CHAPITRE V

SYMPTOMATOLOGIE.

Si nous nous reportons aux lésions anatomiques qui caractérisent le gros rein blanc et le petit rein contracté, nous pouvons pressentir d'avance qu'à des modifications de structure aussi dissemblables correspondent des manifestations symptomatiques essentiellement différentes. Que voyonsnous, en effet, dans ces formes extrêmes d'altération rénale? Dans la néphrite parenchymateuse, les éléments épithéliaux sont dégénérés, ils encombrent les tubes urinifères, et déterminent la tuméfaction générale de la glande. De là une double conséquence au point de vue delà sécrétion urinaire, qui se trouve gênée mécaniquement par l'obstruction des conduits excréteurs, et supprimée fonctionnellement par l'altération de ses agents les plus essentiels, les cellules épithéliales. Il s'ensuit nécessairement une excrétion insuffisante de l'iirine, laquelle est non- seulement inférieure en quantité, mais profondément modifiée dans sa composition normale.

Il n'en n'est plus de même dans la néphrite interstitielle. Ici, le parenchyme rénal se détruit progressivement, cela est vrai, et l'envahissement du tissu conjonctif restreint fatalement le champ de la sécrétion urinaire. Mais si les tubes urinifères sont moins nombreux, si beaucoup d'entre eux sont atrophiés, du moins ils restent perméables, et les conditions mécaniques de la filtration glomérulaire ne sont paschangées. L'épithéliumn'estpas atteintd'emblée, comme dans la néphrite parenchymateuse, et lorsqu'il subit des

altérations régressives, c'est tardivement et d'une façon secondaire ; il reste toujours une notable quantité de tubes relativement sains, qui permettent la dépuration urinaire dans une certaine mesure. Ainsi, la sécrétion et l'excrétion du liquide urinaire persistent, en dépit de la diminution graduelle de la surface sécrétante, mais à une condition : c'est que la tension artérielle grandisse en proportion de l'obstacle à vaincre, et que la pression du sang se soutienne sans faiblir. Or, c'est là ce qui se produit. Pour maintenir l'équilibre de la circulation générale, le cœur augmente ses efforts et s'hypertrophie ; l'impulsion plus énergique du ventricule compense les effets de la diminution du champ de la sécrétion rénale, et pendant longtemps des altérations de structure irrémédiables sont tolérées sans donner lieu à des troubles graves de la santé. Ainsi, dans la néphrite épithéliale , insuffisance non compensée de l'excrétion urinaire ; dans la néphrite interstitielle, dépuration incomplète, mais masquée par l'élévation soutenue de la tension circulatoire, telles sont les deux conditions morbides fondamentales qui caractérisent l'évolution du gros et du petit rein.

Toute la symptomatologie des deux formes de néphrite chronique est comprise dans cette formule ; c'est ce que nous allons tâcher de démontrer.

A. Néphrite parenchymateuse.

Il est des cas où la maladie de Bright se développe d'une façon aiguë, à la suite d'une cause occasionnelle évidente : telle est la néphrite qui se manifeste dans le décours de la scarlatine, ou sous l'influence bien avérée d'un refroidissement. Dans ces conditions, le symptôme initial qui ouvre la scène est assezsouvent un frisson, suivi d'un accès fébrile et presque immédiatement accompagné d'une suppression

d'urine presque complète. En même temps peuvent apparaître les signes généraux d'une réaction vive de l'organisme : de la céphalalgie, des vomissements, des douleurs lombaires simulant la rachialgie du début d'une variole ; puis, au bout d'un temps variable, l'anasarque, qui lève tous les doutes sur la véritable nature de la maladie. Quelquefois, à ces symptômes d'invasion brusque succède le mal de Bright classique, avec ses allures lentes et torpides ; mais ce mode de début est exceptionnel, et sauf la scarlatine, qui laisse fréquemment à sa suite des altérations rénales persistantes évoluant à la façon de la néphrite parenchymateuse primitive, on peut dire que très-rarement les premières phases de la maladie sont aussi nettement accentuées.

Dans l'immense majorité des cas, la néphrite épithéliale chronique est une de ces affections qu'il faut chercher pour la découvrir, et qui ne s'impose pas d'emblée par un ensemble de caractères frappants. M. Jaccoud (1) a parfaitement fait voir combien variable était le phénomène initial qui appelle l'attention sur l'état du rein. Ici ce seront des douleurs lombaires sourdes, ordinairement apyrétiques, ressemblant à s'y méprendre à un lombago subaigu, et prises souvent comme telles par les médecins et les malades ; là une toux persistante et une gène de la respiration hors de proportion avec les signes fournis par l'exploration thoracique; ailleurs des troubles de la vue, ou une céphalée rebelle, ou encore de l'insomnie survenant sans cause appréciable. Dans toutes ces circonstances, il faut prévoir la possibilité d'une maladie rénale commençante, et il y a nécessité absolue d'examiner les urines ; la constatation de l'albuminurie conduira seule au diagnostic.

Déjà pourtant, à, cette période initiale de l'affection, les

(1) Jaccood, Path. int., II, p. 479.

allures générales et le faciès des malades offrent quelque chose de caractéristique. On est ordinairement frappé de la pâleur du visage, de l'expression fatiguée des traits. La santé générale a déjà subi une sérieuse atteinte, avant qu'aucun symptôme décisif ne se soit encore montré; les forces sont diminuées, la marche est pénible, l'essoufflement facile, l'appétit souvent troublé. Les fonctions cutanées s'exercent mal, et la peau offre une sécheresse insolite.

Tous ces phénomènes prennent une signification plus précise, lorsque apparaît l'hydropisie et la bouffissure des téguments. Ce symptôme aune valeur capitale, et lorsqu'il se montre d'abord localisé à la face, avec des allures mobiles et changeantes, on est presque sûr d'avoir affaire à une néphrite épithéliale dont les manifestations vont se dérouler suivant une évolution déterminée, pour ainsi dire fatale.

Bientôt, en effet, ce ne sont plus des œdèmes circonscrits et fugaces qui se montrent sur divers points du corps ; tous les téguments vont se tuméfier par l'anasarque ; non-seulement le tissu sous-cutané, mais les séreuses sont infiltrées de sérosité ; la plèvre, le péritoine, le péricarde, les synoviales articulaires, laissent transsuder du liquide ; l'hydropisie gagne toutes les cavités spltmchnîques. Les viscères eux-mêmes deviennent le siège d'œdèmes interstitiels, et en première ligne le poumon, dont la structure alvéolaire rappelle celle des membranes séreuses, est envahi. Le corps tout entier, distendu par le liquide, devient difforme et méconnaissable, et la mort arrive, soit par l'excès même de l'anasarque, soit par le fait de la moindre phlegmasie intercurrente.

Telle est, en quelques mots, la marche et l'évolution de la néphrite parenchymateuse. Revenons sur les détails, et analysons de plus près les principaux traits de ce tableau d'ensemble.

Toute néphrite parenchymateuse confirmée se caractérise par trois groupes de symptômes fondamentaux ; des modifications de l'urine, l'hydropisie, et l'altération du sang. Nous devons étudier successivement chacun de ces éléments morbides, examiner leurs relations réciproques, et discuter leur part respective dans l'expression symptomatique générale.

a. Modifications de Vurine. — Bien que le premier symptôme qui mette sur la voie du diagnostic, soit l'hydropisie, les altérations de l'urine méritent d'être examinées tout d'abord, parce que en réalité, elles existent presque toujours antérieurement à l'apparition de l'œdème. Mais il faut bien convenir que nous ne connaissons guère les modifications qui s'accomplissent dars la sécrétion urinaire dès le premier stade de la maladie. On ne saurait affirmer que dans les formes primitivement chroniques de la néphrite parenchymateuse il existe une période où les urines soient sécrétées avec plus d'abondance, et cette particularité, qui a été souvent signalée au début de la néphrite aiguë (Lecorché), semble faire défaut chez la plupart desBrightiques.

A la période confirmée de la maladie, la quantité de l'urine émise dans les vingt-quatre heures est variable, mais elle paraît plus diminuée qu'augmentée. A cet égard, du reste, l'accord est loin de se rencontrer parmi les pathologistes. Ainsi, pour Frerichs, il y aurait plutôt exagération de la sécrétion, qui dépasserait notablement d'après lui, la moyenne physiologic[ue, et serait même supérieure à la proportion des boissons ingérées. Mais nous croyons, avec M. Lecorché, que c'est là une appréciation inexacte, due à ce que l'auteur allemand a confondu certaines formes de maladies de Bright, associées à de la néphrite interstitielle. Le plus souvent, la sécrétion urinaire paraît ralentie, et il n'est pas fréquent de la voir dépasser 1300 à 1500 grammes

par jour : elle m'a semblé plutôt osciller entre 900 et 1100 grammes, dans les observations où j'ai pu noter exactement les proportions d'urine quotidienne. C'est là du reste, un élément essentiellement variable, et sur lequel il est impossible d'établir a priori aucune règle ; la quantité des boissons ingérées, le mode de traitement, la période à laquelle la maladie est arrivée, les complications intercurrentes, modifient les résultats presque du simple au double.

Le raisonnement, néanmoins, vient confirmer l'observation clinique, en montrant que dans la néphrite parenchj'^mateuse, se trouvent réunies des conditions aptes à diminuer notablement la sécrétion urinaire. Si l'on réfléchit en effet que la première conséquence de l'altération des épithéliums est de les tuméfier et de les multiplier, il est facile de se rendre compte de la gêne qu'un pareil trouble apporte mécaniquement à l'excrétion urinaire. L'urine traverse difficilement les tubes contournés remplis de cellules, et y passe plus lentement; de là un accroissement de tension au niveau de la capsule de Bowmann, qui entrave, dans une notable mesure, la filtration glomérulaire. Bartels fait observer en effet que, dès que la pression tend à s'équilibrer entre le glomérule et le tube urinifère, l'urine est sécrétée moins abondamment et d'une façon moins régulière.

La coloration de l'urine est en général faible, d'un jaune pâle tirant légèrement sur le vert, parfois un peu louche et médiocrement transparente, d'autres fois limpide et presque incolore.

Cette pâleur spéciale paraît être en rapport avec la diminution de la quantité des globules du sang, dont nous parlerons plus tard ; telle est du moins l'opinion de Bartels, qui rattache à l'oligocythémie la pauvreté des matières colorantes destinées à être éliminées par l'urine. Il se passe là

quelque chose d'analogue à ce que l'on voit chez les chlorotiques, dont l'urine est décolorée en proportion de l'hypoglobulie. Mais, à l'inverse des urines chlorotiques, qui, en général sont limpides et aqueuses, celles des Brightiques, sont ordinairement tenaces et mousseuses, particularité importante qui avait déjà frappé les anciens médecins et qui est l'indice de la présence de l'albumine.

Les autres caractères extérieurs de l'urine n'offrent qu'une importance secondaire. On a dit que le poids spécifique est toujours diminué, et que le chiffre normal de 1018 à 1020, tombe à 1015, 1010, et même jusqu'à 1004. Cela est vrai dans la majorité des cas, et sans aucun doute c'est un signe qui a de la valeur ; mais il ne faut pas le considérer comme absolu. Le poids spécifique dépend de l'état de dilution ou de concentration de l'urine, de la proportion des sels et de l'albumine. Si l'urine est excrétée en petite quantité dans les vingt-quatre heures, les sels qu'elle renferme augmentent, et sa densité s'élève. De même, une proportion excessive d'albumine, même avec une petite quantité de sels, se traduit par une densité assez forte. Gairdner (1) a rapporté un fait où l'urine marquait 1045 au densimètre ; après l'ébullition, ce chiffre s'abaissa à 1008. En somme, ceci veut dire que dans la moyenne des faits de néphrite parenchymateuse, la proportion des sels contenus dans l'urine est abaissée sans se trouver compensée par l'excès d'albumine ; mais ce sont là des caractères contingents et variables. Il en est de même de la réaction du liquide urinaire, qui est d'ordinaire légèrement acide, mais qu'on trouve parfois neutre ou alcaline ; Gorup Bezanes a même soutenu qu'elle était aussi souvent alcaline qu'acide.

Les caractères physiques de l'urine ne sont pas seuls altérés ; sa constitution élémentaire est profondément modifiée.

(1) Gairdner. The Glasgow medic. lourn., janv. 1874.

Rendu. T

L'altération capitale qu'elle subit dans la néphrite parenchymateuse, est la présence constante de l'albumine. Celle-ci ne manque pour ainsi dire jamais, et son importance est telle, que depuis Bright et Rayer la constatation d'une albuminurie chronique est considérée comme le meilleur signe de l'affection rénale. En moyenne, la proportion d'albumine contenue dans l'urine ne dépasse guère dO à 15 grammes par litre, et elle oscille le plus ordinairement entre 5 et 8 grammes ; mais elle peut atteindre un chiffre plus élevé : 20 grammes et même davantage (Vogel). Ces quantités excessives sont, du reste, fort rares, et elles ne s'observent que passagèrement, plutôt dans les cas de néphrite aiguë a frigore, que dans les néphrites chroniques. Aussi, en évaluant à 1200 grammes la somme d'urine éliminée en vingt-quatre heures, on arrive à une moyenne de 6 à 15 grammes d'albumine perdus quotidiennement par les malades (1).

On s'est demandé si cette albumine, pathologiquement excrétée par le rein , était identique à celle du sérum , et si elle n'était pas mélangée à d'autres substances protéiques.

Pour ce qui est de la première question, les faits permettent de répondre par l'affirmative. Jusqu'ici, on ne connaît aucune réaction différentielle entre l'albumine du sérum et celle des brightiques. M. Gautier (2) fait observer que toutes deux prennent une coloration violette en présence de l'oxyde de cuivre dissous dans la potasse caustique. Il paraît donc rationnel d'admettre que l'albumine du sang passe directement à travers le rein malade, sans subir aucun changement dans sa constitution.

Ce n'est pas la seule substance albuminoïde que l'on ren-

(1) Neubauer et Vogel. De l'urine, p. 326, 1870.

(2) Gautier. Chimie appliquée, t. II, 1874, p. 383.

contre dans les urines des brightiques, et il paraît prouvé qu'elles contiennent également, dans une proportion variable, une partie des autres principes protéiques qui existent normalement dans le sang.

C'est à Lehmann (1) que l'on doit d'avoir le premier mis en lumière ce fait intéressant. Ce chimiste a montré qu'en faisant passer dans une urine albumineuse un courant d'acide carbonique, on y détermine un précipité offrant toutes les propriétés de la globuline. Depuis, ces recherches ont été reprises et confirmées par Edfelsen (2) et par Senator (3), qui ont tenté de retrouver tous les éléments albuminoïdes du sang dans les urines morbides.

Ces différents travaux, auxquels il faut joindre les expériences récentes de dialyse, pratiquées dans le même but par Fûhry Snethlage (4), ont conduit à des conclusions importantes. La première, c'est que la proportion de globuline ainsi excrétée est presque aussi considérable que celle de l'albumine, puisqu'elle peut aller jusqu'à 30 grammes par jour. La seconde, c'est qu'il n'y a pas un rapport constant entre la perte journalière en albumine et la proportion de globuline, mais que ces deux éléments sont éliminés en quantité variable suivant les divers états des reinsmalades. Ainsi, Senator a montré que, dans la néphrite aiguë, et plus encore dans la dégénérescence amyloïde du rein, les urines étaient particulièrement riches en globuline; Bartels a confirmé cette remarque chez un malade atteint de l'affection amyloïde. Toutefois, ce sont là des faits encore trop peu connus pour permettre d'en tirer des conclusions cliniques, et provisoirement, l'évaluation de la globuline contenue dans une

(1) LEH.MANN. Virchow's Arch. Bd LVI, p. 125.

(2) Edfelsen. Deutsch. Arch. f. Kl. medic. Bd. VII, p. 67.

(3) Senator. Virch. Arch. Bd. LX, p. 476.

(4) Fûhry Snethlage. Deutsch Arch, far Klia. medic, t. XVII, p. 418, 1876.

urine ne fournit aucune présomption au sujet de la nature de l'affection rénale. A plus forte raison, en est-il de même de certaines matières extractives beaucoup moins importantes, telles que l'inosite qui, d'après Gallois et Cloetta, se rencontrerait fréquemment chez les malades atteints de néphrite chronique. Ceci prouve simplement que le tiltre rénal est profondément altéré, et qu'il laisse passer une foule de substances dont, à l'état normal, on ne trouve point de trace.

Les éléments salins sont constamment diminués dans l'urine des brightiques et l'abaissement du chiffre de l'urée, notamment, est souvent considérable. Ce fait, rapproché des accidents dits urémiques, qui interviennent si fréquemment dans le cours de la néphrite parenchymateuse, aurait une haute valeur s'il était absolument constant. Mais, en réalité, on ne peut guère tirer de conclusion légitime des chiffres donnés en pareille circonstance.

Si nous ouvrons le livre de Frerichs, nous y trouvons une série d'analyses qui fournissent tantôt 1 gr. et demi d'urée par litre, tantôt 16 gr., sans que les phénomènes dits urémiques soient en rapport avec les oscillations de l'urée. Quelle valeur peut-on attribuer, d'ailleurs, à des faits où l'on mentionne la proportion d'urée éliminée, sans indiquer en quoi que ce soit le degré d'alimentation des malades? Or, quand on sait, depuis les expériences de Lehmann , que les variations de l'urée peuvent osciller du simple au triple à l'état normal, sous l'influence d'une modilication dans le régime alimentaire , on ne saurait réellement tenir grand compte de l'abaissement de l'urée dans la maladie de Bright. Cette diminution dans les résidus de la désassimilation s'explique suffisamment par le trouble apporté aux fonctions digestives, et par la perte de l'appétit qui est la conséquence presque inévitable de la néphrite chronique. L'état du rein joue ^ans doute un rôle dans la faible

proportion d'urée éliminée, mais nous croyons qu'on a exagéré beaucoup l'importance de ces modifications, et qu'on les a envisagées surtout , à un point de vue théorique.

L'urée n'est pas, d'ailleurs, la seule substance qui diminue dans l'urine albumineuse : l'acide urique, les matières extractives (Schottin), les sels, sont également moins abondants; mais ici encore il y a trop de variations journalières pour que l'on puisse établir même une moyenne approximative.

En résumé, le phénomène le plus saillant, lorsqu'il existe de la néphrite parenchymateuse, est le passage dans l'urine des éléments colloïdes du sérum, correspondant à la diminution des substances terreuses et des matières extractives. Nous devons maintenant revenir sur l'interprétation de l'albuminurie, et nous demander jusqu'à quel point la lésion locale du rein en est seule la cause, et dans quelle mesure l'altération du sang prend part à ce symptôme.

C'est là un problème qui, dès l'époque où l'on a constaté pour la première fois la présence de l'albumine dans l'urine, a divisé les physiologistes.

Ainsi , tandis que Bright , et après lui Christison et Gregory, voyaient dans l'albuminurie un symptôme presque exclusif de l'affection rénale, pour Blackall et Graves il s'agissait d'une maladie générale, d'une altération du sang primitive ; la lésion rénale ne venait qu'en second ordre.

Aujourd'hui encore, au bout d'un demi- siècle de recherches continues , les mêmes divergences d'interprétations subsistent, et les médecins les plus distingués se partagent entre l'idée humorale de l'albuminurie, et la théorie rénale.

Sans aborder la discussion de cette question qui nous

entraînerait beaucoup trop loin , nous rappellerons que dans toute néphrite parenchymateuse, l'abuminurie est un produit qui reconnaît nécessairement plusieurs facteurs ; et il est fort difficile , entre ces influences complexes qui toutes ajoutent leurs effets nuisibles, de décider laquelle est prépondérante. On peut en effet admettre, avec M. le professeur Gubler , que la diminution des globules du sang joue un rôle considérable dans la mise en liberté de l'albumine du sérum, et par suite dans sa diffusibilité à travers le rein : il est rationnel d'autre part de supposer que l'augmentation de la pression sanguine due à l'hyperémie rénale, et les altérations locales des cellules épithéliales de la glande, contribuent pour une forte part, à faciliter la transsudation de l'albumine. Chacune de ces causes, prise isolément, ne saurait expliquer complètement l'albuminurie, mais toutes y prennent part. Ainsi nous avons déjà montré que l'augmentation de la pression artérielle, à elle seule, ne suffit pas à déterminer le passage de l'albumine dans l'urine : d'autre part les expériences de Stokvis prouvent qu'on peut rendre un animal hydrémique sans en faire un albuminurique : enfin, la dégénérescence graisseuse des cellules du rein ne serait pas même, suivant Bartels, une cause nécessaire d'albuminurie, quoique elle joue un rôle incontestable dans sa production. Concluons donc avec M. le professeur Gubler (1), que « dans les caspatholo- « giques qui relèvent delà maladie de Bright, les condi- « tions de l'albuminurie sont multiples, et l'une quelcon- « que d'entre elles est impuissante à la déterminer sans le « secours de l'une au moins des deux autres. Ainsi la dys- « crasie, aussi bien que la pression sanguine, exige la par- « ticipation des phénomènes de phlogose. » Il est remarquable que précisément ces idées ont été confirmées de point en

(1) GUBLEB. Article albuminurie, p. 470, in Dict. encyclop., 1865.

point, à plus de dix ans de distance, par les expériences de Cohnheim sur la perméabilité des capillaires dans l'inflammation.

Toutefois, cette manière de voir, quelque peu éclectique, ne doit restreindre en aucune façon l'importance des lésions de l'épithélium et j'aurais une certaine tendance, je l'avoue, à voir dans les dégénérescences de ces cellules , l'une des conditions pathogéniques les plus essentielles de l'albuminurie des brightiques. Si l'on réfléchit aux fonctions physiologiques de l'épithélium, qui paraît précisément destiné, dans l'état normal, à empêcher le passage de l'albumine, on ne saurait méconnaître le rôle capital que doivent jouer ses altérations dans le fait de la transsudation abumineuse.

Il nous reste à voir, pour terminer cette analyse des modifications de l'urine, quelle est la valeur des différents sédiments, et notamment des cylindres que Ton trouve si communément dans la néphrite parenchymateuse.

On sait comment sont constitués ces cylindres urinaires et quelle est leur apparence microscopique. Les uns, formés par des cellules épithéliales agglomérées , ne se montrent guère que dans les inflammations aiguës (Bartels) : les autres se présentent sous trois formes distinctes, suivant qu'ils sont hyâlins, granuleux et cireux. Un mot sur chacune de ces variétés.

Les cylindres hyalins, de beaucoup les plus fréquents, sont composés d'une matière homogène , transparente , colloïde , absolument amorphe : sur leurs surfaces se voient parfois des cellules épithéliales. Récemment formés il sont complètement translucides : plus anciens, on admet qu'ils deviennent réfringents et jaimâtres, et constituent alors la variété cireuse : enfin, altérés dans leur structure et dégénérés ils prennent l'aspect granuleux.

Chimiquement on ignore la constitution exacte de ces

productions. On sait qu'elles sont formées d'une matière protéique; mais ce n'est pas de la fibrine, comme on l'a dit à tort : elles résistent à l'acide acétique et n'ont aucune tendance à se résoudre en fibrilles. D'autre part, ce n'est pas de la matière amyloïde, car le réactif de méthylaniline ne les colore pas en rouge violet : c'est donc une substance spéciale.

Leur origine n'est pas moins discutée que leur nature chimique, et deux théories sont en présence. Il semble prouvé que parlois les cylindres hyalins résultent de la transformation colloïde des cellules épithéliales : c'est l'opinion qu'ont soutenue Rindfleisch et Bayer (1) en Allemagne, et que M. Ranvier admet pour un certain nombredecas. Mais il en est d'autres qui bien manifestement ne proviennent pas de cette modification cellulaire, et qui paraissent le produit d'une exsudation intratubulaire. Cette exsudation dérive-t-elle du sérum sanguin? La chose est vraisemblable et c'est la théorie à laquelle se rattache partiellement Bartels (2). Ce seraient alors les substances albuminoïdes du sang qui au contact de l'urine se coaguleraient, et qui entraineraient avec elles une partie du revêtement épithétial des tubuli.

La valeur diagnostique des cylindres urinaires a été trèsdiversement appréciée. Tout d'abord, on a été tenté de leur attribuer une importance capitale, puisqu'ils semblaient la traduction exacte des lésions anatomiques dont le rein était le siège. Puis bientôt on s'est aperçu que leur présence se rencontrait dans une foule de circonstances où le rein n'était pas gravement atteint, et par un revirement excessif, on en est venu à nier presque absolument leur signification pathologique.

(1) Bayer. Arch. fur Heilk, 1868.

(2) Bartels. Handbuch der Spec. path. Bd IX, p. 77.

La vérité est entre ces deux termes extrêmes. Sans doute par eux-mêmes les cylindres hyalios n'ont pas une signification très-précise , puisqu'ils ne proviennent guère que des canaux collecteurs des pyramides ; tandis que les concrétions intratubulaires du labyrinthe, (qui seraient les plus importantes à connaître) sont séparées des tubes excréteurs par la branche descendante et grêle de l'anse de Henle. On ne peut donc conclure que leur présence fournisse la reproduction directe des altérations du parenchyme glandulaire ; mais ce serait également aller trop loin que de leur refuser toute valeur.

D'après Bartels, l'abondance des cylindres'a de l'importance, elle indique en général un processus inflammatoire actif. Dans les népbrites aiguës, la variété mince, à contours transparents, prédomine : dans les néphrites chroniques, ce sont des cylindres larges, revêtus d'épithélium granulo-graisseux, que l'on trouve de préférence.

Ces cylindres larges, surtout quand ils sont jaunâtres et d'apparence cireuse, ont donc une signification sérieuse, et l'observation a prouvé qu'ils étaient presque toujours symptomatiques des néphrites chroniques parenchymateuses ou amyloïdes.

Quant aux cylindres colloïdes revêtus d'un manchon d'épithélium granuleux, leur importance réelle est un peu moindre qu'on ne l'avait admis primitivement. On avait supposé d'abord que la stéatose de l'épithélium indiquait des lésions dégénératives du rein arrivées à une période avancée : or, ceci ne doit s'appliquer qu'à l'âge des cylindres eux-mêmes, et à leur degré d'ancienneté. Suivant qu'ils ont séjourné plus ou moins longtemps dans les tubes du rein , ils présentent des modifications régressives plus ou moins profondes, capables de donner le change sur l'état réel du parenchyme rénal.

Aussi Burkart (1), qui a recherché avec grand soin la valeur symptomatique de ces productions, ne les regarde pas comme démonstratives de la période à laquelle est parvenue la maladie de Bright : pourtant, lorsque la stéatose des cylindres et de leur revêtement épithélial est très prononcée, il leur attribue une certaine importance et il considère l'altération profonde du tissu glandulaire comme très-probable.

b. Hydropisie.

Le second symptôme primordial de la néphrite parenchy mateuse chronique, avons nous dit, estl'hydropisie. Onsait comment elle se comporte au point de vue clinique. Les malades se réveillent un matin avec les yeux lourds, les paupières bouffies ; ils s'aperçoivent que ces voiles membraneux sont gonflés, pâles et tremblotants, du reste nullement douloureux. Cette apparence se dissipe dans la journée, et le soir, il n'en reste aucune trace, mais le pourtour des malléoles présente un léger bourrelet, tout à fait comparable à l'œdème palpébral du matin. L'infiltration cellulaire persiste ainsi quelques jours, avec ces caractères de mobilité insidieuse; puis, elle devient permanente, d'abord circonscrite à la face etaux paupières, delà gagnant le cou, le tronc, le dos des mains, le scrotum, les parois abdominales et les membres inférieurs. L'anasarque se trouve ainsi constituée, limitée d'abord au tissu cellulaire sous-cutané et sans participation évidente des membranes séreuses. Mais ce n'est là qu'une apparence. Dès cette période en effet, on peut constater que presque toujours les synoviales du genou sont distendues par un peu de liquide, et la rotule légère-

(1) Burkart. Die Haincylinder, mit besonderer Berûsichtigung diagnostischer Bedeulung. Berlin, 1874,

ment soulevée. Il en est de même vraisemblablement pour les cavités séreuses, bien que souvent l'on ne puisse constater la présence d'une ascite ni d'un hydrothorax.

Dans certaines circonstances rares, l'envahissement progressif de la sérosité se fait suivant un ordre inverse. A un moment où le tissu sous-cutané n'offre encore aucune altération apparente, les viscères profonds sont le siège d'infiltrations séreuses, et le premier phénomène qui se montre est parfois l'invasion d'un œdème de la glotte ou du poumon.

Quel que soit le mode de début de l'hydropisie, les conditions pathogéniques qui lui donnent naissance sont toujours fort complexes et ont suscité parmi les pathologistes, bien des interprétations divergentes. Ici encore, en effet, il faut tenir compte des deux facteurs principaux ; l'altération locale du rein d'une part, et de l'autre les modifications du sang.

Par le faitde la lésion rénale, nous avons vu que les conditions mécaniques delà filtration de l'urine sont entravées, et que les cellules épithéliales, accumulées dans les canalicul es contournés , opposent une véritable résistance à l'issue du liquide des glomérules. D'autre part, de quelque façon qu'on se représente le rôle respectif de l'altération épithé-. liale et de ladyscrasie sanguine, il n'en est pas moins incontestable que le rein laisse passer journellement une notable quantité de l'albumine du sérum.

Les conséquences de cette déperdition incessante sont un appauvrissement progressif du sang dans ses principes albuminoïdes, une véritable désalbuminémie. Comme d'un autre côté l'élimination aqueuse de l'urine se fait incomplètement, en raison de l'engorgement du filtre rénal, il s'ensuit une rétention d'eau qui tend à rendre le sang hydrémique, et qui exagère nécessairement encore l'hypoalbuminose.

Ainsi le sang, par suitedes lésionsrénales, se trouve doublement altéré dans sa constitution; d'une part sa proportion d'eau augmente, de l'autre sa proportion d'albumine diminue. Ajoutons enfin, qu'à l'instar de la plupart des maladies chroniques, la néphrite parenchymateuse entraîne un abaissement notable dans le chiffre des globules, une hypoglobulie véritable. De là résulte, d'après les idées de M. le professeur Gubler, une nouvelle cause puissante d'hydropisie, puisque les globules, à l'état physiologique, fixent en quelque sorte l'albumine du sérum, et l'empêchent de transsuder.

Le problème pathogénique se réduit donc à ces deux termes : Est-ce la diminution de l'albumine du sang qui entraine l'hydropisie ? Ou bien est-ce l'augmentation de la portion aqueuse, l'état hydrémique en un mot, qui joint à l'aglobulie, en est cause ?

Sans entrer dans une discussion approfondie de ces diverses hypothèses, ce qui équivaudrait à exposer la pathogénie des hydropisies en général , rappelons quelques expériences qui peuvent servir à la solution du problème.

L'hydrémie est une des conditions qui ont été le plus anciennement invoquées pour expliquer la suffusion séreuse. Haies et Magendie, comme on le sait, rendaient des chiens hydropiques en leur injectant une grande quantité d'eau dans les veines, et ils en avaient conclu que l'augmentation de la partie aqueuse du sang était le phénomène prédominant dans la genèse des hydropisies. Mais il est facile de se rendre compte qu'une pareille expérience produit des résultats complexes. L'injection d'eau dans lesveines d'un animal n'a pas seulement pour conséquence d'hydrater son sang ; elle détermine encore une augmentation de tension dans le système circulatoire, et surtout elledétruitun grand nombre de globules, ce qui change notablement les conditions physiologiques du milieu sanguin. D'ailleurs si l'on

répète l'expérience après avoir saigné préalablement l'animal, de façon à déterminer de l'hydrémie sans pléthore aqueuse (Bernard), on ne constate aucune trace d'infiltration séreuse. On peut donc conclure de ces expériences que l'augmentation de la portion aqueuse du sang, à elle seule, ne suffit pas à déterminer l'anasarque.

Si l'hydrémie n'est pas une cause génératrice de l'hydropisie, est-ce donc la soustraction de l'albumine du sérum qui explique l'œdème ? Cette opinion semble tout d'abord fort plausible, et elle a en sa faveur quelques faits d'expérience. Cl. Bernard a en effet prouvé que l'albumine du sang est un élément nécessaire au sérum, et que c'est elle qui est en partie chargée d'empêcher la transsudation des parties liquides àtraverslesparoisvasculaires. Dès que chez un animal on a fait tomber, pardes spoliations successives, le chiffre moyen de l'albumine, 72, à 55 ou 60, on voit apparaître l'œdème. Or, c'est précisément ce que l'on observe dans les néphrites chroniques parenchymateuses, oùlaproportion de l'albumine du sang a toujours été trouvée trèsinférieure à la quantité physiologique (Andral et Gavarret, Becquerel et Rodier). Dès lors il semble rationnel d'attribuer à la désalbuminémie la principale influence sur la production de l'hydropisie brightique.

Toutefois, si spécieuse que paraisse cette théorie au premier abord, elle est impuissante à expliquer rationnellement tous les faits cliniques. Que, dans une maladie longue, où journellement l'organisme s'appauvrit d'une notable quantité d'albumine, l'anasarque se montre, c'est là un fait que l'on conçoit fort bien; il suffit d'admettre que l'albumme du sang, par ces pertes successives, est descendue au chiffre où les suffusions expérimentales apparaissent. Mais il n'en est plus de même dans les néphrites aiguës, et l'explication précédente devient inadmissible. Voici un individu qui couche une nuit sur la terre humide, le lendemain il se ré-

veille tuméfié des pieds à la tête. Est-il possible d'accepter que son sang ait perdu une assez grande quantité d'albumine pour avoir pu filtrer au travers des parois vasculaires? Evidemment non. Et que dire de ces faits cliniques, relativement assez fréquents, où l'on voit, à la suite d'un refroidissement, voire même de la scarlatine, l'anasarque se généraliser sans que l'on trouve de trace d'albumine dans les urines? On ne saurait invoquer l'hypoalbuminose, puisque nulle déperdition d'albumine ne s'est produite ; il faut donc bien admettre qu'il s'est fait vers le tissu cellulaire, une véritable fluxion séreuse, indépendamment de toute modification dans la composition du sang.

Ce troisième facteur des hydropisies, l'influence nerveuse, que les expériences de Ludwig sur la corde du tympan, celles de M. Ranvier sur la section des nerfs vasculaires et la ligature des veines, ont mise en lumière, joue vraisemblablement un rôle dans la pathogénie de certaines hydropisies brightiques, et c'est le cas de rappeler que M. le professeur Potain a vu deux fois l'hémianasarque survenir à la suite de contusions rénales. Mais jusqu'ici, nous ignorons complètement la part réelle qu'il convient d'attribuer aux troubles de l'innervation vaso-motrice dans la genèse de ces accidents, et nous n'oserions dire si même dans l'hydropisie liée aux néphrites chroniques, cette influence doit être mise en cause.

En résumé, de cette analyse rapide des conditions pathogéniques de l'hydropisie, il ressort que ni l'hydrémie, ni la désalbuminémie, ne rendent un compte satisfaisant des phénomènes cliniques. Comme nous l'avons dit déjà en parlant de l'albuminurie, aucune de ces théories à elle seule n'est complète, toutes renferment une partie de la vérité. D'ailleurs , ainsi que l'a fait judicieusement remarquer M. le professeur Sée (1) , ces diverses influences hydropigènes

(1) G. SÉE. Du sang et des anémies, 1867.

sont solidaires les unes des autres, et la désalbuminémie, par exemple, n'est jamais isolée. « Le sang appauvri en albumine est toujours très-aqueux; en outre il éprou\e constamment une modification qui est en rapport direct avec la privation de la protéine. Chaque portion d'albuminate qui vient à manquer dans le sang, dit Cari Schmidt, est remplacée par une q\iotité proportionnelle de sels solubles ; or, ces matières salines exigent d'autre part, une quantité d'eau déterminée pour se dissoudre. »

Ainsi, la désalbuminémie appelle l'hydrémie, et l'hydrémie à son tour, augmente l'hypoalbuminose ;le sang pauvre en albumine et très-aqueux, se prête plus facilement à l'exosmose, et la sérosité chargée de matières salines traverse aisément les parois vasculaires, entraînant avec elle une petite quantité d'albumine. Si donc on peut isoler par la pensée ces diverses influences, on est bien forcé de convenir que le plus souvent elles se combinent, et superposent leurs effets; aussi nous associons nous à l'éclectisme d'Hoffmann, qui admet que l'hydropisie brightique est la conséquence à la fois de la rétention de l'eau et de la désalbuminémie.

Toutes les conditions se trouvent en effet réunies dans la néphrite parenchymateuse pour déterminer l'anasarque. D'un côté, la diurèse est sinon constamment diminuée, du moins entravée par les conditions anatomiques du rein malade ; d'autre part, l'organisme fait des pertes quotidiennes et incessantes d'albumine. Il y a donc à la lois pléthore aqueuse etdyscrasie sanguine. A elle seule, la diminution de la quantité d'urine ne suffirait paspouramener l'hydropisie (comme le prouvent les faits d'anurie observés chez les hystériques); compliquée de l'albuminurie, elle devient une condition hydropigène prépondérante. Bartels a démontré ingénieusement cette rétention d'eau chez les brightiques, en comparant le rapporl de l'eau absorbée et de celle rendue parles urines. A l'état physiologique, pour 100 parties

d'eau absorbée, il en passe 70 à 90 dans les urines; chez les hydropiques atteints de néphrite chronique parenchymateuse, il ne s'en élimine plus que 15 à 30 parties environ ; on peut donc dire sans paradoxe, que les malades urinent dans leur tissu cellulaire ; mais cette image n'est plus juste, si l'on compare la composition de la sérosité qui transsude dans le tissu cellulaire avec celle de l'urine qui renferme beaucoup plus d'albumine et moins d'eau. Cette différence de composition semble bien en rapport avec l'altération particulière de l'épithélium rénal, et vient confirmer indirectement la part que prennent les éléments glandulaires dans la diffusion de l'albumine.