C. Altérations du sang

Les modifications que présente le sang, dans la néphrite parenchymateuse chronique sont en relation directe avec les deux phénomènes que nous venons d'analyser en détail, à savoir l'albuminurie et l'hydropisie. Quelle que soit la façon dont on conçoive l'enchaînement des lésions et des symptômes dans la maladie de Bright, les altérations du plasma sanguin ne manquent jamais à une certaine période. La déperdition d'albumine qui s'opère incessamment ne tarde pas à se traduire par la diminution du chiffre des matériaux protéiques du sérum. De 1029 à 1031, chiffre physiologique, elle s'abaisse à 1020, 1022, (Christison). Si parfois on a signalé un excès de fibrine, c'est qu'il existait concurremmentquelque complication inflammatoire: en général, cette substance suit les variations des autres principes albuminoVdes.

Les résidus solides ne s'exagèrent pas en raison inverse de la perte d'albumine, loin de là. Vernois et Becquerel, après Christison, ont montré que la quantité des sels dimi-

nue dans une proportion considérable. De 102 pour 1000, moyenne normale, ils tombent à 70, 60, c'est-à-dire qu'un grand tiers des éléments salins du sérum disparaît, remplacé par de l'eau.

Par contre, il semble démontré que dans un certain nombre de cas tout au moins, il y a une augmentation des matières extractives, et des produits de désassimilation. Mais en réalité, nos connaissances à cet égard sont plus que vagues. La recherche de ces substances est chimiquement une opération délicate, inaccessible à la majorité des médecins, d'autant plus difficile qu'on ne peut, sans grave préjudice pour les malades, leur soustraire une quantité de sang notable ; aussi les analyses que nous possédons sur ce point sont-elles insuffisantes et souvent contradictoires. Pour en donner une idée, la proportion d'urée qui, d'après Bright, s'élèverait jusqu'à 15 grammes pour 1000 grammes de sang, chez quelques albuminuriques, ne dépasserait pas 1 à 2 grammes chez d'autres. Nous aurons d'ailleurs l'occasion de revenir sur ces divergences en parlant des complications urémiques qui surviennent dans les différentes formes de néphrite chronique.

En résumé, ce que nous savons de plus net sur l'état du sang dans la néphrite parenchymateuse, c'est qu'il subit, du fait de la maladie, un appauvrissement général. L'albumine, la globuline, les sels, diminuent dans des proportions considérables : seules peut-être, les matières extractives se maintiennent à un taux élevé ; encore convient-il de faire sur ce point des réserves. Et cet appauvrissement ne porte pas seulement sur les matériaux du plasma sanguin, il atteint également les globules. Ceux-ci, comme l'ont démontré depuis longtemps les analyses de Becquerel et de Vernois, sont en bien moi-ns grand nombre qu'à l'état normal, etles numérations globulaires directes sont venues confirmer cette donnée générale. D'ailleurs, la pâleur des Rendu. 3

urines, l'absence presque complète de matières colorantes montrent assez que le mouvement de destruction et de renouvellement des hématies est singulièrement ralenti.

Les conséquences de ces altérations fondamentales, au point de vue de la nutrition générale, sont faciles à comprendre. Toutes les fonctions languissent, chez les individus atteints de néphrite parenchymateuse. Les forces déclinent rapidement sous l'influence de la déperdition journalière qui s'opère par les urines : l'amaigrissement pour la même raison, fait des progrès sensibles, incomplètement masqués par la bouffissure des téguments. En même temps que les pertes en albumine s'exagèrent, l'insuffisance de l'assimilation se prononce de plus en plus. L'estomac digère mal des aliments pour lesquels le malade a de l'inappétence : de la diarrhée survient souvent, qui s'ajoute encore à la déperdition rénale (Lorain). En sorte que toutes les conditions qui accélèrent le mouvement de dénutrition se trouvent réunies, tandis que celles qui favorisent la réparation organique se suppriment progressivement. Un pareil état de choses aboutit fatalement à la cachexie.

Nous ne saurions quitter cette analyse des symptômes de la néphrite parenchymateuse sans insister sur un phénomène négatif qui offre une grande importance, comparativement surtout avec ce qui s'observe dans la néphrite interstitielle.

Quels que soient l'étendue et le degré de désorganisation de l'épithélium rénal, ces lésions retentissent peu sur la circulation générale. Pendant la vie, on ne constate aucun signe qui indique une augmentation de tension dans le système circulatoire. Le pouls, d'abord plein et lent, dans les premières phases de la maladie, devient progressivement mou et dépressible,à mesure que s'accentue la consomption €t que l'anémie se prononce davantage. La petitesse des

pulsations semble en rapport avec le degré de l'hydropisie. Les battements du cœur sont également normaux, plus tard ils deviennent sourds et obscurs, en raison souvent d'un léger épanchement péricardiaque, peut-être aussi d'un • peu d'affaiblissement ventriculaire. En un mot, s'il existe des perturbations du cœur, elles sont d'origine asthénique, et ne se rattachent presque jamais à l'hypertrophie ventriculaire, dont on ne constate aucun des signes cliniques. D'après M. Lecorché, cette insuffisance du muscle cardiaque viendrait même s'ajouter à l'influence des altérations du sang pour accroître l'hydropisie. Après la mort, on trouve le cœur normal, quelquefois dilaté et flasque, mais on ne constate, pour ainsi dire, jamais cette hypertrophie ventriculaire gauche si spéciale à la néphrite interstitielle.

En résumé, il semble ressortir de ces observations cliniques et anatomiques, que la lésion rénale, dans le gros rein blanc, altère avant tout la crase du sang, mais retentit relativement peu sur les conditions mécaniques de la tension sanguine générale. Théoriquement, celle-ci devrait cependant s'élever, puisqu'il existe un obstacle considérable à l'émission de l'urine, par le fait de la tuméfaction et de l'accumulation des cellules épithéliales. Mais cette augmentation de tension du sang, cette sorte de pléthore aqueuse se trouve remplacée par l'hydropisie : en sorte que la transsudation du liquide dans le tissu cellulaire et les cavités séreuses joue dans une certaine mesure un rôle compensateur analogue à celui de l'hypertrophie cardiaque dans la néphrite interstitielle. C'est là un mécanisme sur lequel on ne saurait trop insister, car il donne la clef des différences profondes qui séparent clinic^uement le gros rein blanc du petit rein granuleux, bien que, dans les deux cas, il y ait un obstacle au cours de l'urine à première vue comparable.

B. Néphrite interstitielle.

Il y a quelques années, les notions que l'on possédait au sujet de la néphrite interstitielle étaient purement anatomiques, et l'on ne connaissait aucun signe physique capable, je ne dirai pas de faire affirmer, mais bien de soupçonner cet état morbide. Nul doute même qu'aujourd'hui, où l'attention est attirée de ce côté, et où l'on est en possession de quelques indications précieuses pour le diagnostic , bien des faits de néphrites de ce genre ne passent encore inaperçus, surtout dans les premières périodes de la maladie. En 1876, M. le professeur Sée (1) montrait dans une de ses leçons cliniques, combien il fallait se méfier de certaines néphrites latentes, qui, se dissimulant sous l'aspect insidieux d'une anémie banale, se compliquent brusquement et sans troubles prémonitoires d'accidents formidables. M. Huchard (2) a fait également connaître des cas où l'affection rénale ne se traduisait par aucun des symptômes réputés classiques, et semblait devoir évoluer de la façon la plus bénigne, lorsqu'une complication inattendue venait révéler les graves lésions que portaient depuis longtemps les malades.

Tous ces faits obscurs, et qu'il faut dépister, pour ainsi dire, par une observation sagace, appartiennent à l'histoire de la néphrite interstitielle. Voyons donc quelle est la marche et l'évolution habituelle de cette maladie.

Un homme arrivé à la seconde moitié de la vie, sans avoir présenté d'autres phénomènes morbides que quelques manifestations arthritiques ou goutteuses, s'aperçoit un jour

(1) G. SÉE. Albuminurie latente (in Journal de méd. et de chir. prat., juin 1876\

(2) Huchard. Union médicale, 1874.

que les besoins d'uriner deviennent chez lui plus fréquents, et qu'il rend dans les vingt-quatre heures une quantité d'urine plus considérable. C'est surtout le soir que se fait sentir ce besoin : le malade est obligé de se lever deux, trois fois la nuit, souvent davantage. Du reste, les urines restent claires, limpides et sans odeur ; leur émission est facile, il n'y a aucune sensation de cuisson ni de douleur au moment de la miction ; la santé générale reste excellente ; aussi le malade ne se préoccupe-t-il nullement d'un phénomène dont il ne souffre pas, et qu'il considère comme une gène légère, inhérente à l'âge.

Des mois, des années mêmes se passent ainsi, les urines continuent à être de plus en plus fréquentes, mais la santé reste bonne. Cependant, le malade se sent moins alerte que d'habitude, il s'essouffle vite, et est obligé de ralentir sa marche sous peine d'avoir de l'oppression : gravir un escalier devient pour lui chose pénible : dormir dans le décubitus horizontal lui cause du malaise et de l'insomnie. Graduellement, ces symptômes s'accusent de plus en plus ; tout effort soutenu, tout mouvement brusque provoquent une dyspnée considérable ; des palpitations plus ou moins violentes, et surtout une sensation d'anxiété précordiale permanente, l'empêchent de se livrer à aucun travail actif; en un mot, l'on voit se dérouler toute la série des symptômes dépendant d'une hypertrophie du cœur dont les signes sont aisément constatables.

A partir de ce moment, la maladie entre dans une phase nouvelle. Les troubles de la sécrétion urinaire, tout en continuant à se faire sentir, s'effacent devant ceux de l'affection cardiaque qui devient prédominante, et le tableau symptomatiqueestcelui d'une maladiedu cœur arrivée à la période d'intolérance, se compliquant fréquemment d'accidents pulmonaires, de poussées d'asystolie, et aboutissant à la cachexie cardiaque. Cependant, par bien des côtés, cette

hypertrophie du cœur garde une physionomie à part : les accès de dyspnée offrent ceci de particulier, qu'ils ne correspondent pas à des lésions pulmonaires bien définies, l'état général s'aggrave, sans que l'œdème fasse des progrès parallèles : enfin presque jamais la mort ne survient par le fait de l'asphyxie progressive; d'ordinaire, elle est la conséquence d'une complication imprévue, telle qu'une attaque d'urémie convulsive ou comateuse, et surtout une hémorrhagie cérébrale.

Telle est, en quelques mots, la marche habituelle de la néphrite interstitielle. Insidieuse dans ses débuts, lente dans ses progrès, elle ne se laisse pour ainsi dire reconnaître que le jour où le cœur a commencé déjà à s'hypertrophier et à occasionner quelques troubles fonctionnels : ce n'est querétrospectivement qu'il est possible de reconstituer l'histoire des premiers stades de la maladie. Une fois l'hypertrophie cardiaque établie, l'affection suit fatalement son cours, traversée par des accidents d'urémie subaiguë, ou brusquement interrompue par une complication finale.

C'est dire assez que la première période de la néphrite interstitielle, le stade préalbuminurique, comme l'appellent les auteurs anglais, est très-mal caractérisé et fort difficile à reconnaître. Milner Fothergill (1) a cherché à mettre en lumière quelques-uns des troubles fonctionnels qui précèdent l'apparition delà maladie confirmée; mais, il est facile de voir que les indications qu'il fournit se rapportent bien plutôt à l'arthritisme et à la goutte qu'à la néphrite proprement dite. Ainsi, quand il décrit ces malades à tendance pléthorique, à cheveux rares et blanchis avant le temps, d'un caractère facilement irritable, irrégulier et fantasque , tourmentés souvent de migraines ou de maux de tête, dormant mal et se réveillant le matin fatigués; enfin,

(1) Milner Fothergill, Remarks on the systemic indications of chronic Bright's disease, in Brit. med. journ., 1875, p, 35.

sujets à du prurit et à de l'eczéma , qui ne reconnaîtrait aux traits de ce tableau le goutteux arthritique ? Ce sont, en effet, des manifestations diathésiques que l'on observe tout d'abord, et si leur constatation a de la valeur en nous apprenant sur quel terrain morbide vont évoluer plus tard les lésions, par contre, elles n'ont en elles-mêmes aucune signification précise.

Le premier symptôme qui doive éveiller l'attention du médecin et lui faire entrevoir la possibilité d'un début de néphrite interstitielle, est cette polyurie à prédominance nocturne dont nous avons parlé dans les pages précédentes. S'il constate en même temps une certaine dureté du pouls et une exagération de la tension artérielle, des battements du cœur fortement frappés, avec une accentuation particulière du second claquement valvulaire, il y a de grandes chances pour qu'il ait affaire à de la sclérose rénale; enfin, s'il entend ce redoublement spécial du premier bruit du cœur que M. Bouillaud a désigné sous le nom de bruit de galop, il peut, avec beaucoup de vraisemblance, supposer que le malade est réellement atteint de néphrite interstitielle; presque toujours alors la constatation de l'albumine dans l'urine viendra confirmer son diagnostic.

Comme les modifications de l'urine et surtout les troubles cardiaques constituent les symptômes fondamentaux du petit rein granuleux, nous devons examiner successivement ces divers phénomènes, et les analyser en détail.

Le caractère le plus frappant que présente l'étude de l'urine dans la néphrite interstitielle, est l'augmentation de la sécrétion urinaire. Bien longtemps avant que l'affection rénale n'ait donné lieu à des troubles morbides appréciables, la quantité de l'urine émise dans les vingt-quatre heures a sensiblement augmenté, et l'on apprend des malades, lorsqu'ils viennent consulter pour de la céphalalgie, de la dyspepsie ou des malaises vagues, que depuis des

mois ils urinent plus qu'à l'ordinaire. Cette polyurie qui, comme nous l'avons vu, s'accompagne de mictions pressantes et nombreuses, surtout la nuit, est du reste fort variable. Chez certains sujets, la quantité d'urine ne d'épasse guère 2 litres par vingt-quatre heures ; chez d'autres, elle s'élève bien davantage. Grainger Stewart l'a vue se maintenir plusieurs semaines à 3 et 4 litres : Bartels a obsers'é le chiffre extrêm£ de 6 litres. Bien que ces variations soient, dans une certaine mesure, en rapport avec la quantité des boissons ingérées, néanmoins, elles présentent ceci de particulier, qu'elles ne s'accompagnent pas, en général, de polydipsie, à l'encontre de ce qui se passe chez les véritables polyuriques.

Cette polyurie est un phénomène qu'il est malaisé de s'expliquer. Il semble en effet paradoxal au premier abord, de voir la sécrétion augmenter précisément à l'instant où l'étendue de la substance sécrétante diminue. On comprend bien, à la rigueur, que la même quantité d'urine traverse le rein, et que les tubes restés sains suppléent par leur fonctionnement exagéré à l'insuffisance de ceux qui commencent à s'atrophier. On a aussi invoqué, non sans raison, le rôle compensateur du cœur, dont l'énergie contractile s'accroît en raison des obstacles à surmonter, et maintient ainsi l'équilibre de la sécrétion malgré la destruction progressive de l'appareil sécréteur. Mais, ce qui ne se conçoit guère, c'est que la sécrétion, au lieu d'être simplement entretenue dans ses limites normales, s'exagère.

A défaut d'autre explication rationnelle, on pourrait peutêtre supposer que l'irritation sourde, dont le tissu de la glande est le siège, a pour effet direct de stimuler les nerfs glandulaires, absolument comme l'excitation de la corde du tympan fait fluer la salive. Mais ce n'est là qu'une hypothèse dont la preuve ne peut être donnée actuellement: car l'existence des nerfs sécrétoires du rein, quoique très-pro-

table, n'a pas encore été expérimentalement démontrée d'une manière certaine.

Quelle que soit l'explication que l'on adopte, le fait de la polyurie n'en est pas moins indiscutable, et il en résulte dans l'aspect et la composition de l'urine des différences très-considérables par rapport à ce que l'on observe dans la néphrite parenchymateuse.

Les caractères extérieurs de l'urme n'offrent rien de bien saillant. Elles sont pâles et décolorées, mais transparentes ; moins visc[ueuses que celles de la néphrite parench3'"mateuse, elles ne moussent pas comme ces dernières, elles se montrent quelquefois neutres ou même légèrement alcalines, sans que ces variations correspondent toujours à une complication de catarrhe vésical. Leur poids spécifique est notablement dimmué, et il est rare de le voir dépasser 1015, ce qui se comprend vu l'abondance du liquide et son degré de dilution.

Les modifications chimiques de l'urine répondent à ces caractères physiques. Les analyses font voir en effet que tous les éléments constitutifs du liquide urinaire sont diminués ; mais rapportés à la quantité totale d'urine émise en 24 heures, ils équivalent à peu près à la proportion normale. Ceci est surtout .sensible pour l'urée qui, pendant fort longtemps, se maintient à son taux physiologique, et oscille entre 25 et 30 grammes (Bartels). Plus tard, à une période avancée de la maladie, ce chiffre s'abaisse beaucoup il est vrai, et on l'a vu tomber jusqu'à 1 et 3 grammes par jour (Dickinson) mais ces limites extrêmes ne se rencontrent qu'exceptionnellement, et il faut bien le dire, les dosages journaliers d'urée n'ont pas donné jusqu'à présent des résultats plus précis dans la néphrite interstitielle que dans la néphrite parenchymateuse. Ainsi M. Brouardel (i)

(1) Voy. obs. de Siredey et Decaudin (séance du 4 mai 1877. Bull, soc. anatomique).

a quotidiennement analysé les urines d'un malade de ce genre, chez lequel de fréquentes complications urémiques eussent pu faire croire à priori que l'élimination de l'urée devait être fort incomplète ; or, jusqu'au dernier moment, la proportion de cette substance se maintint entre 8 et 12 grammes, et trois jours avant la mort elle était encore de 18 grammes. D'ailleurs, comme toujours, les observations de ce genre sont muettes au point de vue de l'alimentation du malade, élément qu'il serait absolument indispensable de connaître lorsqu'il s'agit d'apprécier les variations de l'urée.

Ce qu'il importe de mettre en relief, c'est que la proportion d'urée se maintient aux environs de la normale pendant un temps beaucoup plus long chez les malades atteints de sclérose rénale, que chez les brightiques vrais. Tandis que la quantité journalière d'urée, dans la néphrite parenchymateuse, dépasse rarement 12 ou 15 grammes, elle atteint souvent le double dans la néphrite interstitielle et reste à ce taux pendant des périodes assez longues. Cette différence tient-elle à une filtration plus complète de l'urine dans ce dernier cas, ou bien dépend-elle de la conservation de l'appétit et de la persistance de l'alimentation, c'est ce qu'il est fort difficile de dire ; probablement les deux causes concourent à maintenir à un taux relativement élevé le chiffre de l'urée.

Il en est de même des substances salines. Elles paraissent subir une faible diminution, mais si l'on tient compte de la dilution de l'urine, on voit que l'écart d'avec la proportion normale n'est pas fort considérable.

Comme l'urine de la néphrite parenchymateuse, celle de la néphrite interstitielle renferme presque toujours de l'albumine; mais tandis que dans la première affection l'albuminurie est le phénomène capital qui, par son importance, prime tous les autres , ici, la présence de l'albumine est secondaire et pour ainsi dire contingente. Lorsque l'on verse

dans une semblable urine de l'acide nitrique d'après le procédé de M. le professeur Gubler, on voit au fond du verre se former lentement, et au bout de quelques secondes seulement, un précipité peu abondant, opalescent, rarement floconneux, sauf dans la période avancée de la maladie. Cette faible proportion d'albumine, qui peut échapper à un examen superficiel, est caractéristique de la néphrite interstitielle, car c'est une des modifications les plus constantes que présente l'urine. Toutefois, il ne faudrait pas trop vite se hâter de conclure de son absence à la nonexistence du rein contracté, car on a signalé des cas où l'albuminurie était temporaire et comme intermittente. C'est même là, vraisemblablement, ce qui a lieu presque toujours au début de la maladie, et Todd et Johnson ont montré depuis longtemps que tel était le cas, par exemple, pour l'albuminurie des goutteux qui survient pendant l'accès de goutte et disparaît ensuite. Tûngel (1) a insisté également sur l'inconstance de ce signe, chez certains malades, et sur les erreurs de diagnostic qui peuvent en résulter. Il paraît donc probable que dans les premiers stades de la maladie, l'albuminurie ne se montre qu'à certains moments, et que la néphrite procède par poussées successives; cet état de choses peut durer des mois et même des années; mais, au fur et à mesure que la sclérose fait des progrès, l'albumine se montre d'une façon permanente, et en quantité graduellement croissante. Dans les dernières périodes de la vie, il n'est pas rare de constater la présence de flocons albumineux très-abondants, tout comme dans la néphrite parenchymateuse, et il serait difficile alors de faire le diagnostic, si l'on ne connaissait la marche antérieure de la maladie.

Les interprétations physiologiques n'ont pas manqué pour expliquer l'insignifiance de l'albuminurie dans la

1) Tû.NGEL. Klinische Mitlheil., 1861, p. 77.

néphrite interstitielle, par opposition à son abondance dans la néphrite parenchymateuse. M, le professeur Charcot semble admettre que le mécanisme de la transsudation albtimineuse, dans les deux cas, est fort différent, et que pour le petit rein contracté, elle est due simplement à l'excès de la tension artérielle du rein, qui permettrait la dilïusion des substances colloïdes. Mais si cette augmentation de pression, dans les vaisseaux du rein, est une condition éminemment favorable à l'exosmose, elle ne saurait, croyons-nous, être considérée comme la cause unique de la transsudation albumineuse, puisque l'on ne voit pas l'albuminurie se produire après la ligature expérimentale de l'aorte au-dessous des artères rénales. Nous pensons donc qu'il faut encore invoquer ici, comme condition adjuvante de la tension v.'isculaire, les modifications subies par l'épithélium rénal. Bien que ces altérations soient peu importantes, comparativement à celles de la trame conjonctive et des vaisseaux, elles n'en existent pas moins, et nous avons vu, en parlant de l'anatomie pathologique du petit rein, qu'elles ne font jamais défaut dans les portions les plus malades de la substance rénale. C'est donc un élément dont il nous semble qu'on doive tenir compte dans la genèse de l'albuminurie.

L'hydropisie, que nous avons vue dominer la symptomatologie de la néphrite parenchymateuse, fait également partie du tableau symptomatique de la néphrite interstitielle ; mais, de même que l'albuminurie, elle n'y occupe qu'une place restreinte et très-effacée. Non-seulement, pendant toute la période initiale de la maladie , elle fait absolument défaut, mais même dans des cas où les lésions rénales sont très-avancées, où les accidents urémiques annoncent une lin prochaine, il est habituel de nt pas trouver de trace d'œdème. La maladie peut accomplir toutes ses phases sans qu'à aucun moment on ne constate la mom-

dre infiltration ; c'est même là un fait si fréquent que la constatation d'une albuminurie persistante sans œdème, fournit une forte présomption en faveur de la sclérose rénale.

Lorsque ce symptôme existe, il présente dans ses allures quelques particularités caractéristiques, qui s'écartent notablement du type des hydropisies brightiques. Il reste toujours circonscrit, et ne s'étend jamais à la totalité des téguments; si quelquefois on observe l'anasarque dans les derniers jours de la vie; c'est qu'alors, suivant M. Lecorché, la sclérose rénale se complique de néphrite parenchymateuse secondaire. C'est dire assez que les épanchera ents séreux, complication si habituelle du gros rein blanc, sont rares dans le rein granuleux, bien que Dickinson en ait publié quelques exemples.

La localisation de l'oedème est également différente. Tandis que l'infiltration des téguments, par une particularité d'ailleurs inexpliquée, débute par les paupières dans le cas de néphrite épithéliale; ici, les téguments de la face paraissent moins souvent intéressés primitivement, et c'est de préférence aux membres inférieurs, vers la région malléolaire, qu'est circonscrite la bouffissure. Quelquefois elle occupe exclusivement des sièges encore plus insolites. Fenger rapporte un cas où le gonflement, pendant toute la maladie, resta localisé au cordon spermatique ; M. Huchard a publié un fait où les grandes lèvres, chez une femme, étaient l'unique point du corps qui fût tuméfié ; M. Gouguenheim a observé un fait analogue (obs. inédite).

La rareté de l'hydropisie dans le cours de la néphrite parenchymateuse montre bien quelle part restreinte il faut attribuer, dans la production de ce phénomène, aux conditions mécaniques de la circulation. Voici en effet une affection où la tension sanguine atteint toujours un degré élevé, et où, par suite il semblerait que la transsudation sé-

reuse à travers les tissus dût s'opérer sur une large échelle ; et pourtant les téguments restent secs, et l'œdème, quand il existe, se maintient toujours dans des proportions restreintes. C'est que les phénomènes dyscrasiques, qui altéraient si profondément la constitution du sang dans la néphrite parenchymateuse, font à peu près défaut ici. La déperdition journalière d'albumine est trop peu considérable pour entraîner, même à la longue, une désalbuminémie notable ; d'autre part l'abondance des urines émises quotidiennement ne permet pas à l'hydrémie de se produire : en sorte que le sang, bien que soumis à une tension beaucoup plus forte dans l'intérieur des vaisseaux, garde ses proportions relatives d'albumine, de sérum aqueux et de globules.

Ainsi, les deux conditions qui dans la néphrite épithéliale étaient les facteurs principaux de l'hydropisie, à savoir la rétention de l'eau et la désalbuminémie, font dans la néphrite interstitielle complètement défaut. Loin d'être diminuée, la quantité d'urine dépasse toujours la moyenne, et la rétention de l'eau dans les tissus ne saurait exister ; d'autre part, la transsudation albumineuse est pour ainsi dire insignifiante, grâce à l'intégrité relative des cellules épithéliales. De là vient que l'œdème manque, ou du moins se réduit aux proportions d'un symptôme secondaire.

Cela est si vrai, que dans les circonstances rares où l'on voit la néphrite interstitielle se compliquer d'anasarque, on constate toujours que les urines, dans les jours précédents, étaient devenues rares ou nulles, et très-riches en albumine. Par conséquent, les mêmes conditions qui dans le gros rein blanc président au développement des h3'^dropisies se retrouvent parfois dans le petit rein granuleux, lorsque le cœur faiblit et que l'épithélium rénal s'altère. Des causes semblable? amènent des effets identiques, et l'anasarque alors apparaît.

Cette intégrité relative de l'épithélium dans la néphrite interstitielle, que le microscope nous a déjà révélée, qui est indirectement prouvée par la faible quantité de l' exosmose albumineuse, est encore confirmée par l'examen direct des sédiments urinaires. Bien qu'il ne faille attacher qu'une importance relative aux renseignements fournis par l'étude des cylindres urinaires (voy. pag. 101), néanmoins il y a un réel intérêt à les comparer dans les deux formes de maladie de Bright. Or, tandis que nous avons vu, dans la néphrite parenchymateuse , les cylindres urinaires abondants, larges, granuleux, recouverts d'un manchon de cellules épithéliales profondément altérées; dans la néphrite interstitielle au contraire ils sont pâles, rares, réduits à quelques exsudations hyalines, portant sur leur face des cellules épithéliales à peine modifiées ; jamais d'après Bartels, on ne rencontrerait la variété jaune ou cireuse.

En résumé, si nous passons en revue les symptômes de la néphrite interstitielle, nous y retrouvons tous les éléments morbides qui constituent la néphrite parenchymateuse, mais considérablement atténués, et réduits, pour ainsi dire, au minimum : l'albuminurie à peine prononcée, l'hydropisie presque nulle. De là résulte que dans sa phase tolérante la néphrite interstitielle accomplit sourdement son évolution, sans presque exciter de manifestations fonctionnelles. Un peu de pesanteur de tête, des céphalées passagères, afî"ectant souvent les allures de l'hémicranie (Lancereaux) et prises pour de la migraine par les malades ; quelques troubles dyspeptiques vagues, parfois de la tendance à l'essoufflement, un certain degré d'anémie générale sans cause apparente, tels sont les seuls désordres de la santé que l'on rencontre chez ces malades.

Cette opposition singulière entre la gravité réelle des lésions rénales, et la bénignité relative des accidents qu'elles

déterminent, est en rapport, comme nous l'avons vu, avec les données de l'anatomie et de la physiologie pathologique. La sclérose rénale n'envahit pas d'emblée tout le rein, à la façon des néphrites épithéliales qui, moins profondes peut-être, sont tout d'abord généralisées : elle supprime graduellement une partie des tubes urinifères et des glomérules, mais laisse subsister les autres; le champ de la sécrétion se restreint de jour en jour, mais les éléments sécréteurs gardent leur vitalité. Or, pendant ce temps, l'énergie du cœur, croissant en raison de la gène progressive de la circulation rénale, maintient l'équilibre, et assure la fonction. Mais que la contractilité cardiaque vienne à faiblir, cet équilibre sera détruit, l'urine diminuera, la dépuration urinaire sera insuffisante, et alors surviendront des accidents complexes, dépendant à la fois du mauvais fonctionnement du cœur et des reins. Cette seconde phase de la néphrite interstitielle aboutit à deux issues fatales, l'asystolie d'une part, et l'urémie de l'autre. Mais, avant d'aborder l'étude de ces complications, qui donnent à la maladie une physionomie si caractéristique, nous devons consacrer un chapitre spécial à l'hypertrophie cardiaque, dont l'intervention domine toute l'histoire de la néphrite interstitielle.

C. De Vhypertrophie du cœur liée à la néphrite interstitielle.

Les relations qui existent entre les affections rénales et l'hypertrophie cardiaque ont été entrevues depuis longtemps, mais jusqu'à ces dernières années la réalité de l'influence causale de la maladie de Bright sur ce phénomène^restait douteuse, malgré un nombre considérable de travaux recommandables.

Bright avait remarqué la fréquence de l'hypertrophie du cœur à la suite de la néphrite atrophique, et il avait été frappé devoir que sur 52 cas où cette association de lésions

s'était rencontrée, 34 fois il n'existait aucune apparence d'altérations valvulaires. En éliminant 11 faits où l'aorte était athéromateuse, ce qui pouvait expliquer l'affection cardiaque, il n'en restait pas moins 23 cas pour lesquels l'hypertrophie ventriculaire gauche ne trouvait sa raison d'être dans aucune cause appréciable. Il en conclut, que dans ces cas c'était l'affection rénale qui retentissait sur la circulation cardiaque, et avec une sûreté de jugement merveilleuse, il saisit de suite le lien qui réunissait ces deux états morbides. Voici en effet textuellement, la supposition qu'il émettait pour expliquer cette relation pathologique : « Ou bien, dit-il, le sang altéré produit directement sur le cœur une excitation irrégulière et inaccoutumée, ou bien il agit de telle manière sur les capillaires de l'organisme , que le cœur est forcé de se contracter avec plus d'énergie, pour permettre la circulation dans les branches les plus éloignées du système vasculaire ». Il était impossible de poser plus largement les données du problème.

Les successeurs de Bright ne le suivirent pas dans cette voie féconde, et Rayer, s'appuyant sur son observation personnelle, crut devoir renverser la proposition, en rapportant au cœur l'origine première de la lésion rénale. « Il m'a semblé, dit-il, que si l'on déduisait tous les cas où les affections du cœur avaient été évidemment antérieures à la néphrite albumineuse chronique, iln'en resterait qu'un fort petit nombre qu'on pût considérer comme des affections véritablement secondaires, ou devant leur origine à une lésion des reins (1). »

Ainsi Rayer, sans nier absolument la possibilité du rapport de causalité entre la maladie rénale et l'hypertrophie cardiaque, y croyait peu et regardait cette filiation patholo- '^nque comme exceptionnelle.

(1) Rayer. Mal. des reins, t. II, p. 234.

Rendu. q

On vécut sur les idées de Rayer, en France et en Allemagne, jusqu'au jour où Traube (1) revint à l'opinion ancienne, et remit en honneur la théorie de l'hypertrophie cardiaque secondaire. A cet auteur appartient incontestablement le mérite d'avoir séparé nettement le rein cardiaque du cœur rénal : le premier, il montra d'une façon précise qu'à côté de la congestion rénale passive dépendante des maladies du cœur, avec urines denses, rares, et trèscolorées, il existait un type clinique où l'on constatait des urines pâles et abondantes, toujours albumineuses, avec une hypertrophie simple du ventricule gauche sans lésions valvulaires. Les malades de cette catégorie, loin d'être congestionnés comme les cardiaques ordinaires, étaient pâles et anémiques, rarement infiltrés des membres inférieurs ; enfin, tandis qu'à l'autopsie le rein des premiers se montrait volumineux et lourd, celui des seconds, au contraire, était petit et atrophié. Il en conclut que l'affection rénale était l'origine première de l'hypertrophie cardiaque, et le prouva par des chiffres. En effet, tandis que sur 77 observations d'atrophie rénale, l'hypertrophie simple du cœur se montrait dans la proportion de 93 fois sur 100 ; par contre, une série de 61 cas d'affections diverses du cœur ne lui fournissait qu'un seul fait de rein atrophique.

Les conclusions de Traube ne furent pas admises sans conteste : à ses statistiques Rosenstein (2) opposa les siennes, d'où il résultait que sur 124 observations de néphrites il n'avait rencontré que 9 fois l'hypertrophie cardiaque. Bamberger (3) objecta également que dans un grand nombre de cas d'atrophie rénale, il existait concurremment une affection cardiaque avec des lésions valvulaires, indépendante par conséquent de la maladie du rein.

(1) Traube. Gaz. fur Wissensch. med. Berlin. 1859.

(2) Rosenstein. Virchow's Arch., 1857, XII, p. 27.

(3) Bamberger. Virchow's Arch., XI, p. 12, 1857.

Aujourd'hui toutes ces discussions sont rétrospectives, et personne ne conteste plus la vérité des assertions de • Traube. Ce qui contribuait à fausser les résultats obtenus, c'est qu'à cette époque, la théorie unitaire de la maladie de Bright régnait sans partage, et qu'on englobait dans un seul et même cadre toutes les catégories d'affections rénales. Or, nous savons aujourd'hui que le gros rein blanc n'entraîne pas l'hypertrophie cardiaque, tandis que c'est la règle pour le petit rein granuleux. Aussi, des statistiques comme celles de Bergson (1), qui portaient sur 454 faits de tout genre, ne prouvaient que la fréquence des lésions à la fois cardiaques et rénales, sans avancer en rien la solution du problème.

Actuellement, grâce aux travaux de Johnson et de Dickinson en Angleterre, à ceux de Tûngel, de Geigel, de Bartels en Allemagne, aucun fait clinique n'est plus solidement établi que celui de la relation qui existe entre l'hjrpertrophie ventriculaire gauche et le petit rein contracté.

Les arguments qui démontrent ce rapport causal d'une façon irréfutable sont les suivants: La plupart du temps, il est impossible d'assigner une origine à l'hypertrophie du cœur, en dehors de l'affection rénale. Souvent, on a pu constater tout d'abord les signes de la néphrite, et l'on assiste ultérieurement à l'évolution de l'affection cardiaque. Enfin, il n'est pas rare de voir se développer une néphrite interstitielle, dans le cours d'une affection des voies urinaires, et cette néphrite se complique secondairement d'une hypertrophie ventriculaire (Roth, Friedreich, Exchaquet). Cet ensemble de preuves montre bien que le rein est véritablement le point de départ des accidents cardiaques.

Voyons donc comment se comporte cette hypertrophie

(1) Bergson. Deutsche Klinik, 1856.

du cœur. Anatomiquement, avons-nous dit, elle se caractérise par l'augmentation de volume et l'épaississement du ventricule gauche, sans altération de la valvule mitrale. Pour peu que l'affection soit de longue date, l'hypertrophie ne s'en tient pas là, et tout le cœur participe à la dilatation du ventricule : il devient énorme, et les oreillettes, notamment, sont presque aussi distendues que dans les cas les plus prononcés de rétrécissement mitral. C'est en un mot le type des hypertrophies simples du cœur, sans lésions d'orifices.

Cliniquement, cette hypertrophie se caractérise par un ensemble de signes d'une haute valeur, car ce sont ces indices qui mettent la plupart du temps sur la voie d'une néphrite interstitielle jusque là méconnue.

L'examen de la région précordiale montre parfois une voussure appréciable, toujours une augmentation de la matité cardiaque. La pointe du cœur s'abaisse et se dévie en dehors de la ligne mammaire ; on le sent battre dans le 6® ou le 7" espace intercostal. L'impulsion cardiaque est large et forte, et le malade en a conscience : en un mot, ce sont les signes habituels d'une hypertrophie du cœur indubitable.

Mais la palpation et l'auscultation fournissent des notions toutes spéciales, qui permettent de soupçonner presque d'emblée l'affection rénale. C'est à notre excellent maître, M. le professeur Potain (1), qu'est due la découverte de ce signe capital dans l'histoire de la néphrite interstitielle.

Il n'est pas rare de constater, en appliquant la main sur la région ventriculaire du cœur, un double battement, dont le second terme correspond au choc delà pointe, et par

(1) Potain. Du rhythme cardiaque appelé bruit de galop. (Soc. méd. des hôpitaux, 23 juillet 1875).

conséquent à la contraction du ventricule. Tantôt ces deux impulsions se succèdent avec un intervalle de temps appréciable, plus souvent, elles se suivent immédiatement et se superposent presque, en donnant au doigt la sensation d'un choc dédoublé : mais toujours le second battement correspond à la systole, tandis que le premier soulèvement, plus faible et plus vague, est tantôt diastolique, tantôt pré systolique.

L'auscultation, dans les cas types, vient confirmer de point en point les données fournies par la palpation, en faisant entendre ce rhythme spécial, dont on s'est tant occupé dans ces dernières années sous le nom de bruit de galop. Voici la description qu'en donne M. le professeur Potain :

« L'oreille, dit-il, distingue trois bruits, à savoir : les deux bruits normaux du cœur et un bruit surajouté. Les deux bruits normaux conservent, le plus souvent, leurs caractères habituels, sans modification aucune. Le premier, en particulier, se maintient dans ses rapports ordinaires avec le choc de la pointe et avec le pouls artériel.

« Quant au bruit anormal, il se place immédiatement avant lui, le précédant d'un temps quelquefois assez court, toujours notablement plus long, cependant, que celui qui sépare les deux parties d'un bruit dédoublé : en général, et presque toujours notablement plus court que le petit silence. Ce bruit est sourd, beaucoup plus que le bruit normal : c'est un choc, un soulèvement sensible, c'est à peine un bruit. Quand on a l'oreille appliquée sur la poitrine, il en affecte la sensibilité tactile, plus peut-être que le sens auditif. Le point où on le perçoit le mieux est un peu audessus delà pointe du cœur, en tirant vers la droite ; mais on le peut quelquefois distinguer dans toute l'étendue de la région précordiale. »

Ce rhythme à trois temps offre donc ceci de particulier.

que le bruit surajouté est tantôt présystolique, et tantôt diastolique, mais toujours séparé du premierbruitdu cœur par un intervalle de temps appréciable. Toutefois, il n'a pas été interprété ainsi par tout le monde. Pour Sibson (1), notamment, il s'agirait du dédoublement du premier bruit normal, dû à ce que le ventricule gauche, trouvant dans la haute tension artérielle un obstacle, se contracterait plus tardivement que le ventricule droit. Le bruit anormal serait donc produit par le claquement anticipé de la valvule tricuspide, qui précéderait plus ou moins celui de la valvule mitrale. Mais cette interprétation est tout à fait inadmissible. Le bruit surajouté est en effet souvent franchement diastolique, et séparé de la systole ventriculaire par un intervalle de temps absolument incompatible avec l'idée d'un dédoublement : de plus, il n'a ni le même timbre, ni la même étendue, il ne prédomine pas vers la région des cavités droites; enfin M. Potain a pu le constater chez des malades qui présentaient simultanément un dédoublement du premierbruitnormal; c'est donc un phénomène absolument différent.

Les tracés cardiographiques montrent d'ailleurs que le bruit de galop se produit au moment de la présystole, et que ce mouvement n'est que l'exagération d'un phénomène normal, synchrone avec la systole auriculaire. A cette période de la révolution cardiaque, l'oreillette se contracte, et le ventricule achève de se remplir de sang ; en sorte que l'on peut admettre deux interprétations possibles : ou bien le soulèvement qui donne lieu au bruit surajouté est dû à la contraction proprement dite de l'oreillette, ou bien elle est le résultat de la distension brusque du ventricule par l'ondée sanguine auriculaire.

(1) Sibson. Influence of Bright's disease on the Heart and arteries. The Lancet, p. 437, 1874.

C'est à cette dernière opinion que se rattache M. Potain, en se fondant sur ce que le bruit du galop a son maximum, non pas au niveau de l'oreillette, mais dans la région ventriculaire : c'est donc un bruit de diastole ventriculaire.

Ce triple bruit que nous venons de décrire indique donc simplement que les oreillettes sont hypertrophiées, et que la réplétion des ventricules se fait avec une brusquerie inaccoutumée. Aussi n'a-t-il pas en lui-même une valeur pathognomonique : et, de fait, nous l'avons observé dans quelques cas où l'autopsie ne fit pas découvrir de lésions rénales. Mais il signifie que l'hypertrophie cardiaque est simple, sans complication de lésion valvulaire. Or, comme il est démontré que l'hypertrophie simple du cœur d'origine essentielle est tout à fait exceptionnelle ; que d'autre part, le plus souvent, ce genre d'altération cardiaque coincïde avec la néphrite interstitielle, il s'ensuit que le bruit de galop a une valeur considérable dans le diagnostic de cette affection.

A côté de ce signe capital, il en est d'autres qui ont également leur importance, parce qu'ils mettent bien en lumière l'excès de la tension sanguine dans le système artériel : ce sont les caractères fournis par l'auscultation du 2° bruit du cœur et par l'exploration du pouls.

L'accentuation du second bruit du cœur a été signalée dès 1859 par Traube, et depuis elle a été constatée par la plupart des médecins anglais qui lui attribuent une réelle valeur. Le claquement des valvules sigmoïdes est fortement frappé, plus éclatant que de coutume : il semble que la fermeture des valvules aortiques se fasse sous l'impulsion d'une pression plus énergique qu'à l'état normal. Ce phénomène, qui indique l'exagération de la tension sanguine, est en rapport avec l'état des artères. Celles-ci sont dures, rigides (Fothergill) ; la pulsation est brusque et pleine, et rappelle par certains côtés les caractères du pouls de Cor-

rigan, moins l'ampleur de l'ascension et la soudaineté de la détente. Le sphygmographe traduit cette sensation en montrant une ascension verticale, suivie d'une descente progressive, et souvent un plateau imputable à un certain" degré d'athérome (1).

Cet ensemble de phénomènes cliniques, lorsqu'ils se montrent chez un malade ayant de la polyurie et présentant une albuminurie légère, permet de soupçonner et presque d'affirmer l'existence de la néphrite interstitielle.

Mais il ne suffit pas de s'en tenir à ces données fournies par l'observation clinique, et il faut pénétrer plus avant dans l'analyse de ces symptômes morbides. Pourquoi, à une certaine période de l'atrophie rénale, l'hypertrophie ventriculaire se développe -t-elle? En vertu de quel mécanisme se produisent les perturbations cardiaques; quelle est la relation pathogénique, en un mot, qui rattache la lésion du cœur à l'altération des reins?

Ce problème, comme on le pense, n'a pas manqué de susciter bien des interprétations différentes; et pour la discussion approfondie de toutes les théories qui ont été émises à cet égard, je ne saurais mieux faire que de renvoyer le lecteur au mémoire de M. le professeur Potain, véritable modèle d'exposition et de critique scientifique. Sans entrer dans le détail de toutes ces opinions divergentes, ce qui m'entraînerait trop loin, il est indispensable cependant de comparer les principales explications que l'on a données de cette association de lésions.

Un fait général se dégage tout d'abord de l'exposé des symptômes cliniques que je viens de passer en revue : c'est que la tension sanguine générale, chez les malades atteints d'atrophie rénale, se trouve notablement augmentée. Là est

(1) Voyez le mémoire de Mohammed. Medico. chirurg. Transact., p. 197, 1874.

la clef de l'hypertrophie cardiaque. Le cœur trouve au devant de lui un obstacle : il se contracte plus énergiquement pour le vaincre, et à force d'exagérer son travail dynamique, il finit par accroître son volume : c'est la loi commune de tout les muscles qui fonctionnent d'une façon excessive, et qui s'hypertrophient.

Toute la question pathogénique se résume donc en ceci : quelle est la cause de cette augmentation de la tension sanguine ? Reconnaît-elle pour origine exclusive l'altération locale du rein, ou une modification plus générale du système vasculaire? Et dans cette dernière supposition, est-ce à une lésion de la paroi ou aux changements de constitution du contenu sanguin qu'il faut attribuer la perturbation circulatoire? Telles sont les trois hypothèses autour desquelles se groupent les diverses théories émises sur la question qui nous occupe.

L'idée première qui devait venir à l'esprit était de rapporter à la gêne de la circulation rénale l'exagération de la tension artérielle. C'est l'opinion qu'a soutenue Traube. Pour cet auteur, le rétrécissement des artères et des capillaires, dans le rein atrophié, suffit à établir au devant du cœur un obstacle suffisant pour élever la pression sanguine dans l'aorte, et par suite dans le système artériel général. Cette théorie, au premier abord, est fort spécieuse, et elle semble trouver sa confirmation dans certains faits expérimentaux. Ainsi Beckmann (1) liant, sur un animal l'aorte abdominale au-dessous de l'origine des rénales, a vu au bout de deux mois se produire l'hypertrophie du ventricule gauche du cœur. Tout récemment Richard Thomas (2) a vérifié, par des injections comparatives de

(1) Beckmann. Beitrag. zur exper. Path. (Wûrtzb. Verhandl., Bd IX, 1858).

(2) Richard Thomas. Zur Kenntniss der Circulationsstorungen in der Nieren bei chronischer interstitieller nephritis (Virch. Arch. Bd LXXI, p. 42, 1877).

sang défibriné dans des reins normaux et des reins malades, qu'en un temps donné et dans des conditions d'expérimentation identiques il passe notablement moins de liquide àtravers le rein malade; et cela pour deux raisons : à cause de l'oblitération d'une partie des artères du rein atrophique, et aussi de la diminution de calibre des artérioles subsistantes. Il y a donc là, en réalité, des conditions de résistance au cours du sang, et par un certain côté la théorie de Traube semble contenir une partie de la vérité.

Toutefois, il est difficile de concevoir comment le rétrécissement des artères rénales dans la néphrite interstitielle pourrait à lui seul exagérer la pression artérielle au point d'entraîner l'hypertrophie cardiaque. Si prononcée qu'on suppose la gêne de la circulation rénale, il est douteux qu'elle équivaille à la suppression totale d'un des reins, ou à la ligature de l'artère principale d'un membre. Or, on a déjà fait la remarque que l'amputation d'une cuisse n'avait pas pour conséquence de déterminer l'hypertrophie cardiaque ; et d'autre part les expériences de Borel (1) prouvent que l'on peut pratiquer l'ablation d'un rein tout entier, chez un animal, sans vair survenir la dilatation du ventricule gauche, même au bout d'un temps fort long. Prise au pied de la lettre, la théorie mécanique de Traube semble donc insuffisante et ne saurait être acceptée comme doctrine générale.

Gull et Sutton (2) ont donné du phénomène une explication différente. Il pensèrent que pour que l'hypertrophie cardiaque pût se développer, il fallait une lésion générale du système vasculaire entravant mécaniquement le passage du sang, non plus seulement à travers les vaisseaux du rem,

(1) Borel. Ueber die storungen des circulations apparatcs, vvelche durch AusschliessuDg der Nieren arterien bewirkt werden. (Prager Vierteljahr, 1875).

(2) Gull et Sutton. Medico chir. transact., 1872.

mais Mans tous les capillaires de l'économie. Ils crurent voir que chez les sujets morts de néphrite interstitielle, on trouvait toutes les artérioles et la plupart des vaisseaux capillaires infiltrés d'une substance fibroïde ou fibro-hyaline qui se déposait de préférence dans leur tunique adventice, mais pouvait gagner la tunique interne de quelques artérioles. Ces lésions se montraient avec des caractères identiques aussi bien sur les vaisseaux du rein que sur ceux de la pie-mère, à la surface des séreuses que dans les parenchymes. Ils en concluaient que la lésion rénale n'était qu'une très-petiLe partie de l'altération du système circulatoire, et ils donnèrent à la maladie ainsi comprise le nom defibrose artério-capillaire.

Les idées de Gull etSutton suscitèrent presque immédiatement en Angleterre des controverses très-vives. Johnson, dans une série de notes, de communications et de mémoires, s'appliqua à faire ressortir l'inexactitude anatomique de la nouvelle théorie, et montra que l'apparence hyaline fibroïde de la tunique adventice était due au réactif employé dans les préparations histologiques des artères. Loin de considérer comme fondamentale la modification décrite par Gull et Sutton, il soutint que la tunique musculeuse des artères était le siège d'une hypertrophie constante, et fit jouer à cet accroissement de l'élément musculaire un rôle capital dans la genèse des symptômes du rein atrophique.

Ces divergences au sujet des détails histologiques de la lésion artérielle ne nous intéressent plus guère aujourjourd'hui, et le bruit des discussions qui se sont élevées pendant trois ans en Angleterre sur cette question n'éveille plus qu'un écho lointain. Nous savons que l'altération hyaline fibroïde de Gull et Sutton n'était pas mieux fondée anatomiquement que l'hypertrophie musculaire de Johnson : ce qu'on trouve en pareil cas, ce sont les lésions

d'endartérite que nous avons décrites, et il n'y "a pas lieu d'y revenir. A un autre point de vue, néanmoins, ces débats contradictoires n'ont pas été stériles. Sans compter les nombreux travaux qu'ils ont suscités et les recherches multiples auxquelles ils ont donné lieu, ils ont contribué, dans une large mesure, à faire entrevoir une partie de la vérité sur cette difficile question des rapports pathologiques du rein et du cœur. Dans ce qu'elle a de plus général, en effet, la théorie de Gull et Sutton répond à une idée juste : à savoir que la cause de l'hypertrophie cardiaque est un trouble de circulation étendu à tout l'arbre vasculaire, et non pas limité aux seules artères du rein.

Johnson a fait faire un pas de plus à la question. Tout en reconnaissant avec Gull et Sutton le rôle que jouent les altérations vasculaires dans l'augmentation de la tension sanguine générale, il soutint que la véritable cause de cette exagération de pression résidait moins dans les modifications de structure de la paroi que dans les conditions du sang lui-même. C'était, comme nous l'avons vu, l'idée première de Bright, mais développée et soutenue avec des arguments nouveaux. Voici, d'après cet auteur, comment il faudrait envisager le phénomène. Le sang, chargé d'un excès de matériaux d'excrétion, excite outre mesure la contractilité des artérioles et des capillaires généraux, et il résulte de ce spasme artériel une augmentation soutenue de la tension sanguine qui détermine en retour l'hypertrophie du muscle cardiaque. Simultanément, la présence de ces matériaux de désassimilation dans le sang sollicitant constamment la contractilité des artérioles, il s'ensuit à la longue l'augmentation d'épaisseur de leur tunique moyenne, et l'obstacle au cours du sang grandit avec le développement des fibres musculaires artérielles (4).

(1) Johnson. Brit. med. journ., déc. 1867, avril 1870, 1875, p. 741.

Cette théorie ingénieuse de Johnson ne saurait être acceptée intégralement, car elle repose, comme nous l'avons vu, sur une interprétation erronée des lésions anatomiques. Mais la soi-disant hypertrophie de la tunique moyenne des artérioles n'est pas une hypothèse indispensable pour comprendre l'augmentation de la tension sanguine générale, et il suffit des conditions normales de contractilité des petits vaisseaux pour la produire. Ce ne serait donc pas là une objection radicale à la théorie, s'il était démontré que la présence de matériaux irritants charriés par le sang provoquait réellement la contracture des capillaires. Malheureusement, c'est là une supposition qui jusqu'àprésent n'a pas été vérifiée d'une façon absolument démonstrative.

Toutefois, certains faits expérimentaux tendraient à faire croire à la réalité de celte influence excito-motrice du sang sur la paroi artérielle, dans certaines conditions d'altération préalable. Ainsi, Rutherford , cité par Johnson [i), a pratiqué l'expérience suivante : sur un chien curarisé, il introduit un dynamomètre dans les carotides, et l'adapte au kymographe pour mesurer la pression sanguine. Dès qu'il suspend la respiration artificielle et que du sang noir non aéré passe dans les artères, la pression sanguine commence à s'élever et elle s'accroît régulièrement jusqu'à ce que l'obstacle à la circulation empêche l'arrivée du sang dans le cœur gauche. Il est permis de supposer que dans ce cas l'influence de l'acide carbonique joue un certain rôle dans cette élévation de la tension artérielle, par l'excitation qu'il détermine sur les vaisseaux sanguins. Borel (2) a cherché à démontrer le fait d'une autre manière. Il note la tension sanguine dans la carotide

(1) Johnson. Brit. med. journ., 1875, p. 741.

(2) Borel. Prag. Viertelj., 1875.

d'un animal au moyen d'un kymographe , puis examine ce qu'elle devient après la compression des artères rénales. Cela fait, il injecte comparativement une quantité d'eau pure dans la veine saphène, et dans une autre expérience la même quantité d'eau salée. Or, constamment dans ce dernier cas la pression sanguine se trouve considérableaugmentée, ce qui semble indiquer que la présence du sel sollicite les contractions des parois artérielles.

Il ne faut pas attacher à ces expériences plus de valeur qu'elles n'en ont réellement, ni croire qii'elles démontrent la réalité de la thèse de Johnson. Néanmoins, comme l'a fait remarquer M. le professeur Potain, il n'est pas irrationnel de supposer que peut-être les choses se passent ainsi dans une certaine mesure : « La présence dans les urines d'une quantité d'urée à peu près normale, en effet, n'exclut pas la possibilité de son accumulation progressive dans le sang. Il se pourrait que, sous l'influence de l'état du rein peu favorable à l'excrétion de cette substance, la proportion d'urée retenue vint à s'exagérer un peu , puis qu'elle demeurât constamment assez élevée, sans que la quantité quotidiennement éliminée parût dans la suite s'écarter sensiblement de ce qu'elle est à l'état normal. » Néanmoins, il faut bien l'avouer, jusqu'ici les expériences démontrant directement l'action excito-motrice de l'urée sur la paroi vasculaire ne sont pas concluantes. M. Potain a cherché à vérifier expérimentalement si le mélange de l'urée avec le sang donnait lieu à un ralentissement circulatoire. En faisant traverser un tube capillaire par du sang plus ou moins chargé d'une solution d'urée, sous des conditions de température et de pression rigoureusement comparables, il a pu s'assurer, au moyen d'un appareil analogue à celui de Poiseuille, que le sang additionné d'urée ne mettait pas un temps plus long à traverser les capillaires que l'eau pure ou le sérum pur. Il est vrai que l'on ne saurait

complètement assimiler un tube de verre à la membrane vivante d'un capillaire et que les réactions organiques des artérioles sont vraisemblablement fort différentes : ce que l'on peut affirmer, du moins, c'est que les conditions mécaniques du passage du sang ne paraissent pas sensiblement modifiées par l'adjonction au sérum normal d'une certaine proportion d'urée.

Il n'en est plus de même cependant lorsque, au lieu d'expérimenter sur du sang fraîchement additionné d'urée, on fait l'expérience après avoir laissé reposer le mélange pendant quelques heures. Dans ces conditions, quand l'urée s'est partiellement transformée en carbonate d'ammoniaque, le passage du liquide à travers le capillaire se fait beaucoup moins facilement, et la tension s'accroît dans une proportion tout à fait imprévue (M. Potain, communication orale). Or, c'est là un fait dont l'importance n'échappera à personne et qui peut-être pourrait donner la clef de l'élévation de la pression sanguine dans le cours de la néphrite interstitielle, s'il était confirmé et constaté d'une manière constante. Mais ces expériences sont très-délicates : la moindre variation de température ou de pression du liquide amène des écarts excessifs dans les résultats. Aussi, quelque intéressantes que soient ces données dans la solution du problème, croyons-nous qu'elles ne sont que des indications pour des travaux ultérieurs, et qu'elles ne sauraient être acceptées actuellement comme définitives.

Qui ne comprend, en effet, combien d'éléments complexes entrent enjeu, dont la résultante amène cette exagération de tension vasculaire, mais dont le rôle respectif nous est encore inconnu? La membrane vivante d'une artériole n'est point assimilable à un tube inerte, le sérum additionné de ses globules, est un liquide éminemment variable, ayant des affinités chimiques multiples, que nous pouvons présumer, mais que nous ne démontrons pas encore. Sans ad-

mettre , avec Weitling (1), une sympathie fonctionnelle intime entre le cœur et le rein, ni croire que la nutrition du ventricule gauche du cœur est réglée par l'activité des cellules de l'épithélium rénal, il est bien évident que les choses ne sont pas aussi simples que le pense Traube, et qu'il ne s'agit pas exclusivement d'une gêne purement mécanique de la circulation capillaire. Toutes les théories que nous avons passées en revue, en effet, contiennent une partie de la vérité , aucune n'est entièrement satisfaisante. Il est incontestable que le rétrécissement progressif du champ de la circulation rénale contribue à élever la pression sanguine, mais ce n'est là qu'un côté restreint de la question. Les altérations du système vasculaire en général, les modifications surtout de la constitution du sang, jouent sans doute dans la genèse de ce phénomène un rôle beaucoup plus considérable. Enfin il ne semble pas irrationnel de supposer que le système nerveux, lui aussi, prend sa part dans le retentissement de l'affection rénale sur l'affection cardiaque. N'est-ce pas lui qui est l'intermédiaire habituel et nécessaire entre tous les actes organiques, et qui règle harmoniquement lesrelations fonctionnelles des viscères? Et lorsque nous voyons la néphrite interstitielle et l'hypertrophie cardiaque survenir parallèlement chez des sujets qui épuisent leur système nerveux par des excès vénériens, est-il irrationnel d'admettre que l'influence spinale s'ajoute aux perturbations mécaniques et chimiques de la circulation pour accélérer singulièrement les accidents morbides?

Telle est, suivant nous, l'interprétation laplus admissible de l'hypertrophie cardiaque développée dans le cours de la néphrite interstitielle. L'influence mécanique de la gêne circulatoire n'est pas niable ; mais la cause première paraît être plus loin. Elle réside vraisemblablement dans les mo-

(1) Weitling. Dissert, Berlin, 1870.

difications encore mal connues de la constitution du sang; c'est là bien plus que dans les urines qu'il faut chercher la preuve de la rétention des matériaux excrémentitiels. Malheureusement nous verrons, en parlant des accidents urémiques si fréquents dans cette variété de néphrite , combien nos connaissances à cet égard sont insuffisantes.

Il faut bien admettre que les phénomènes sontcomplexes et que la gêne de la circulation rénale n'est pas le fait prédominant, lorsque l'on voit certaines variétés de néphrite interstitielle évoluer sans éveiller presque de retentissement sur le cœur ; je veux parler notamment de celles qui succèdent aux affections des voies urinaires.Non pasqu'elles ne puissent, elles aussi, s'accompagner d'hypertrophie cardiaque; les observations de Roth, deFriedreich et d'Exchaquet le démontrent; mais il est certain que cette complication est bien moins fréquente dans la sclérose rénale qui se produit en pareille circonstance. Les recherches que j'ai faites à l'hôpital Necker en 1874, sur les malades du service des voies urinaires de M. le professeur Guyon, m'ont convaincu que bien souvent l'hypertrophie du cœur manque, alors que la néphrite n'est pas douteuse et qu'on en a la preuve nécroscopique. Je me souviens d'avoir fait l'autopsie d'un vieillard atteint de cancer de la prostate, et qui présentait une hydronéphrose double avec sclérose complète du parenchyme rénal; le cœur était absolument normal, nullement hypertrophié. Il y a donc là une contradiction apparente avec ce que nous savons du petit rein granuleux classique. Cela prouve simplement que nous n'entrevoyons qu'un côté de la question, et que les faits cliniques ne sauraient se soumettre à une théorie exclusive.

Rendu.

D. Symptomatologie des néphrites mixtes.

Nous sommes maintenant en mesure de comparer, au point de vue symptomatique, les deux types extrêmes de néphrite chronique dont nous avons poursuivi l'étude ; le gros ou le petit rein; l'un caractérisé par des urines rares, et fortement albumineuses, entraînant rapidement l'anasarque, mais ne se compliquant pas d'hypertrophie cardiaque; l'autre se traduisant cliniquement par la polyurie , la faible proportiond'albumine et retentissant presque constammentsurle cœur. Il nous reste à faire voir comment certaines variétés de néphrite, tenant à la fois de la parenchymateuse et de l'interstitielle, présentent au lit du malade une association de symptômes mixtes, en rapport avec la complexité de leurs altérations anatomiques.

Lorsque l'on parcourt les observations dans lesquelles sont notés avec soin les résultats de l'autopsie, mis en regard des symptômes constatés pendant la vie, on s'aperçoit qu'il en est quelques-unes qui échappent à la division classique du gros et du petit rein, et qu'il est fort difficile de classer dans une catégorie bien définie de lésionsmorbides. Or, dans ces cas où le diagnostic anatomiqne est à première vue douteux, presque toujours le diagnostic clinique a été embarrassant, parce que à côté des symptômes classiques de l'une des formes de la maladie de Bright, il en existait un certain nombre d'autres appartenant à des variétés différentes.

Presque toujours, cependant, on peut démêler dans cette intrication de symptômes quels sont les phénomènes prédominants, et reconnaître si la maladie se rapproche plutôt du type interstitiel que du type parenchymateux.

Un premier groupe de faits comprend ceux dans lesquels

les premières phases de l'affection ont été celles de la néphrite interstitielle et où finalement se montrent la plupart des accidents de la néphrite parenchymateuse. Lorsqu'on a pu suivre les malades, on les a vus, à une certaine époque, atteints de polyurie, sans œdème ni anasarque, avec des urines pâles et copieuses, presque sans trace d'albumine. Puis le mal a fait des progrès, l'oppression est devenue de plus en plus considérable, et l'œdème est apparu; non pas cet œdème fugace et circonscrit des formes habituelles de la sclérose rénale, mais l'œdème généralisé, débutant par les paupières comme dans les cas de gros rein blanc, et s' étendant à la totalité des téguments. En sorte que si l'on examine pour la première fois ces malades à cette période de leur affection, sans connaître l'évolution de leurs accidents pathologiques, on trouve comme symptômes prédominants l'anasarque, et l'albuminurie, indice d'une lésion parenchymateuse, et simultanément l'hypertrophie du cœur et le bruit de galop caractéristiques du petit rein granuleux. Il est des cas où cette succession de symptômes est absolument nette, et où l'on peut suivre pas à pas, pour ainsi dire, la transformation d'une néphrite primitivement conjonctive en une néphrite à prédominance épithéliale. J'ai pu observer, pendant deux ans , une malade qui , après avoir offert d'abord de la polyurie, une albuminurie insignifiante et des malaises vagues, se mit à uriner de moins en moins, au fur et à mesure que se montrait un œdème qui bientôt devint de l'anasarque. A la fin de sa vie, elle rendait à peine par jour 300 grammes d'une urine excessivement albumineuse ; la mort survint dans le coma ; or, chez cette malade, le cœur était très-hypertrophié, ce qu'il étai'v facile de constater pendant la vie ; les reins avaient l'apparence du gros rein blanc, mais présentaient des lésions interstitielles diffuses ;

l'affection paraissait consécutive à l'impression prolongée d'un froid humide.

A cette catégorie de cas appartiennent, avec de nombreuses variantes individuelles, la plupart des observations publiées comme exemples de néphrites mixtes (4). C'est ainsi que le malade dont M.Jean (2) a relaté l'histoire avait, lui aussi, commencé deux ans auparavant par présenter de la polyurie et du noctambulisme, avant d'avoir l'anasarque généralisée, l'œdème du poumon et l'albuminurie constatés dans les derniers temps de sa vie. Au moment où on l'examina, c'était par l'aspect extérieur un brightique classique, urinant peu dans les 24 heures ; mais il avait le cœur gros, et des battements énergiques ; de plus, la quantité d'albumine qu'il rendait était faible ; par ce côté donc c'était plutôt un cas de sclérose rénale. Or l'autopsie montra une association des caractères macroscopiques et histologiques du gros et du petit rein.

L'anasarque, dans ces cas de sclérose, associée à des lésions épithéliales, peut s'étendre aux cavités séreuses, et se compliquer d'une ascite souvent excessive. Nous avons recueilli, en 1874, l'observation d'une femme âgée qui était arrivée dans le service de M. le professeur Potain avec un bruit de galop, un gros cœur et de la polyurie. Elle présentait cette particularité, que le ventre était distendu par un épanchement séreux considérable. En quelques semaines, il fallut repéter trois fois la ponction, bien que l'urine fût sécrétée avec assez d'abondance; celle-ci était notablement albumineuse. Or, à l'autopsie, les lésions prédominantes étaient celles du petit rein granuleux, avec de nombreux kystes colloïdes. Le même fait clinique, mais avec des lésions macroscopiquement fort différentes, s'est représenté dans

(1) C. Magnant, Bull. Soc. anat., 1876, p. 27.

(2) Jean. Bull, de la Soc. clinique, t. 1, p. 111, 1877.

l'observation de M. Remy (1), où il fallut également faire une paracentèse abdominale; on trouva un gros rein blanc en apparence, avec un cœur très-hypertrophié ; le microscope démontra l'existence d'une sclérose concomitante.

A l'inverse des types cliniques que nous venons de passer en revue, il en est d'autres qui débutent par un ensemble de symptômes manifestement imputables à une néphrite parenchymateuse, et qui paraissent évoluer ultérieurement suivant le type atrophique. On voit survenir chez un individu de l'oedème, une bouffissure généralisée des téguments, des épanchements séreux : les urines sont rares, contenant une forte proportion d'albumine, le cœur est indemne. Puis, l'infiltration disparaît graduellement, les urines, moins albumineuses, redeviennent abondantes; àToligurie succède de la polyurie, et finalement, au bout de quelques mois, on constate déjà une hypertrophie cardiaque commençante avec le rhythme à trois temps caractéristique.

Ces cas aboutissent histologiquement au petit rein gras granuleux, et leur histoire clinique est tout entière à faire. Il semble rationnel, vu leur évolution symptomatique, de les considérer comme des néphrites primitivement parenchymateuses, devenant finalement atrophiques. Notre collègue et ami M. le D'' Homolle (2) a publié une fort intéressante observation de ce genre dont voici, résumés, les principaux traits. Un homme de 59 ans est admis à l'hôpital avec tous les signes d'une maladie de Bright parenchymateuse; déjà, depuis quatre ans, il avait dû faire plusieurs séjours à Lariboisièrepour des atteintes d'anasarque généralisée. Lors de son entrée, on constate une infiltration séreuse des téguments, des urines rares et albumineuses,

(1) Remy, Bull. .Soc. anat., 1877, p. 351.

(2) Homolle. Bull. Soc. anat., 1874, p. 873.

un cœur volumineux. La mort survient deux mois après dans le coma, et l'on trouve à l'autopsie des reins petits et contractés, mais présentant les granulations jaunâtres qui ont été décrites par Johnson comme le stade atrophique du gros rein blanc.

Sanders et Gairdner (1) ont fait connaître un cas, cliniquement fort analogue, mais offrant comme particularité spéciale que les lésions du petit rein étaient associées à la dégénérescence amyloïde des artérioles et des glomérules. Ces lésions complexes s'étaient traduites pendant la vie par une anasarque excessive, et une ascite qui nécessita en un an treize ponctions abdominales. L'urine était rare et très-albumineuse ; elle ne devenait un peu abondante que les jours qui suivaient la paracentèse. Petit à petit, on vit se développer tous les signes d'une hypertrophie ventriculaire.

Il est facile de voir, par ces divers exemples, que si les formes chissiques du gros et du petit rein ont des caractères différentiels absolument nets, par contre il existe de nombreux états intermédiaires, dans lesquels les symptômes sont mixtes tout comme les lésions histologiques. On conçoit aisément qu'il serait possible de distinguer plusieurs autres variétés parmi ces types secondaires, encore incomplètement étudiés. J'en ai dit assez pour montrer que loin d'être en contradiction avec les données anatomiques, les symptômes permettent souvent de soupçonner des lésions complexes, et que, dans tous les cas, ces faits ne sauraient infirmer la réalité des deux formes extrêmes de la maladie de Bright.

(1) Sandeks et Gairdner. The Glasgow med. jour., février 1867, p. 387.