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Dans les cas où la plaie est recouverte de bourgeons charnus, atones, blafards, grisâtres, il sera nécessaire d’exciter leur vitalité par des cautérisations ou des pansements appropriés ; les pansements à l’iodoforme donneront dans ces cas de bons résultats.

Les bourgeons charnus sont-ils au contraire exubérants, il faudra les réprimer, diminuer leur vitalité en les touchant légèrement, de temps à autre avec lenitrate d'argent, la teinture d'iode.

En un mot, le chirurgien avant d'appliquer des greffes, devra se trouver en présence d’une plaie non suppurante et non septique dont les bourgeons seront rosés et actifs, finement granuleux, non exubérants et non hémorragiques. Ces bourgeons seront prêts ponr la transplantation, car les éléments embryonnaires qui les constituent sont aptes à fournir un travail utile. Ajoutons qu'il sera avantageux de voir sur la périphérie de la perte de substance, une fine pellicule cicatricielle présentant un aspect bleuté de bonne apparence, signe certain d'épidermisation.

Le terrain à greffer étant préparé, le chirurgien ne devra plus employer les substances dites kératolytiques qui nuiraïent désormais au succès des greffes : ce sont les antiseptiques caustiques ou coagulants, tels que les acides phénique et salicylique, le sublimé en solution forte, le phénosalyl, etc. Il sera donc prudent, pour maintenir les heureux résultats précédemment obtenus par l'usage de ces agents, de recourir à l’emploi de pansements humides simplement aseptiques : eau filtrée et bouillie, solution physiologique stérilisée de chlorure de sodium à T grammes pour 1000.

La plaie préparée ainsi que nous venons de l'indiquer est apte à recevoir les greffes si on les applique selon le procédé de Reverdin ou le procédé d’Ollier, car ces chirurgiens appli-

quent directement les greffes sur les bourgeons charnus. Il n’en estplus de même si l’on a recours au procédé de Thiersch. Comme nous l'avons dit dans le précédent chapitre, Thiersch recherchant la cause des insuccès des greffes remarqua que les échecs étaient dus à la persistance de la couche superticielle des bourgeons charnus et à leur disposition vasculaire. Aussi, suivant ses conseils, le chirurgien devra-t-il, avant d'appliquer ses lambeaux modifier la surface granuleuse de la plaie : il abrasera la couche superticielle des bourgeons soit avec un raso'r, soit avec un bistouri convexe conduits tangentiellement, soit avec une curette tranchante. La surface ainsi cruentée sera lavée à la solution chlorurée, puis tamponnée convenablement avec de la gaze aseptique ; on évitera ainsi la formation de caillots qui, par leur interposition pourraient gêner l’adhérence intime des lambeaux à la plaie.

a) Appareil instrumental. — Le chirurgien aura sous la main selon le procédé qu'il veut employer, une curette tranchante, un rasoir à large lame semblable à celui employé par les histologistes, mais à manche métallique,une spatule, deux pinces à griffe, des ciseaux droits et des ciseaux courbes, une sonde cannelée, deux aiguilles montées sur un manche métallique, une lancette, ou la cuiller tranchante de A. Reverdin.

Tous ces instruments devront être, au préalable, soigneusement stérilisés.

b) Anesthésie. — Lorsque la surface à greffer est de peu d’étendue et lorsque les lambeaux à transplanter sont de petites dimensivns, l’anesthésie locale est suffisante : on obtiendra l’insensibilité en pratiquant des injections de cocaïne selon la technique de Reclus,

Mais il est de règle de recourir à l'anesthésie générale par

l’éther ou par le chloroforme, lorsque la surface à réparer est de grande étendue et lorsque les lambeaux que l’on veut tailler doivent avoir de grandes dimensions.

En ce qui nous concerne, nous avons eu recours avec avantage à l’anesthésie locale par le chlorure d’éthyle. I est important, toutefois, de savoir manier cet agent, car, si des pulvérisations trop courtes sont insuffisantes, on comprend qu'elles détruiraient si elles étaient trop prolongées, la vitalité du lambeau que l’on va tailler. Avec un peu d'habitude, le chirurgien se tient dans un juste milieu et cesse les pulvérisations dès que l’épiderme commence à blanchir: à ce degré, l’insensibihité est suffisante, la peau perd momentanément sa souplesse et son élasticité, elle devient plus rigide, on la sectionne ainsi plus facilement ; c’est là un avantage dont on appréciera la valeur dans les cas où l’on ne pourra avoir des aides expérimentés sous la main.

2 Tate DES LAMBEAUx. — Nous verrons dans le septième chapitre quel est le procédé que doit choisir le chirurgien qui va appliquer des greffes humaines, mais nous pouvons dire d'ores et déjà que, jusqu’à ce jour, deux procédés sont en présence : l’un, de nécessité, celui de Reverdin ou greffe épidermique, l’autre, de choix, celui de Thiersch ou greffe dermo-épidermique. Nous ajouterons que nous avons eu recours à un troisième procédé « procédé mixte », qui tient du Reverdin et du Thiersch comme nous l’indiqueroûs.

Nous allons voir en quoi consistent ces procédés. Toutefois, avant de les décrire, nous devons indiquer les précautions que le chirurgien doit prendre avant de tailler ses lambeaux.

La surface sur laquelle ceux-ci vont être pris sera soigneusement aseptisée. Après avoir rasé la peau, on fera des frictions avec de l’eau savonneuse chaude, pour débarasser l'épi-

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derme de ses produits de sécrétion ou de desquamation ; un lavage à l'alcool ou à l’éther enlèvera toutes les impuretés fournies par les matières grasses, et une toilette au sublimé suivie d’un lavage à l’eau stérilisée permettra d'éviter l’infection des lambeaux qui vont être transplantés. Le chirurgien, de son côté, doit être sûr de l’asepsie de ses mains. Il peut opérer.

Procédé de Reverdin. — Le procédé que le professeur de Genève, J. L Reverdin, employait lorsqu'il fit connaître sa méthode, consiste à détacher, par ponction, à l’aide d’une lancette, un petit lambeau d’épiderme, et à l'appliquer sur les bourgeons charnus. Nous ne saurions mieux faire, pour expliquer ce procédé, que de citer la description qu'il en a faite dans les Archives de médecine, en 1872 :

« C’est à la face interne de la jambe, dit Reverdin, que je prends ordinairement mes lambeaux ; avec le pouce el l'index, je tends bien la peau sur la surface plane du tibia, et j'introduis alors la pointe d’une lancette à saignée un peu large, parallèlement à l'os, à une très petite profondeur, à un demimillimètre environ ; je pousse ma lancette toujours parallèlement, et sa pointe ressort à 3 ou # millimètres plus loin et, en continuant de pousser, le petit lambeau achève de se couper sur les bords de l’instrument.

La petite plaie est le siège d’une fine rosée sanguine. J’applique ma lancette chargée de sa greffe sur les bourgeons charnus que j'ai choisis, et je fais glisser sur eux le lambeau avec la pointe d’une épingle ; il se trouve ainsi en rapport avec les bourgeons par la face profonde; je m’assure, en le faisant un peu cheminer de côté et d’aulre, qu'aucun de ses bords n’est enroulé, car il est nécessaire qu'il soit bien complètement étalé. Ce résultat une fois obtenu et toutes mes greffes en

M Le place, je les recouvre de bandelettes de diachylon qui ne seront enlevés qu’au bout de vingt-quatre heures ».

Auguste Reverdin, en modifiant la façon de tailler les lambeaux de J. L. Reverdin, a cherché à éviter les inconvénients de la lancette, qui permet au bord libéré du petit lambeau de se recroquevilier. Aussi, emploie-t-il une petite cuillère très pointue, de forme losangique, dont les bords sont très tranchants. La petite greffe taillée par ponction se détache ainsi très facilement, en s’adaptant à la face concave de l’instrument, d'où on la fait glisser sur la plaie.

Procédé de Thiersch. — La plupart des chirurgiens adoptent de nos jours le procédé de Thiersch pour la taille et la transplantation des lambeaux. Ce procédé, qui a été le sujet de plusieurs thèses inaugurales, a été clairement exposé par M. le professeur Forgues, qui l’a vu appliquer par l’auteur lui-même à Leipzig. Nous ne saurions mieux faire que de résumer cet excellent article : « Les greffes sont prises généralement sur la face antérieure et externe de la cuisse, région qui se prête le plus commodément à la taille de larges lambeaux.

» Pour tailler des lambeaux larges, réguliers, de constante épaisseur, il importe que la peau soit bien tendue; tout le secret est là. Un aide, placé à la racine du membre empaume sa face postérieure avec les deux mains aux doigts joints : la peau se tend en avant. Accentuez cette tension, égalisez-la en appuyant sur le bas, vers la rotule, avec le bord cubital de la main gauche.

» De la main droite, appliquez à plat le rasoir sur la peau de la cuisse en déprimant cette peau au-devant du tranchant ; entamez-la franchement dans Ja moitié de son épaisseur environ, et suivant des yeux la marche du tranchant, maintenant

la position constante de la lame, continuez l’entaille, en descendant dans la couche superficielle par un rapide et régulier mouvement de va-et-vient, en archet. Si la greffe est bien taillée, un ruban ayant partout la même largeur, — un travers de pouce environ, — finement dentelé, non opaque, blanc rosé, se ramasse par plis réguliers sur la lame ; on arrête le lambeau à la longueur convenable en relevant, d’un coup net, le tranchant appuyé sur le pouce. On peut ainsi tailler des lanières régulières de 15 à 25 centimètres. Sur la surface ainsi rasée, se produit un pointillé sanguin, correspondant à la section des papilles ; les lambeaux de Thiersch sont formés, en effet, de la couche épidermique et de la couche superficielle papillaire du derme. Les lanières sont portées par glissement sur une large spatule coudée, La spatule chargée est approchée du bord de la plaie par son extrémité et tenue rigoureusement parrallèle à la surface à recouvrir. Le placement des lanières va se faire suivant le grand axe de cette surface. Fixez avec une sonde canelée le bout du lambeau sur la marge de la plaie, et, d’un mouvement régulier, éloignez la spatule en sens inverse: la lanière se déploie et s'applique. Il est utile de rectifier les plis qui peuvent se former pendant l’étalement du lambeau ; quelques gouttes de sérum artificiel sur le lambeau facilitent cette manœuvre.

» Les bandelettes seront placées côte à côte. Elles seront imbriquées, se recouvrant ainsi par une mince lizière. À mesure que les bandelettes sont juxtaposées, un aide les colle à la plaie sous la pression douce d’une compresse de gaze imbibée de solution chlorurée sodique, mais soigneusement exprimée. »

Oilier, dans sa dernière communication à l’Académie des sciences, en 1898, indique sous le nom de greffes autoplasques un procédé consistant à tailler de larges lambeaux de peau comprenant la plus grande partie ou l'épaisseur totale

ROSE du derme. Ces lanières rappellent celles de Thiersch, mais le procédé, ainsi que nous l'avons déjà dit, diffère en deux points de celui du professeur de Leipzig : 1° les lambeaux contiennent une épaisseur plus considérable du derme, même sa totahité ; 2° Ollier ne parle pas du curettage des bourgeons charnus ; 1l applique les lambeaux de peau à même sur la plaie. Dans le procédé du chirurgien de Lyon, la préparation de la surface à gretfer est plus longue que dans le procédé de Thiersch dont les deux temps se font dans une seule séance.

Si nous voulions, au point de vue du résultat final, établir un parallèle entre les trois procédés que nous venons de décrire, nous pourrions dire que le chirurgien qui emploie les procédés de Thiersch ou d’Ollier obtiendra en cas de réussite une réunion par première intention : c'est de l’autoplastie ; tandis que s'il recourt à la méthode de Reverdin, il laissera entre les greffes épidermiques des surfaces bourgeonnantes plus où moins grandes, quine se cicatriseront que par seconde intention.

Procédé mixte. — Nous indiquons sous ce nom le procédé que nous avons employé d'ordinaire. Comme nous le faisons remarquer dans le chapitre concernant le choix du procédé, la méthode de Thiersch est celle qui donne les me.lleurs résultats : réunion par première intention d’une vaste plaie en une seule séance. Mais il arrive bien souvent à l'opérateur, nos observations en font foi, de se trouver en présence de malades qui refusent de se laisser tailler de grands lambeaux dermo-épidermiques, de dimensions suffisantes pour recouvrir la perte de substance. Aussi, envisageant la taille des lambeaux au point de vue clinique, nouspouvons dire que notre procédé mixie pourra être mis en pratique par le chirurgien.

Nous appelons ce procédé mixte ou intermédiaire parce qu'il