CHAPITRE VL

Complications des néphrites chroniques.

L'exposé des complications qui peuvent survenir dans le cours de la maladie de Bright constitue un chapitre considérable ; etsi nousvoulions les passertoutes en revue, nous excéderions de beaucoup les limites que comporte ce travail. Nous voulons seulement montrer comment, de la nature même des symptômes et des lésions, pour chaque variété de néphrites chroniques, dérivent un certain nombre d'accidents qui contribuent puissamment à leur imprimer une physionomie toute spéciale. Cette rapide analyse sera le complément nécessaire de l'étude physiologique et clinique que nous avons essayé de présenter.

a. Complications spéciales à la néphrite parenchymateuse.

Si nous nous reportons à ce que nous avons dit des symptômes du gros rein blanc, nous pouvons d'avance prévoir que les complications de cette forme de maladie de Bright devront être, par certains côtés, fort distinctes de celles du petit rein granuleux. Ce qui prédomine, en effet, dans la néphrite parenchymateuse, c'est l'anasarque, produit complexe, mais constant, des modifications de l'urine et de l'altération du sang ; en sorte que l'on assiste à l'évolution d'une double série de phénomènes parallèles ; la diminution progressive de l'excrétion urinaire, et l'envahissement simultané de tous les tissus par des infiltrations séreuses.

Ces hydropisies, qui font ainsi partie intégrante du

tableau clinique, deviennent par elles-mêmes ou indirectement, la source de complications multiples. Lorsque l'œdème envahit des régions où le tissu conjonctif est lâche et susceptible d'une grande distension, il peut être l'occasion d'accidents graves et môme mortels. C'est ce qui arrive, notamment quand les replis ary-épiglottiques s'infiltrent de sérosité ; on voit alors survenir l'angoisse respiratoire, la respiration sifflante, l'asphyxie progressive et les accès de suffocation qui caractérisent l'oedème de la glotte. Cette complication, pour être rare, n'est pas exceptionnelle : sur les 292 cas de maladie de Bright, analysés par Frerichs et Rosenstein, elle a été quatre fois la cause de la mort; elle peut même se produire comme accident initial (Jaccoud) et d'emblée mettre les jours du malade en danger, avanttoute autre manifestation morbide (1).

De la même façon, l'œdème interstitiel du poumon, survenant parfois d'une manière rapide, devient par lui-même une complication des plus graves, en augmentant, dans des proportions excessives, la gêne respiratoire des malades. Or, cette complication est loin d'être rare, puisqu'elle figure pour 115 dans la statistique précitée.

A plus forte raison la coïncidence d'un double hydrothorax très-considérable, survenant dans ces circonstances, aggrave sensiblement le pronostic et peut amener la mort dans un délai rapproché.

Enfin, il n'est pas irrationnel d'admettre que des infiltrations séreuses du même genre, venant à s'épancher dans les centres nerveux, ne puissent jouer un rôle dans la genèse de certains accidents cérébraux graves ; surtout dans les formes rapides du mal de Bright. On sait que pour Traube, nombre de phénomènes dits urémiques reconnaî-

(1) L'œdème de la glotte initial n'a jusqu'ici été signalé, croyonsnous, que dans les néphrites aiguës.

traient cette origine, et de fait, on trouve assez fréquemment des épanchements ventriculaires chez les brightiques (73 fois sur 292), pour que l'on ne soit pas en droit de rejeter complètement cette cause pathogénique.

Ainsi donc, l'œdème, par lui-même, devient une complication sérieuse lorsqu'il envahit des organes importants dont le fonctionnement ne saurait être interrompu, même temporairement, sans préjudice immédiat pour l'existence.

Indirectement, il entraîne des conséquences non moins graves. En effet, l'intégrité fonctionnelle des viscères et des tissus est liée indissolublement à leur état anatomique. Or il est évident que de la sérosité interposée entre les mailles du tissu conjonctif, et dans la trame interstitielle de tous les organes, constitue une condition fâcheuse pour leur vitalité. Mécaniquement, la distension qui en résulte déforme et altère les éléments anatomiques (ainsi que l'ont prouvé les expériences de M. Ranvier sur l'œdème) ; physiologiquement, les phénomènes d'échange et d'assimilation se trouvent entravés, et la nutrition générale souffre.

De là vient, que chez les malades atteints de néphrite parenchymateuse tous les tissus et tous les organes ont une vitalité médiocre ; ils ne cessent pas de fonctionner, mais s'entretiennent mal. Or, cet apauvrissement physiologique crée des conditions d'imminence morbide permanente, et une prédisposition singulièrement défavorable pour réagir contre les atteintes de la moindre cause occasionnelle. Là est la raison de ces accidents multiples, de ces phlegmasies fréquentes qui ont été signalées chez les albuminuriques. Ce n'est pas que la néphrite en elle-même provoque ces complications inflammatoires ; mais elle agit plus profondément en détériorant l'organisme, en altérant la vitalité des tissus, en les rendant inaptes à résister aux occasions de la maladie.

Cet affaiblissement de la nutrition organique se manifeste bien par le caractère torpide des phénomènes inflammatoires. Ce ne sont pas des phlegmasies franches que l'on observe dans le cours de la maladie de Bright, mais des inflammations bâtardes, à évolution sourde, sans réaction fébrile prononcée. Insidieuses dans leur début, s'annonçant rarement par un frisson intense, elles accomplissent leurs diverses phases sans éveiller d'autres manifestations qu'un affaiblissement profond de l'organisme et une aggravation sensible de l'état général, mais les signes fonctionnels sont mal accusés, et les signes locaux manquent souvent de netteté. Ce sont, en un mot, des inflammations survenant sur des organes déjà souffrants et impuissants à réagir. Ausâi, les phénomènes de désassimilation et de combustion organique, qui caractérisent l'état fébrile, tombent-ils en général au minimum ; la température n'est presque jamais excessive, et M. Jaccoud (1) a signalé la faible proportion d'urée que renferme l'urine, même en pleine phase des accidents phlegmasiques.

Ce qui prouve bien, d'ailleurs, que l'altération organique liée à la néphrite devient la cause prédisposante de l'inflammation, c'est la localisation toute spéciale des phlegmasies qui surviennent chez les brightiques. Ce sont en effet les séreuses et le poumon qui s'enflamment de préférence : or, si l'on réfléchit à l'analogie, pour ne pas dire à l'identité de structure qui existe entre le tissu conjonctif et les séreuses, si l'on considère, d'autre part, qu'au point de vue histologique l'alvéole pulmonaire est une véritable séreuse en miniature, différant seulement par une vascularisation plus riche et une activité organique plus grande, on ne peut manquer d'apercevoir le lien qui réunit ces complications en apparence dissemblables de la néphrite paren-

(1) Path. int., II, p. 486.

chymateuse. C'est encore l'anasarque qui en est l'origine éloignée, on pourraitpresque dire le phénomène initial. L'infiltration de sérosité envahit d'abord le tissu conjonctif sous-cutané et ses dérivés similaires ; puis, sous l'influence d'une cause occasionnelle quelconque, ce qui n'était qu'une hydropisie devient une inflammation, une hydrophlegmasie, comme on disait autrefois. Et, comme les organes s'enflamment d'autant plus aisément qu'ils sont le siège de processus plus actifs, le poumon, organe éminement vasculaire, sera touché de préférence ; la pneumonie constitue en effet la complication la plus commune parmi ces phlegmasies secondaires. Sur 47 cas d'accidents inflammatoires relevés par Frerichs, elle est signalée 20 fois, tandis que la péritonite était survenue 11 fois, la péricardite 9 fois, et la pleurésie 7.

La faible vitalité des tissus, chez les albuminuriques, entraine une autre conséquence bien grave : c'est que les inflammations entrent rarement en résolution, et se terminent assez souvent par la gangrène. De même que chez les diabétiques (qui ont leurs organes imprégnés de sucre et malades), la mortification des tissus enflammés survient sans presque amener de réaction générale : ce n'est pas l'intensité du processus phlegmasique qui en est la cause, c'est l'altération du substratum anatomique. La démonstration de ce fait est journalière en clinique. Quand, chez des malades tuméfiés par l'anasarque, se produisent des éraillures aux membres inférieurs, ou bien encore lorsque dans un but thérapeutique, on a pratiqué des piqûres aux téguments, pour les dégorger de leur sérosité, une inflammation légère de la peau se montre tout d'abord, avec rougeur et tension douloureuse. Puis sur les points irrités, apparaissent des marbrures violacées, noirâtres ; en quelques jours, la mortification est accomplie et l'on voit ainsi

des sphacèles très-étendus survenir sous l'influence d'une cause véritablement insignifiante. (1).

b. Complications spéciales à la néphrite interstitielle.

Tout autres sont les complications que l'on rencontre dans le cours de la néphrite interstitielle. Ici l'œdème fait ordinairement défaut, et les conditions défavorables créées par l'anasarque n'existent point. Mais, par contre, la tension exagérée à laquelle est soumise la circulation sanguine, et l'hypertrophie cardiaque qui se produit presque toujours à une certaine période de la maladie, constituent une source de nouveaux accidents, qui viennent souvent terminer brusquement et d'une façon inopinée, la vie des malades ; nous voulons parler des hémorrhagies et de l'asystolie.

Les hémorrhagies appartiennent bien en propre au tableau de la sclérose rénale; quoique on les ait signalées parfois dans le cours de la néphrite parenchymateuse, elles sont rares et constituent de véritables exceptions. Au contraire, dans l'atrophie rénale, elles sont assez fréquentes pour avoir de tout temps attiré l'attention des observateurs, et depuis Bright jusqu'à Pellegrino Levi, qui a résumé l'enseignement desauteurs anglaissurce point, onles trouve mentionnées comme un des symptômes caractéristiques de cette forme de maladie de Bright.

Ces hémorrhagies sont variables comme siège et comme gravité. La plus fréquente de toutes est l'épistaxis, qui se réduit parfois à quelques gouttes de sang, mais qui peut être assez copieuse et se répéter assez souvent pour compromettre sérieusement la vie des malades. C'est là un symptôme tellement commun, que d'après M. Lecorché, lors-

(1) Voy obs. de Verneuil. Gaz. méd,, 1869.

Sanné. Gaz. des hùp., 1867.

qu'on l'observe chez un vieillard, on peut être presque assuré de l'existence d'une sclérose rénale.

A côté des épistaxis, mais avec une gravité bien autrement considérable, se placent les hémorrhagies des centres nerveux. La néphrite interstitielle est en effet l'une des grandes causes de l'hémorrhagie cérébrale (1), et d'après la statistique de Grainger Stewart, 15 fois sur 100 elle se termine de cette manière. Ces attaques d'apoplexie se produisent, tantôt subitement, sans prodrômes, et le malade est comme sidéré; plus souvent elles sont annoncées, soit par des malaises et des troubles cérébraux tels que céphalalgie, étourdissements, somnolence, vertiges, soit surtout par des modifications dans les symptômes objectifs de la maladie rénale. On a remarqué fréquemment, en effet, que les jours qui précèdent l'hémorrhagie cérébrale, les urines sont moins abondantes, et que l'œdème parfois disparait rapidement. Cette dernière remarque n'est pas sans avoir de l'importance, et nous l'utiliserons en parlant du pronostic et du traitement. Au point de vue de la marche de cette variété d'hémorrhagie cérébrale, il n'y a du reste aucune remarque particulière à faire. Rien, dans les symptômes et la localisation des lésions, ne permet de la différencier de l'apoplexie commune, et l'on trouve à l'autopsie des malades les anévrysmes miliaires classiques signalés par MM. Charcot et Bouchard.

Non-seulement les vaisseaux de l'encéphale peuvent être ainsi le siège de ruptures dans le cours de la néphrite interstitielle ; ceux des méninges y sont également exposés. C'est ce qui résulte d'une statistique fort intéressante de James Goodhart (2) portant sur 49 cas d'hémorrhagie mé-

{i\ Voyez les obs. de Lépine (Bul. Soc. anat., 1874, p. 363). — Siredey (Joura. de méd. et chir. prat., 1876).— Rogers (The Lancet. 1868). — Hervey (Bul. Soc. an., 1873).— Baizer (Id., 1876).— Jean (Bul. Soc, clinique, 1877, p. 110).

(2) Goodhart. Guy's hosp. Reports, XXI, p. 131, 1876.

ningée. Or sur ce nombre, 20 fois il y avait une sclérose rénale concomitante et 13 fois elle était associée à l'hypertrophie du cœur gauche : dans près de la moitié des cas, donc il y avait coïncidence d'affection du rein.

Enfin, le poumon, lui aussi, peut être le siège d'hémorrhagies, dont l'origine se rattache évidemment à la même cause. Ces accidents, quoique moins communs que les apoplexies cérébrales et méningées, ont été observés et signalés par bon nombre d'auteurs, notamment par Bright, Rayer et Gregory : en 1872, ils ont été particulièrement étudiés par M. Deckher, sous l'inspiration de M. le professeur Lasègue. Il ressort de ce travail que tantôt ces hémorrhagies se comportent tout comme l'apoplexie pulmonaire classique, en donnant lieu à une expectoration caractéristique qui se prolonge plusieurs jours ; d'autres fois, elles coexistent avec l'œdème et le catarrhe, et peuvent aboutir à une inflammation bâtarde du tissu du poumon et à la gangrène.

Quel que soit, d'ailleurs, le siège de ces hémorrhagies, elles reconnaissent toujours des conditions pathogéniques complexes. On a successivement incriminé, particulièrement, pour expliquer l'hémorrhagie cérébrale, rh3'-pertrophie du cœur; mais cette influence ne joue évidemment qu'un rôle secondaire.

La pression sanguine exagérée à laquelle sont soumises les artères, paraît être la condition prédisposante qui facilite le plus immédiatement l'hémorrhagie, mais il faut, pour que celle-ci se produise, des altérations vasculaires préalables qui se rattachent le plus souvent à l'athérôme et à rendartérite,et qui relèvent vraisemblablement de la même cause originelle que la sclérose rénale.

Enfin, il semble rationnel d'admettre que les altérations du sang contribuent aussi, dans une certaine mesure, à rendre ces hémorrhagies plus faciles ; non pas seulement en

provoquant le spasme des artérioles, comme le pense Johnson, mais en créant des conditions de plasticité moindre. C'est au moins ce qui aurait lieu, d'après M. le professeur Gosselin, dans certaines formes de néphrites interstitielles' consécutives aux affections vésicales, par suite de la rétention de l'ammoniaque dans le sang, et de la dissolution des globules sanguins. En résumé, la genèse de ces hémorrhagies est encore fort obscure, et il est peut-être prudent de reconnaître avec Bartels, que jusqu'à présent, aucune théorie ne rend suffisamment compte de ce phénomène. En effet, si séduisante que paraisse la théorie chimique, l'altération du sang n'entre vraisemblablement pas comme facteur principal de ces hémorrhagies, si l'on songe que la crase sanguine semble beaucoup plus troublée dans les néphrites parenchymateuses, et que cependant les accidents hémorrhagiques sont plus rares dans cette forme de maladie de Bright.

A l'affection cardiaque concomitante de la sclérose rénale se rattachent les autres complications prédominantes de la néphrite interstitielle, je veux parler des accidents asystoliques. Vers la fin de la maladie, ils constituent les traits principaux du tableau morbide. L'essoufflement habituel des malades, les accès de suffocation auxquels ils sont sujets, l'angoisse précordiale qui les tourmente, enfin la syncope qui, parfois vient terminer la scène, tous ces symptômes appartiennent à la maladie du cœur. Il faut convenir cependant, que dans cette forme d'affection cardiaque, l'asystolie offre quelque chose de spécial. S'il est fréquent de voir se produire à la longue de l'œdème des jambes chez les malades, par contre, beaucoup d'entre eux ne présentent, pour ainsi dire, aucune infiltration appréciable. Et cependant, il y a bien asystolie, en ce sens que le cœur est inférieur à sa tâche, et que ses contractions sont inégales, irrégulières et avortées; mais cette arhythmie

n'est pas tout à fait comparable à celle qui survient dans les maladies organiques du cœur où existent presque toujours simultanément de la stase hépatique et pulmonaire. Il faut noter également, comme différence symptomatique, que l'asystolie chez les brightiques entraîne fort rarement un retentissement vers les cavités droites du cœur, et que l'insuffisance tricuspidienne secondaire est exceptionnelle, à l'inverse de ce qui a lieu pour les affections mitrales. Mais ce serait pourtant une erreur de croire que cette complication ne puisse jamais se produire dans le cours d'une hypertrophie cardiaque d'origine rénale. M. le professeur Potain (1) nous a dit l'avoir rencontrée plusieurs fois chez des malades qu'il suivait depuis longtemps pour leur affection rénale. Néanmoins, il est certain que c'est un fait rare.

L'interprétation de ces phénomènes d'arhythmie cardiaque est d'ailleurs fort complexe, et si l'insuffisance de la contraction ventriculaire entre pour une grande part dans leur production, il faut vraisemblablement tenir compte aussi de l'altération du sang, des troubles du système nerveux central et des modifications de l'innervation du cœur, de ces conditions multiples, en un mot, que nous passerons en revue quand nous parlerons de l'urémie. Il nous suffit, pour l'instant, d'indiquer les difficultés du problème sans essayer de le résoudre : tout ce qu'il importe de retenir, c'est que le cœur, par son hypertrophie, devient une source d'accidents tout spéciaux à la néphrite interstitielle, et qui ne se retrouvent nullement comparables dans la néphrite parenchymateuse.

Jusqu'ici, nous avons étudié les complications qui appartiennent en propre à chacune des deux variétés de mal de Bright. C'est là, nous l'avouons, un tableau quelque peu

(Ij Communication orale.

artificiel, quoique, envisagé dans ses traits principaux, il soit vrai cliniquement. Il faut bien savoir, en effet, que la ligne de démarcation, au lit du malade, n'est souvent pas aussi nettement tranchée. Ainsi, nous avons vu les hémorrhagies se montrer exceptionnellement dans l'évolution du gros rein blanc : inversement la sclérose rénale peut accidentellement se compliquer d'inflammations viscérales. La pneumonie a été notée par Grainger Stewart comme relativement fréquente (7 pour 100), la péricardite serait même, d'après Dickinson (1), très-commune (16 fois sur 68 cas), mais ce chiffre nous paraît exorbitant, et nous croyons devoir formuler de grandes réserves sur la fréquence de cette complication. Enfin, nous, devons à l'obligeance de notre ami, M. Gouguenheim, deux observations inédites de sclérose rénale, où. survinrent dans un cas un phlegmon diffus du bras, dans l'autre une pleurésie.

C'est dire assez que cette forme de maladie de Bright n'est pas exclusive des complications phlegmasiques : mais en s'en tenant à la fréquence respective de ces accidents, il est incontestable qu'ils se montrent de préférence dans la néphrite parenchymateuse.

C. Complications communes aux différentes variétés de néphrite chronique.

Les complications qu'il nous reste à passer en revue se rencontrent dans les deux variétés de néphrite chronique : aussi, croyons-nous devoir les grouper dans une description commune. Ce sont les troubles oculaires et les phénomènes dits urémiques.

■ (1) Dickinson. On Ihe path. and Treatment of Album., p. 132. London, ISOS.

Rendu. 11

1° Troubles oculaires liés à la maladie de Bright.

Nous serons bref sur ce chapitre, c^ui pourrait prêter à de très amples développements, parce que nous désirons surtout montrer, dans ce travail , quelles sont les analogies et les différences des diverses variétés de néphrite ; d'ailleurs l'analyse détaillée des troubles oculaires a été très complètement présentée dans la plupart des traités récents d'ophthalmologie.

Chacun sait, depuis les premières recherches de Landouzy, confirmées anatomiquement par celles de Turck, que les altérations du fond de l'œil ne manquent presque jamais chez les albuminuriques. Cette altération se montre sous deux aspects principaux, le plus ordinairement associés : des hémorrhagiesYétiniennes, et des taches blanchâtres sur la signification desquelles nous reviendrons tout à l'heure. Tout d'abord, c'est une hyperémie de la papille, une forte congestion veineuse, que l'on constate. Sur ce fond trouble, gris rougeàtre, se détachent les taches hémorrhagiques d'habitude groupées au voisinage de la papille, et irradiant de là, suivant la direction des vaisseaux, ce qui leur donne l'aspect de stries rougeâtres. En même temps se voient des ilôts blanchâtres, tantôt disséminés, tantôt confluents, qui finissent par se réunir autour de la papille et lui forment une zone d'un blanc éclatant.

Ces lésions, lorsqu'on les rencontre avec ce caractère, suffisent à faire affirmer l'existence d'une affection rénale (Abadie) : elles ont donc une haute valeur diagnostique, d'autant plus qu'elles constituent souvent un des phénonèmes initiaux de lamaladie de Bright. Cliniquement, elles se traduisent par une diminution plus ou moins sensible de l'acuité visuelle, allant souvent jusqu'à l'amblj'-opie et

parfois même à la cécité complète, sans qa'il paraisse y avoir une corrélation nécessaire entre l'intensité des troubles fonctionnels et la profondeur des lésions révélées par rophthalmoscope. Simultanément , il existe presque toujours des lacunes dans le champ visuel, en rapport avec les régions de la rétine plus spécialement atteintes; chose remarquable, presque toujours la perception des couleurs persiste, pour peu que l'acuité visuelle ne soit pas trop diminuée.

Or, si l'on met en regard les signes objectifs constatés pendant la vie et les lésions histologiques que révèle le microscope, on est frappé de l'analogie remarquable qui existe entre les altérations de la rétine et celles que nous avons constatées dans les autres régions. Ici encore, en effet, nous retrouvons l'œdème interstitiel, siisceptible de se compliquer d'un élément inflammatoire, et l'altération vasculaire qui préside à l'hémorrhagie.

Il ressort des recherches de Zenker , de Virchow , de Von Grsefe, et surtout des travaux récents de M. Poncet (1) que la lésion initiale du fond de l'seil consiste dans l'infiltration séreuse du nerf optique et de sa gaine. Il se produit là un exsudât liquide qui dissocie les fibres du nerf, et laisse au milieu d'elles de larges espaces vides. Comme on ne trouve dans ces espèces de loges aucune trace d'éléments figurés, il est vraisemblable qu'il ne s'agit là que d'un simple œdème, prélude ou extension de l'anasarque.

Mais la lésion ne s'arrête pas là, et sur d'autres points les traces d'un épanchement séro-inflammatoire ne sont pas douteuses. On constate, entre les mailles du tissu rétinien la présence d'un coagulum fibrillaire qui offre les réactions de la fibrine, et qui englobe des éléments lymphoïdes.

(1) Po.NCET. Soc. biol.jjuil. 187'J, et Gaz. méd.,n->32, p. o81.

En môme temps, les éléments nerveux de la rétine, et les fibres conjonctives qui leur servent de support subissent, chacun à leur manière, l'influence de cette infiltration irritative. Les éléments conjonctifs paraissent multipliés, (Abadie), et en même temps dégénérés : quant aux fibres nerveuses, qui sont comme on le sait, dépourvues de myéline, elles sont comme hypertrophiées , et présentent le long de leur trajet des renflements qui leur donnent un aspect variqueux. En ces points elles ont subi la dégénérescence colloïde.

A côté de ces lésions, qui tiennent à la fois de l'œdème et de l'inflammation, et qui donnent lieu aux plaques blanchâtres visibles à l'ophthalmoscope, il en est d'autres qui sont liées intimement à la présence des hémorrhagies, ce sont les altérations des vaisseaux de l'œil. Or, il est remarquable de voir que ces altérations sont très-analogues à celles que l'on constate au sein du parenchyme rénal dans le rein atrophique. Elles consistent en une endartérite des artérioles et des plus fms capillaires, et cette endartérite s'étend parfois jusqu'aux vaisseaux de la choroïde. D'après R. Gowers (1), ces lésions vasculaires pourraient être constatées pendant la vie, et se traduiraient par l'apparence exsangue des artères du fond de l'œil, qui sont tellement ténues qu'elles ressemblent à un fil. L'auteur anglais, subissant l'influence des idées théoriques de Johnson, n'hésite pas à rattacher cette apparence à un état de spasme des vaisseaux rétiniens : ce serait, prise sur le fait, la démonstration de la contracture vasculaire générale destinée à expliquer l'augmentation de tension artérielle. Mais il est facile de voir que la cause de cet aspect est complexe, et que l'endartérite des petits vaisseaux, la présence de l'exsudat rétinien, les suffusions séreuses qui se font

(1) R. Gowers. Brit. med. journ., 19 aug. 1876.

dans les membranes de l'oeil, doivent y contribuer tout au moins autant que l'hypertrophie hypothétique de la tunique musculaire.

En résumé, l'ensemble de ces altérations rétiniennes montre que dans la maladie de Bright le fond de l'œil est le siège d'infiltrations séreuses tout à fait analogues à celles du tissu cellulaire, et aussi de lésions inflammatoires et hémorrhagiques liées à des modifications vasculaires. Mais l'histoire clinique des complications oculaires reste tout entière à faire, si l'on cherche à isoler ce qui appartient à la néphrite interstitielle et ce qui est le fait de la néphrite parenchymateuse. A priori, il paraîtrait séduisant de poursuivre l'analyse symptomaticjue que nous avons mise en relief précédemment, et de montrer, par exemple, l' exsudât rétinien correspondant aux formes de néphrites avec liydropisie, tandis que les hémorrhagies et la sclérose de la rétine seraient plutôt associées à la néphrite interstitielle. Mais, dans l'état actuel de la science, il est impossible de pousser aussi loin ce parallélisme. La seule chose qui paraisse prouvée , c'est c{ue les lésions rétiniennes sont peut-être plus fréquentes dans le cours de la néphrite nt erstitielle à forme atrophique ; mais on les rencontre dans la néphrite scarlatineuse et puerpérale, tout comme dans la néphrite parenchymateuse : on ne saurait donc tirer de l'aspect du fond de l'œil aucune conséquence relativement à la variété d'albuminurie à laquelle on a affaire.

Il ne faudrait pas néanmoins se hâter de conclure que les complications oculaires fussent identiques dans les diverses formes de néphrite chronique; peut-être sontelles, en réalité, fort différentes, mais nous ne sommes pas en mesure de les reconnaître. L'ophthalmoscope, jusqu'ici, n'a pas permis de discerner, parmi les plaques blanches qui tapissent le fond de l'œil, celles qui sont dues à la stéatose des éléments conjonctifs de la

rétine (fibres de Mûller) et celles qui sont la conséquence de la sclérose des fibres nerveuses elles-mêmes (Abadie). Or, ce ne serait pas là seulement une question de diagnostic différentiel intéressante au point de vue théorique , mais une recherehe de premier ordre pour le pronostic ; car on n'ignore pas que tantôt les lésions rétiniennes d'origine albuminurique ne laissent pas à leur suite de troubles fonctionnels, tantôt, au contraire, elles entraînent des désordres irrémédiables. C'est donc un point complètement à réserver et sur lequel l'avenir nous éclairera sans doute.

2° Troubles urémiques.

L'histoire de l'urémie domine toute la symptomatologie du mal de Bright, et s'il fallait passer en revue, même dans une simple analyse, tout ce qui a été dit sur ce sujet, l'espace et le temps nous manqueraient pour entreprendre une pareille tâche.

L'urémie est, en effet, l'issue nécessaire vers laquelle tendent fatalement toutes les affections rénales arrivées à une certaine période de leur évolution. Quelle que soit la variété de néphrite chronique à laquelle on ait affaire, il arrive forcément un instant où la dépuration urinaire devient insuffisante, et c'est alors qu'éclatent les graves accidents auxquels on a donné le nom d'urémiques.

L'invasion de ces complications peut être brusque et soudaine : des malades qui la veille encore paraissaient dans un état de santé relativement satisfaisant, sont instantanément pris de convulsions et meurent dans le coma dans l'espace de quelques heures : voilà l'urémie rapide, l'urémie foudroyante.

Telle n'est pas la marche habituelle des choses. Le plus souvent, les phénomènes graves qui doivent aboutir à l'uré-

mie sont précédés par une série de symptômes précurseurs qui doivent faire craindre à un médecin attentif l'imminence d'un danger prochain. Ce sont des troubles intellectuels légers, de la perte de la mémoire, de la céphalalgie, une insomnie continuelle, de l'agitation nocturne, des vertiges fréquents (Sée), des sensations insolites de la vue et de l'ouïe, telles que des éblouissements , des bourdonnements d'oreille, enfin parfois une cécité subite sans lésions appréciables à l'ophthalmoscope. Dans la sphère des fonctions digestives, ces désordres ne sont pas moins constants et consistent dans une dyspepsie tenace, un dégoût profond des aliments, des nausées habituelles, parfois même déjà des vomissements ; enfin, dans d'autres circonstances, ce sont des phénomènes dyspnéiques qui attirent l'attention du médecin : l'oppression habituelle des malades est traversée à certains moments par une véritable angoisse respiratoire , dont l'auscultation ne fournit pas l'explication rationnelle. Tous ces phénomènes, par leur rapprochement, acquièrent une signification redoutable, et doivent être déjà considérés non -seulement comme des prodromes, mais comme des manifestations subaiguës de l'urémie lente.

L'examen des urines pratiqué à cette phase initiale des accidents donne la raison d'être de ces troubles fonctionnels et justifie ces craintes. S'agit-il d'un malade atteint de néphrite parenchymateuse , on ne voit pas l'hydropisie augmenter, il est vrai, mais plusieurs jours de suite on constate que la quantité quotidienne de l'urine s'abaisse et que sa densité ne s'accroît pas en proportion de la concentration du liquide urinaire. Or, c'est là un indice de la plus haute gravité, car il prouve que les éléments de l'excrétion urinaire sont retenus dans le sang et s'y accumulent, sans qu'aucune élimination physiologique vienne compenser l'insuffisance de la dépuration urinaire. A-t-on affaire à un

malàde atteint de néphrite interstitielle, les mômes phénomènes peuvent se produire, et cela d'une façon encore plus insidieuse, car la quantité d'urine émise paraît osciller aux environs de la normale, alors qu'elle est, en réalité, beaucoup moindre. Rappelons que dans l'atrophie granuleuse du rein la polyurie est la règle et qu'elle est favorisée par le haut degré de tension de la circulation artérielle. Dans ces conditions , un abaissement, même peu prononcé, de la quantité d'urine excrétée offre une importance considérable, surtout quand il s'y joint une diminution du poids spécifique. M. Jaccoud (1) a parfaitement mis en relief la nécessité d'examiner tous les jours, non pas seulement la quantité de l'urine émise, mais ses qualités physiques. Lorsque l'on voit la densité de Turine tomber successivement du chiffre de 1018 à 1014, 1010, 1008, on peut affirmer que le malade est dans un état grave et sous le coup d'accidents prochains, même s'il paraît uriner aussi abondamment que les jours précédents et s'il ne présente aucun phénomène fonctionnel insolite.

Ainsi donc, l'analyse attentive de la marche de la maladie permet, dans la majorité des cas, de prévoir et d'annoncer l'apparition des phénomènes urémiques, et ce stade prémonitoire, nous le répétons, est pratiquement de la plus haute importance à connaître, en ce qu'il est parfois possible de conjurer les accidents à cette période.

Les symptômes de l'urémie confirmée se montrent cliniouement, avec des allures fort variables, et suivant la prédominance des localisations fonctionnelles, ils ont été groupés, comme on le sait, en plusieurs catégories différentes.

Le plus souvent le système nerveux central paraît affecté d'emblée, et les manifestations symptomatiques simulent,

(1) Jaccoud. Clinique de la Charité, 1874, p. 747.

à s'y méprendre, une maladie de l'encéphale; c'est la forme cérébrale de l'urémie, avec ses trois grandes variétés, convulsive, comateuse et délirante.

Le tableau de ces graves accidents présente, du reste, de nombreuses variantes. Tantôt l'attaque revêt les caractères de l'éclampsie, avec perte de connaissance, convulsions toniques et cloniques, stertor et coma passager, et il est difficile de la discerner d'avec l'épilepsie légitime, bien qu'on ait noté le cri initial, et la prédominance des spasmes d'un côté du corps comme plus habituels chez les épileptiques. D'autres fois, ce sont des secousses convulsives presque toujours générales, rarement localisées, sans perte de connaissance absolue, ni paralysie consécutive; ailleurs, des phénomènes de contracture tétanique et de roideur musculaire simulant l'opisthotonos (Jaccoud). Ces convulsions, pour peu qu'elles se répètent, dégénèrent en un coma profond, d'où l'on ne peut faire sortir les malades. Souvent, cet état se produit d'emblée sans avoir été précédé de phénomènes d'excitation cérébrale, et cette forme, ainsi que l'a montré M. le professeur Lasègue, est d'un pronostic infiniment plus grave ; il peut s'y joindre également un délire tranquille et monotone, qui s'associe fréquemment à de petites secousses musculaires, et aboutit à la stupeur finale. Mais le délire aigu, dans ces formes de néphrite chronique, est un accident rare ; on l'observe de préférence dans les néphrites à marche rapide, celles qui succèdent à la scarlatine, par exemple (Bucquoy) (1).

Il ressort de cette rapide analyse des symptômes que, si l'on doit admettre une forme cérébrale de l'urémie, par contre, les variétés convulsive, comateuse- et délirante correspondent à des subdivisions un peu artificielles, et qu'en

(1) Bucquoy. Des accidents urémiques dans les formes aiguës et ironiques de l'albuminurie. (France médicale, 1878, n°* 22, 23, 29).

réalité ces divers symptômes, à des degrés variés, s'associent presque toujours chez les malades.

Cette encéphalopathie urémique, à laquelle il faudrait peut-être joindre la variété articulaire décrite par M. Jaccoud, caractérisée par l'existence de douleurs rhumatoïdes d'origine vraisemblablement nerveuse, n'est pas la seule forme qui traduise cliniquement l'insuffisance de la dépuration urinaire. Assez fréquemment, les accidents urémiques affectent l'appareil respiratoire ou les organes digestifs ; de là, deux catégories nouvelles ; l'urémie dyspnéique et l'urémie gastro-intestinale.

L'urémie dyspnéique, souvent fort insidieuse dans ses débuts, avait été déjà signalée par Bright et Wunderlich, mais c'est depuis les recherches de MM. Piberet, Pihan Dufeillay et du professeur Sée que l'on commence à la connaître cliniquement.

Comme l'urémie cérébrale, elle se traduit par des phénomènes d'apparence et d'intensité variables. Dans les cas les plus graves, on voit survenir d'emblée une dyspnée subite que ne peut expliquer aucune lésion appréciable des organes thoraciques. Les malades sont anxieux, anhélants, tourmentés par une soif d'air indicible ; ils s'asphyxient progressivement, et cependant l'auscultation ne révèle point de râles, le seul phénomène appréciable est la faiblesse "du murmure vésiculaire (Lecorché). Dans un autre type d'urémie respiratoire, il semble y avoir un élément spasmodique qui domine les accidents morbides. La dyspnée est également extrême, mais elle est bruyante, elle coïncide avec de la raucité de la voix , une inspiration sifflante, quelque chose qui rappelle les phénomènes de la laryngite striduleuse ; la suffocation peut être assez imminente pour avoir nécessité dans quelques cas, la trachéotomie (Christensen). Elle est presque toujours mortelle.

Ces deux modalités cliniques représentent les manifesta-

tions aiguës de la dyspnée urémique ; mais comme pour l'encéphalopathie, il existe des formes intermédiaires qu'on ne saurait passer sous silence, et qui sont beaucoup plus communes. Ainsi peut— n ranger, croyons-nous, au nombre des phénomènes urémiques, ces accès de suffocation qae nous avons déjà signalés dans le cours de la néphrite interstitielle, et qui surviennent brusquement sans cause appréciable. Il est vrai que l'interprétation de ces accidents est toujours complexe, en raison même de cet autre facteur, rh3-pertrophie cardiaque et de ses conséquences ; néanmoins, il est des circonstances où l'insuffisance de la contraction ventriculaire ne saurait, à elle seule, expliquer la gène respiratoire et l'anxiété des malades, etil paraît trèsvraisemblable que l'arhythmie cardiaque, tout comme la dyspnée, sont sous l'influence de la même perturbation nerveuse.

Une autre modification respiratoire qui s'associe fréquemment aux affections rénales et qui semble également devoir être rattachée à l'intoxication urémique est le rhythme particulier de la respiration connu sous le nom de phénomène de Cheyne-Stokes. On sait en quoi il consiste. Les mouvements respiratoires, d'abord lents et naturels, s'accélèrent graduellement, deviennent précipités, pénibles et anxieux; puis ils repassent par des phases inverses, se ralentissent petit à petit, et enfin se suppriment: alors survient un intervalle d'apnée complète, une pause respiratoire souvent fort longue et tout à fait inconsciente de la part du malade, car elle se produit même pendant le sommeil. Cette succussion d'inspirations laborieuses et bruyantes, et d'intervalles d'apnée, se reproduit régulièrement chez certains brightiques, non pas seulement pendant quelques heures, mais durant des semaines et même des mois entiers.

Sans entrer dans le détail des théories nombreuses qui

ont été données de ce phénomène, il importe de faire ressortir dès à présent qu'il s'agit d'un trouble de l'innervation centrale, émané très-vraisemblablement du bulbe. Quand on analyse les circonstances au milieu desquelles se produit ce singulier mode respiratoire, on voit qu'il se rencontre surtout dans la méningite tuberculeuse (Trousseau, Rilliet et Barthez) ou bien dans le cours des affections cérébrales, telles que tumeurs, athérome des artères basilaires, etc. (Dusch, Traube), en un motj lorsque les conditions de la circulation bulbaire ne sont pas normales. Nous aurons, du reste, l'occasion de revenir sur ce symptôme, qui peut être considéré, dans une certaine mesure, comme une manifestation urémique.

Enfin, une dernière classe d'accidents se caractérise par des troubles fonctionnels gastro-intestinaux. Associée fréq^uemment à l'urémie cérébrale dont elle semble être une dépendance, l'urémie intestinale peut se montrer aussi à l'état isolé, et alors elle se traduit par un ensemble de symptômes assez prononcés pour simuler un cancer de l'estomac. C'est tout d'abord une inappétence profonde, un dégoût absolu pour les aliments ; bientôt des nausées surviennent, et des vomissements se répètent au point de rendre l'alimentation presque impossible.

Il en résulte une altération grave de la nutrition générale, un amaigrissement qui va jusqu'à la cachexie, et impose involontairement l'idée d'une maladie organique de l'estomac. Tantôt ces vomissements constituent le trait prédominant du tableau morbide, tantôt ils sont associés à des troubles fonctionnels intestinaux. Treitz (1), qui a surtout insisté sur cette forme d'urémie, distingue les cas où la diarrhée est simplement séreuse de ceux où elle affecte les caractères et les allures d'une véritable entérocolite.

(1) Treitz. Prag. Viertelj., t. IV, 1859.

avec phénomènes dysentériques ; les selles, dans cette dernière forme, sont d'abord muqueuses, puis mucoso-sanguinolentes et très-chargées d'albumine.

Tels sont, bien incomplètement esquissés, les divers aspects que revêt cliniquement l'urémie.

Si variables qu'ils soient, quant à leur évolution et quant à leur localisation symptomatique, ils constituent néanmoins un groupe d'accidents morbides parfaitement naturel, et ce serait se faire une très-fausse idée de l'urémie que de croire qu'elle respecte toujours, au lit du malade, les divisions artificielles créées par les pathologistes. En réalité, toutes les formes dont nous venons de donner un aperçu rapide se rencontrent, diversement associées, chez les malades : les vomissements accompagnent la céphalée ; des accès de suffocation précèdent souvent de fort peu les complications cérébrales délirantes et comateuses. On peut même concevoir, sans trop forcer les analogies, que la cause première de tous ces accidents émane d'une perturbation fonctionnelle des centres nerveux, et il est rationnel de supposer que le plus souvent les phénomènes dyspnéiques et les vomissements urémiques sont des phénomènes d'origine centràle, ne se rapportant que secondairement à des désordres gastriques ou pulmonaires.

Toutefois, parmi ces formes cliniques si différentes, en est-il qui soient plus particulièrement fréquentes dans le cours de la néphrite parenchymateuse, tandis que d'autres seraient pour ainsi dire spéciales à la néphrite interstitielle •'.

C'est là une question à laquelle il est fort difficile de répondre catégoriquement. A priori, en effet, les conditions qui préparent l'urémie paraissent très-semblables dans les deux espèces de maladie de Bright, et toutes les néphrites, à un moment donné de leur évolution, entraînent comme conséquence une dépuration urinaire insuffisante. Cepen-

dant, si l'on se bornait à raisonner théoriquement, il semblerait, de prime abord, que la néphrite interstitielle dût exposer moins souvent les malades aux complications urémiques. Grâce à l'hypertrophie ventriculaire , en effet, l'excrétion de l'urine continue à se faire à peu près régulièrement, et la rétention des matériaux de désassimilation paraît bien moins imminente que dans les cas de gros rein blanc. Or, c'est cependant le contraire qui arrive. Bien que les urines soient plus rares dans la néphrite parenchymateuse, et que l'anasarque ne puisse guère être considérée comme susceptible de compenser l'insuffisance de l'excrétion urinaire, néanmoins tous les auteurs s'accordent à regarder l'urémie comme plus rare dans le gros rein blanc que dans le petit rein granuleux.

Quant aux allures qu'affectent les accidents urémiques dans les deux cas, elles n'offrent pas non plus autant de dissemblances qu'on pourrait le croire.

Tout d'abord, les formes cérébrales se rencontrent aussi bien dans le cours de la néphrite parenchymateuse que de la néphrite interstitielle, et s'il y a une différence, elle porte plutôt sur la fréquence de ces complications que sur leur gravité. Les convulsions généralisées à forme éclamptique, qui sont surtout communes dans l'urémie puerpérale et l'urémie scarlatineuse, se rencontrent peut-être un peu plus seuvent dans le cours du gros rein blanc ; mais des statistiques bien faites manquent pour apprécier la réalité de cette fréquence comparative. Il en est de même de la forme comateuse, qui paraît se rencontrer également dans les deux variétés de maladie de Bright.

Le seul point qui paraisse acquis, au sujet de l'urémie cérébrale, c'est que les variétés à marche lente se manifestent plutôt dans le cours de la néphrite interstitielle; le tableau classique du malade atteint de céphalée habituelle, de vomissements, d'amblyopie persistante et de secousses

convulsives, se répétant de loin en loin, appartient en général, à l'histoire de la sclérose rénale.

Les formes dyspnéiques sont plus caractéristiques que les formes cérébrales de l'urémie, au point de vue de leur prédilection pour telle ou telle variété de néphrite. Les accès d'oppression, dans les deux cas, ne sont nullement comparables. Tout d'abord il convient d'éliminer les faits dans lesquels la dyspnée, conséquence directe de l'anasarque, est liée à la présence d'un œdème aigu du poumon; ce n'est pas là, en réalité, un phénomèije urémique. Mais, parmi les formes admises par tout le monde, il en est qui paraissent plus spécialement relever de la néphrite parenchymateuse et d'autres de la néphrite interstitielle. Ainsi, cette variété d'orthopnée soudaine qui éclate tout d'un coup et asphyxie le malade sans que l'on constate de lésions, pulmonaires, serait, d'après M. le professeur Jaccoud, tout à fait particulière à la néphrite parenchymateuse, et' n'aurait jamais été vue en dehors de cet état pathologique.

Par contre, les accès de suffocation qui surviennent sous l'influence du moindre effort chez certains malades et qui les condamnent à passer la nuit assis dans un fauteuil, les jambes pendantes, appartiennent presque toujours à l'histoire de la sclérose rénale. Ce sont d'ailleurs des phénomènes complexes, dépendant vraisemblablement à la fois de rhj-pertrophie du coeur et du désordre de l'innervation centrale. Il en est de même de la dyspnée intermittente que nous avons déjà signalée, et sur la valeur de laquelle nous devons revenir.

Cerhythme respiratoire singulier, signalé en 1874 par Fischl (1), dans quelques cas de néphrite interstitielle, se montre, en effet, presque exclusivement dans le cours de cette affection, et il y est assez commun pour pouvoir ser-

(1) FisciiL. Beitrag. zur path. des morbus Brightii. Prag. 1874.

vir, sinon de moyen de diagnostic, au moins de signe de présomption rationnel. C'est à M. le professeur Potain que l'on doit d'avoir saisi le rapport clinique qui existe entre la respiration de Cheyne-Stokes et la lésion rénale, il nous l'a fait constater plusieurs fois alors que nous avions l'honneur d'être son interne ; depuis lors, M. Cuffer (1) a publié une série d'observations où ce phénomène coïncidait constamment avec la présence d'une néphrite interstitielle. Ce n'est pas là un symptôme exceptionnel, tant s'en faut, car cet auteur l'a rencontré 7 fois sur 16 cas de sclérose rénale observés en 1876. Au contraire, je ne sache pas qu'on l'ait constaté dans le cours de la néphrite parenchymateuse, même à la période des accidents urémiques.

Si la réalité du fait clinique semble bien établie, il n'en est pas de même de l'interprétation qu'il convient de donner à ces faits, et la théorie pathogénique de cette variété de rhjrthme reste encore bien obscure, malgré les essais qu'ont tentés pour le reproduire expérimentalement, Traube et Filehne en Allemagne, Cuffer et Regnard en France. Pour nous, nous n'hésitons pas à ranger ce phénomène parmi les manifestations de l'urémie lente, et nous le regardons môme comme ayant une valeur pronostique assez sérieuse. Il résulte, en effet, des observations de M. Cutfer, et aussi des souvenirs fort précis que nous avons de trois malades de ce genre, que toujours le phénomène de Cheyne-Stokes a précédé de fort peu la période terminale, et que souvent il était presque le précurseur des accidents comateux.

Quant à l'urémie intestinale, bien qu'elle ne soit pas exclusive de la néphrite parenchymateuse, c'est aussi pendant l'évolution du petit rein contracté qu'elle se montre de préférence.Les observations où les vomissements incoercibles,

(1) Cuffer. Rech. clin, et expér. sur les altérations du sang dans Turémie. Thèse de Paris, 1878.

et surtout les phénomènes diarrhéiques sont signalés, ont trait pour la plupart à des malades atteints de sclérose rénale avec hypertrophie ventriculaire et sans symptômes hydropiques. Ces phénomènes gastro-intestinaux, que nous rattachons à l'intoxication urémique, ont été regardés comme la conséquence des lésions de la muqueuse intestinale,etl'onsait que pour Treitz etLuton.la présence de produits ammoniacaux dans le tube digestif déterminerait des ulcérations spéciales. Mais si la réalité des altérations locales ne peut être contestée, au moins dans certains cas, la corrélation clinique qui existe entre ces altérations et les symptômes intestinaux dits urémiques, n'est pas nettement établie. Il suffit, pour en être convaincu, de voir les divergences qui séparent les auteurs au sujet de l'interprétation des vomissements urémiques. Pour Bartels, ils seraient l'expression d'un œdème de la muqueuse gastrique, lorsqu'on les observe dans la néphrite parenchymateuse; pour Fenwick et Wilson Fox (cités par Grainger Stèwart), ils seraient dûs à une gastrite intertubulaire en cas de néphrite interstitielle ; enfin, bien souvent on n'a trouvé aucune lésion appréciable de l'estomac, alors que pendant la vie ils avaient été fort opiniâtres.

Ainsi, de cette comparaison clinique de l'urémie dans les diverses formes de néphrite, il résulte que ces accidents sont beaucoup plus communs dans la sclérose rénale, et qu'en général les formes lentes de l'urémie cérébrale, dyspnéique et intestinale, s'y rencontrent de préférence.

Or, ceci soulève un autre problème, qui est le suivant : les manifestations dites urémiques, sont-elles univoques et liées à une cause unique, ou reconnaissent-elles plusieurs modes pathogéniques distincts ?

Pour répondre à cette question, il faudrait aborder la théorie de l'urémie, qui a soulevé bien des discussions, et Rendu. 12

sur laquelle on est encore loin de s'entendre. Contentonsnous d'énoncer les points principaux.

eux doctrines sont encore aujourd'hui en présence : l'une qui rattache à l'œdème interstitiel les accidents ; l'autre qui les considère comme le résultat d'une altération du sang.

La première théorie, qui n'est autre que la reproduction de l'apoplexie séreuse des anciens, admet que l'infiltration séreuse des méninges et des ventricules, et surtout l'œdème interstitiel du tissu nerveux, suffisent à déterminer l'encéphalopathie. Des suffusions analogues sur la muqueuse gastro-intestinale, ou dans le poumon, produiraient les phénomènes intestinaux et dyspnéiques. Cette opinion a été soutenue jadis par Odier et Coindet de Genève, et elle a eu pour défenseur le plus convaincu Traube. Mais, si l'on peut admettre l'influence de l'œdème cérébral sur certains accidents d'urémie aiguë, où l'on voit, en réalité, le cerveau tuméfié (1) et infiltré de sérosité, on ne saurait l'accepter comme doctrine générale ; elle est inadmissible, notamment dans tous les cas d'urémie qui surviennent dans la néphrite interstitielle.

La théorie de l'intoxication du sang, par les matériaux de désassimilation qui devraient être entraînés avec l'urine, paraît la plus rationnelle, et à priori elle semble expliquer le mieux la multiplicité des phénomènes urémiques. Mais les divergences reparaissent dès qu'il s'agit de préciser quel est l'agent toxique. On sait qu'on a successivement incriminé l'urée (Wilson), l'acide oxalique (Bence Jones), les matières extractives (Schottin), mais il paraît probable aujourd'hui que c'est la rétention de toutes ces substances qui devient, à un moment donné, la cause de l'empoisonne-

(1) Nous avons constaté deux fois l'œdème du cerveau dans l'urémie convulsivc, chez des scarlatineux, en 1872, de la façon la plus nette.

ment urémique. Car séparément, elles semblent relativement peu offensives.

Il ne faut pas, du reste, accepter trop vice la prétendue innocuité de certaines de ces substances, de l'urée, par exemple. Sans doute, on peut injecter dans les veines d'un animal une notable quantité de cette substance, sans provoquer chez lui de graves accidents (Vauquelin, Ségalas, Frerichs). Mais il ne faut pas oublier que le rein, à l'état sain, élimine très-rapidement toutes les substances cristalmaloïdes qui le traversent et que les conditions d'un rein malade sont nécessairement fort différentes. Or, on peut admettre que chez un individu atteint de néphrite, une partie seulement de ce produit s'élimine, et que le reste subit la décomposition ammoniacale. C'est là précisément l'hypothèse qui a servi de base à la célèbre théorie de Frerichs, à savoir que les phénomènes urémiques dépendent de la transformation de l'urée, dans le sang, en carbonate d'ammoniaque.

L'interprétation de Frerichs s'appuyait sur un ensemble d'expériences et de remarques cliniques, qui paraissaient tout à fait démonstratives. En injectant à des animaux du carbonate d'ammoniaque, il avait vu se produire des accidents convulsifs et comateux comparables à ceux de l'urémie; d'autre part, l'analyse des vomissements et des garderobes des malades lui avait révélé la présence de l'ammoniaque ; enfin leur haleine était ammoniacale, comme le démontrait l'expérience devenue classique de la baguette de verre imbibée d'acide chlorhydrique. Cependant, si séduisante que fût cette doctrine, elle n'eut, en France du moins, qu'une vogue passagère ; des expériences contradictoires parurent prouver que le carbonate d'ammoniaque n'était pas si dangereux pour l'économie que le pensait

Frerichs ; l'haleine ammoniacale des malades (1) fut souvent trouvée en défaut dans des cas où l'urémie n'était pas douteuse.

Toutefois, on a peut-être été trop loin dans la critique de la théorie de Frerichs, et, s'il est rationnel d'admettre que toutes les matières extractives contribuent par leur rétention à déterminer la toxhémie, il paraît vraisemblable que la décomposition de l'urée joue un rôle essentiel dans la genèse des accidents. Les expériences toutes récentes de M. Cuffer sembleraient le prouver. Cet expérimentateur, injectant dans le sang d'un animal du carbonate d'ammoniaque ou de la créatine, constate dans les deux cas l'apparition de phénomènes graves, qui, d'après lui, tiendraient à la destraction considérable et excessive des globules sanguins. Non-seulement les hématies se détruisent, mais elles perdent leur faculté d'absorption d'ox3'-gène, comme dans l'empoisonnement par l'oxyde de carbone. C'est là un fait expérimental intéressant, qui rend compte de certains phénomènes, de la dyspnée, par exemple ; mais toute l'urémie n'est pas là, et journellement on rencontre en clinique des malades dont le chiffre des globules sanguins est encore plus faible, et qui pourtant n'offrent aucun accident comparable, de près ou de loin, à l'urémie. Il faut donc bien convenir que nous en sommes encore réduits aux suppositions et aux probabilités touchant le mécanisme intime de cette intoxication complexe.

Ce que l'expérimentation a été jusqu'à présent impuissante à expliquer, la chimie peut-elle l'éclaircir, et l'analyse

(1) Ce dernier signe a peut être été trop négligé dans ces dernières années. Tout récemment, M. le D"" Dumontpallier me faisait voir dans son service un malade chez lequel il était fort prononcé et chez lequel on pouvait produire à volonté la précipitation de cristaux de chlorhydrate d'ammoniaque. IL me faisait remarquer qu'en pareil cas l'haleine rend une odeur fétide qui rappelle celle de la saumure.

du sang, pratiquée sur des urémiques, fournit-elle des résultats assez concluants pour permettre de tirer des conclusions pathogéniques ? Nous ne pouvons, malheureusement, répondre que par la négative. Four ce qui concerne la néphrite parenchymateuse, nous avons vu combien les résultats de l'examen du sang étaient insuffisants; les analyses que l'on a pratiquées chez les malaides atteints de néphrite interstitielle ne sont pas moins contradictoires. On ne peut guère se contenter aujourd'hui de l'assertion de Chris tison et de Malmsten, qui soutenaient que le sang, chez les urémiques, offrait une odeur ammoniacale prononcée ; ce caractère n'a pas été retrouvé, que nous sachions, par les auteurs qui se sont occupés récemment de la question.

Quant à la proportion d'urée contenue dans le sang, c'est là encore un point sur lequel on est loin d'être d'accord. Dans certains cas elle paraît bien manifestement augmentée, ce qui concorde bien avec la théorie de la rétention de cette substance dans l'organisme, devenant la source des phénomènes toxiques. On trouve partout citée l'analyse de Picard, qui a montré qu'on pouvait rencontrer jusqu'à 15 centigrammes d'urée pour 100 grammes de sang, alors qu'à l'état physiologique il n'y en guère plus de 15 à 16 milligrammes. Un fait de M. Bouchard (1) est également démonstratif. Il s'agissait d'un ancien saturnin atteint de néphrite interstitielle et arrivé à la période d'oligurie; il ne rendait plus que 150 cent, cubes d'urine par jour, contenant 50 à 60 centigrammes d'urée seulement ; des accidents d'urémie convulsive ne tardèrent pas à survenir. Or, chez ce malade, le sang contenait une accumulation considérable d'urée et de matières extractives (17 fois plus d'urée qu'à l'état normal et 3 fois plus de matières extractives).

(1) Bouchard. Bul. Soc. biol., 7, 14 et 21 juin 1873.

Une observation de M. Brouardel (1) est au moins aussi probante. Le malade qui en fait l'objet était en proie à des accidents complexes d'urémie dyspnéique et intestinale. Or, chez ce malade , l'analyse montra , à deux reprises différentes, une proportion d'urée véritablement énorme, puisqu'elle s'élevait à 10 centigrammes pour 100 grammes de sang, dans une des analyses, et à 15 centigrammes dans l'autre; et cela, malgré les vomissements et la diarrhée, par lesquels s'éliminait une quantité d'urée encore notable (89 milligrammes par litre dans les vomissements, 176 milligrammes par kilogr. de matières fécales).

Mais, en regard de ces faits positifs, qui prêtent un appui remarquable à la théorie de l'urémie dans le sens propre du mot, on trouve des cas, tout aussi nombreux, dans lesquels l'examen du sang, pratiqué par des chimistes éminents, n'a pas révélé une quantité d'urée supérieure à la normale. Il suffit de rappeler que MM. Wurtz et Berthelot n'ont pas trouvé l'urée en excès, pour être assuré que l'accumulation de cette substance n'est pas la condition sine qua non de l'empoisonnement urémique. Notre compétiteur et ami, M. Démange, nous a communiqué une observation très-importante de coma urémique, où l'examen du sang fut pratiqué par M. Ritter, à Nancy, et donna un résultat également négatif (0,120 d'urée, sans excès d'ammoniaque libre). Sur une série de sept malades urémiques observés l'année dernière dans le service de M. le professeur Potain(2), et chez lesquels l'analyse du sang fut pratiquée en s'entourant des précautions les plus minutieuses, les résultats obtenus, au point de vue de la quantité d'urée, furent des plus contradictoires, et nulle-

(1) Brouardel et Decaudin. Bul. Soc. anat., 4 mai 1877.

(2) Les résultats de ces analyses m'ont été obligeamment confiés par M. le D' Esbach, chef du laboratoire des travaux chimiques.

ment en rapport avec la gravité réelle des accidents morbides.

En effet, deux malades qui guérirent présentèrent : l'un, 0,128 à 0,130 d'urée par 1000 grammes de sang dans la période grave de l'urémie, et 0,220 à 0,240 pendant la convalescence, c'est-à-dire en somme, une proportion plutôt inférieure que supérieure à la normale ; — l'autre, atteint de néphrite parenchymateuse, eut une accumulation évidente d'urée dans la période grave (0,850 à 0,624) suivie d'une diminution notable pendant la convalescence (0,180 à 0,170), c'est-à-dire un résultat absolument inverse du précédent.

Les cinq malades qui succombèrent ne fournirent pas de chiffres moins variables. Deux offrirent manifestement un excès d'urée (1,40 pour 1000 dans un cas, — 3,79 dans l'autre) (1) ; mais chez les trois autres la proportion fut voisine de la normale, une fois même inférieure (0,119) à la moyenne physiologique.

Bartels avait, du reste fait déjà la remarque que la densité du sérum sanguin chez les urémiques est loin d'être comparable. Le plus ordinairement, il l'a trouvée notablement diminuée, résultat inattendu dans la supposition que l'urémie serait la conséquence de la rétention de l'urée. Cet abaissement du poids spécifique peut aller jusqu'à 1016 et 1018 ; mais, par contre, c'est d'autres fois une augmentation que l'on constate, et Bartels cite un cas où il atteignait 1030. On voit donc qu'il existe les mêmes variations dans la composition du sérum et dans la proportion de uree.

De tous ces résultats contradictoires, que faut-il conclure '! Est-on en droit de refuser toute influence à la réten-

(1) Ce dernier chiffre est excessif. Il s'explique peut être parce que le malade avait en même temps un érysipèle avec son affection rénale.

tion de l'urée et des matières extractives sur la production des accidents dits urémiques ? Ce serait, croyons-nous, faire preuve d'un scepticisme peu scientifique. La constatation de faits négatifs n'infirme en rien la valeur des faits positifs; or, ceux-ci existent. Qu'il y ait une foule d'inconnues dans le problème, ce n'est pas douteux. Peut-être, dans les cas où l'on ne trouve point d'urée en excès dans le sang, cela tient-il à ce qu'elle a subi déjà dans les vaisseaux une série de décompositions dont nous ne retrouvons point la trace ; pourtant Bartels (1) n'a jamais constaté pendant la vie la présence dans le sang du carbonate d'ammoniaque.

Ce qu'il importe de mettre en relief, c'est que la présence d'une quantité d'urée presque physiologique dans l'urine d'un brightique n'est pas toujours l'indice d'une dépuration urinaire suffisante. Parkes a publié un fait où les accidents urémiques éclatèrent alors que le malade rendait 27 grammes d'urée dans les vingt-quatre heures ; Mosler les a vus survenir chez un individu qui urinait 40 grammes d'urée par jour. Il faut bien admettre, en pareil cas, ou que la quantité d'urée éliminée ne représente qu'une partie de celle contenue dans les tissus, ou que les phénomènes toxiques son^dus à la rétention d'autres produits de désassimila- fj tion incomplètement excrétés. Mais, si nous pouvons théo- | riquement admettre ces explications hypothétiques, il faut | bien reconnaître que rien jusqu'à présent n'en démontre *^ l'exactitude. |

Concluons donc que la genèse des accidents dits urémi- J'j ques, malgré les innombrables recherches auxquelles elle a | donné lieu , demeure encore très-obscure , et qu'aucune théorie n'en donne une interprétation satisfaisante. A plus forte raison, croyons-nous, est-il impossible dans l'état

(1) Bartels. Loc. cit., p. 117.

actuel de la science de dire pourquoi telle variété de ces phénomènes se rencontre plutôt dans la néphrite parenchjmateuse, tandis que d'autres caractérisent plus spécialement la néphrite interstitielle.

Ce qui montre bien jusqu'à quel point nos connaissances sur la pathogénie de l'urémie sont insuffisantes, c'est la différence profonde qui existe entre les complications urémiques de la sclérose rénale spontanée et celles de la sclérose consécutive aux maladies des voies urinaires. Dans les deux cas, le tissu du rein est presque aussi gravement compromis, et la rétention des déchets de désassimilation organique semble devoir se produire dans des conditions analogues. Or, le tableau de l'ammoniémie, comme on le sait, n'est nullement celui de l'urémie lente. « Les urémiques sont sujets aux vomissements, à la diarrhée et aux troubles respiratoires : leur langue et leur bouche est habituellement humide et nette, la peau est souple, sans odeur spéciale. Point de fièvre, nulle perturbation dans les actes de la circulation. Mais chez eux la vue s'altère, les forces s'affaiblissent, des phénomènes comateux ou convulsifs se manifestent, l'intelligence s'obscurcit et s'éteint.

Rien de semblable chez les ammoniémiques. Ici, peu ou point de vomissements, de la constipation au lieu de diarrhée, la langue est aride, couverte souvent d'un enduit fuligineux ; les muqueuses de la bouche, du larynx, du nez et des yeux se dessèchent et prennent un aspect parcheminé; la peau devient terne et grisâtre, elle répand, ainsi que l'haleine, une odeur urineuse ou ammoniacale prononcée. La respiration est intacte, mais la circulation se trouble, des frissons surviennent, la fièvre dite urineuse s'allume, les tissus et les organes s'atrophient, l'amaigrissement se prononce de plus en plus, et les malades prennent un tel

aspect cachectique qu'ils paraissent atteints de quelque lésion organique. Enfin, chez ces sujets, à l'inverse de ce que l'on remarque chez les urémiques, l'intelligence reste saine et conserve souvent toute sa lucidité jusqu'au dernier moment. » (Sée, Gaz. hehd. l*"" janv.1869).