1).

Enfin l’application de l’écrasement aux parties dures est impossible, et même d’après l’auteur de la méthode (2), la présence d’un os au milieu des parties molles constituerait une contre-indication à l’emploi de l’écraseur linéaire.

Il nous reste à dire quelques mots des phénomènes douloureux. « 11 n’y a de très-douloureux, dit M. Ghassaignac (3), que le premier moment de la constriclion, après quoi la sensibilité s’atténue tout à coup et la séparation des parties ne cause pas des douleurs aussi vives qu’on l’aurait cru à priori. »

M. Broca reconnaît que la douleur est moins vive que sous le bistouri mais qu’elle est plus durable. D’ailleurs le chloroforme peut être donné pendant toute la durée de l’opération.

La résultant de l’application de l’écraseur li *. néaire est remarquable à divers titres. A son début, alors que la méthode nouvelle rencoutrait une opposition souvent injuste, on accusait l’instrument de M. Ghassaignac de produire un broiement plutôt qu’une section des tissus. Ge reproche n’était pas fondé. Gomme le disait M. Demarquay à la Société

1^1} Ghassaignac, Bull, de la Soc. de chirurgie, 19 sept. 1868.

(2) Ghassaignac, Zoc. cit., p. 28.

(3) Ghassaignac, Zoc. cit.,p. 19.

Monod. ,

- sodé chirurgie (1), la section est très-nette, très-propre, aussi régulière que celle que le bistouri pratiquait; il n y a pas écrasement dans le vrai sens du mot. Et meme pour M. Richet comme nous le verrons, c est là un des dangers de l’instrument qui coupe les tissus au lieu de les broyer.

Un autre point à noter est l’exiguïté relative des surfaces traumatiques. La surface- de seetion se trouve ramenée aux proportions les plus restreintes, grâce à l’énergique compression qu’ont subie préalablement les tissus. M. Rochard (2) fait cependant remarquer que « la section sèche et très-étroite au moment où elle vient d’être faite, ne tarde pas à s’é-^ largir et à présenter une surface souvent aussi large que celle que produit l’instrument tranchant. »

Le plus habituellement l’inflammation est réduite à son minimum, la suppuration peu abondante et la cicatrisation rapide. Il faut cependant ne pas exagérer ces avantages réels et se souvenir que dans bien des circonstances, et surtout lorsqu’une portion .notable de peau a été comprise dans l’anse de l’écraseur, la guérison peut tarder assez longtemps, c’est ce qui arriva dans le cas d’un lipome de l’épaule enlevé par M. Ghassaignac, et dont la plaie mit trois mois à se fermer (3).

Les remarques générales que nous avons placées

(1) Bull, de la Soc. dechir., 1856-57, t. VII, l''° série, p. 301.

(2) Rochard, Hist. de la chirurgie franç. au xix° siècle, p. 626.

(3) In Sédillot et Legouest, Traité de médecine opératoire,

Paris, 1870, t. I, p. 128. ^

en tête de ce chapitre, relatives à l’immunité que donnent les méthodes non sanglantes contre les accidents consécutifs aux plaies chirurgicales, trouvent ici leur application. On ne peut contester, en effet, que, comparativement au bistouri, l’écraseur linéaire expose moins à l’érysipèle, au phlegmon diffus, à la phlébite, à l’infection purulente.

Il faut cependant se garder de toute exagération enthousiaste et se rappeler que MM. Ghassaignac et Broca, parmi beaucoup d’autres chirurgiens, ont vu, une fois chacun, l’extirpation d’une tumeur du rectum par l’écraseur être suivie de pyohémie. De son côté, M. Gosselin (1), après avoir eu le même accident à la suite de l’ablation par l.’écraseur d'unbourrelet hémorrhoïdal, a renoncé à son emploi dans le traitement de cette affection. Enfin, M. Bardinet (de Limoges) a vu mourir d’érysipèle une femme à laquelle il avait enlevé avec l’écraseur un sein et un paquet de ganglions axillaires.

Une méthode d’exérèse qui permet, en se guidant par le toucher, d’agir sur des tissus inaccessibles à la vue (cavités muqueuses, etc.), qui ne s’accompagne que rarement d’hémorrhagies primitives ou secondaires, qui expose peu aux accidents généraux des plaies offre assurément de sérieux avantages, et serait sans doute d’un emploi beaucoup plus général si certaines conditions ne rendaient son application impossible ou défectueuse.

(1) Gosselin, Leçons sur lés hémorrhoïdes, p. 131.

— ryl ~

Nous avons déjà vu que l’écrasement linéaire est contr’incliqué lorsqu’il existe une surface de peau un peu considérable à sectionner, ou lorsqu’un os est compris dans la partie à enlever. De plus, le volume même de l’instrument est un obstacle à son introduction dans certaines cavités étroites, à moins d’opération préliminaire.

Malgré ces inconvénients relatifs, il est évident qu’il n’y a pas de comparaison à établir entre l’écrasement linéaire et la ligature en masse. Comme elle, il est vrai, il peut avoir le défaut d^'agir en aveugle. Mais l’extrême lenteur de la ligature, les accidents graves auxquels elle expose, cons.tituentpour elle une infériorité que personne ne songe à discuter.

Le moment n’est pas venu de rapprocher cette méthode de celles qu’il nous reste à étudier. Disons cependant d’avance que, pour M. Verneuil, l admirable instrument 'de M. Ghassaignac, comparé à l’anse galvanique avec laquelle il est le plus souvent mis en parallèle, doit être préféré «toutes les fois que son usage est possible » (1). Nous n’aurons que plus tard les éléments nécessaires pour apprécier

cette opinion.

Quoiqu’il en soit, l’écrasement linéaire constitue réellement une méthode de choix quand on se trouve en présence de tissus très- vasculaires et lorsque la région sur laquelle on doit opérer e.xpose particulièrement aux dangers des plaies.

(1) Bull, de la Soc. chir., 1873, 3'= séile, t. 11, p. 42G.

M. Ghassaignac s’en servit dès le début dans les cas suivants :

Cancer de la langue; tumeurs hémorrhoïdales ; chute du rectum; polypes du rectum; polypes utérins ; amputation du col utérin ; esthiomène des grandes lèvres ; circoncision ; cancer du rectum ; tumeurs pédiculées de la peau; polypes naso-pharygiens, etc.

L’auteur en étendit aussi l’emploi à l’ablation de diverses variétés de tumeurs érectiles; tenta même de le substituer à l’amygdalotome ; le proposa encore, et l’employa quelquefois, pour prati • quer l’ablation des anévrysmes pédiculés, des goitres, des tumeurs cancéreuses sous-cutanées.

Il est évident, d’après cette énumération même, que M. Ghassaignac s’est laissé entraîner dans la voie des exagérations. Nous ne reviendrons par conséquent que sur celles des applications de l’écraseur qui sont admises par la majorité des chirurgiens.

L’emploi de la méthode dans l’extirpation des iumeurs de la langue, a donné, entre les mains de M. Ghassaignac d’abord et d’un grand nombre de chirurgiens a sa suite, des résultats très-favorables. L’écraseur a l’immense supériorité sur l’instrument tranchant d’assurer l’hémostase dans une région où il est difficile de recourir aux ligatures. Aussi les opérations praticpuées sur la langue avec l’écraseur ne se comptent-elles plus (1).

(1) Citons seulement à titre d’exemple la statistique très-favo-

Les tumeurs de t extrémité inférieure du rectum rentrent aussi absolument dans le cadre d’application de la méthode. La grande vascularité de la région, la difficulté d’y porter des ligatures, le danger des inflammations étendues et de l’infection purulente ont fait abandonner par presque tous les chirurgiens remploi du bistouri dans ce cas. On sait pourtant qu’on a renoncé presque absolument à l’écraseur pour l’ablation des hémorrhoïdes ^ malgré des faits nombreux et favorables rapportés par M. Ghassaignac (1858). Un seul revers suffit en effet pour condamner une méthode, quand il s’agit du traitement d’une affection aussi bénigne (1).

Le traitement des tumeurs, de la vulve ^ du vagin, de V utérus, prêterait à des considérations analogues. M. Huguier, dans la discussion soulevée au sujet de l’amputation du^col utérin devant la Société de chirurgie,se montra presque seulfavorable àl’emploide l’instrument tranchant, tandis queMM. Demarquay et Lenoir se prononcèrent très-énergiquement en sens contraire. Le premier avait eu trois morts sur trois opérés; le second huit sur douze. L’un et fautre, ainsi que la plupart de leurs collègues, proclamaient, au moins pour les opérations de ce genre, la grande supériorité de l’écraseur (2).

rable de Nunneley. Il a pratiqué 12 fois cette opération. (2 hémorrhagies exigeant ligature.) iîrit. iVfed. Journ., 3 nov. 1866, p. 493. Lancet, 9 janv. 1869, p. 47.

(1) Bull, de la Soc. de chir., 21, 28 janvier, 4, 18, 25 février, 1857. — Gosselin, Leçons sur les hémorrhoïdes. — Uemarquay, Gaz. médic. 1860, p. 634

(2) Bull, de la Société de chhrurgie, l*'® série, t. VIII, 1757-58, p. 563.

Mentionnons encore en terminant les amputations de membres pratiquées par M. Chassaignac (1) d’abord, puis parM. Bardinet (de Limoges) (2) et par M. Verneuil (3), nous réservant de les apprécier plus tard

Nous avons recueilli dans les auteurs et cité dans notre index bibliographique un certain nombre d’observations relatives à l’application de l’écraseur, qui compléteront l’énumération qui précède.