TRAITEMENT

La terminaison habituelle d’une invagination intestinale non traitée étant la mort, on devra donc, sitôt le diagnostic posé, intervenir immédiatement; cependant certains cas laissés à eux mêmes guérissent seuls. C’est une évolution heureuse sur laquelle il ne faut jamais compter. Cette guérison peut survenir de deux façons : tantôt c’est une ébauche : d’invagination qui se réduit spontanément : c’est en 1922 que l’on a eu la preuve de là désinvagination spontanée. Pouliquen opéra des cas où le diagnostic d’invagination avait été nettement posé et il fut tout surpris de ne trouver que des traces de cette invagination. Labbé dans sa Thèse (Bordeaux 1926) a étudié les formes abortives de l’invagination aiguë du nourisson.

Quelquefois la guérison spontanée peut s’obtenir tardivement par l’élimination du boudin, il se forme des adhérences solides entre le collier et l’iléon : cette guérison peut ne pas être définitive et en second lieu, on peut observer un rétrécissement intestinal.

Ces cas sont exceptionnels, la mort survenant dans plus de 85 % des cas.

Le traitement peut être soit médical, soit chirurgical.

Traitement médical.— Nous ne citerons que pour mémoire, diverses manœuvres employées autrefois pour réduire l’invagination : l’ingestion de mercure métallique, la purgation, la médication opiacée, les ponctions capillaires, le lavage de l'estomac

Roy.

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Le lavement simple et le lavement à l’eau de Seltz furent successivement employés et enfin le lavement électrique. Le lavement donné sous pression moyenne avait pour but de refouler la tête du boudin invaginé et de lui faire parcourir en sens inverse, son trajet intra-intestinal.

Cette méthode déjà indiquée par Hippocrate est employée actuellement sous une forme plus moderne : le lavement baryté.

Le traitement antispasmodique a été également préconisé, et Mauclaire, discutant une communication d’Abadie, cite un cas où en opérant, il vit des contractions spasmodiques de l'intestin, suivies d’invaginations multiples et il posa prudemment la conclusion que ce traitement pourrait parfois provoquer la désinvagination.

Nous nous arrêterons au lavement donné sous le contrôle des rayons X. Pouliquen à la Société de Chirurgie, séance du 6 juillet disait : « La radiographie doit pouvoir rendre de précieux services tant au point de vue du diagnostic qu’au point de vue traitement »; au début il pensait qu’il ne fallait essayer le lavement bismuthé que dans les cas bénins et surtout en l’absence de selles sanglantes, variétés dans lesquelles la radio est déjà indiquée comme moyen de diagnostisc. Un an plus tard, il écrivait : « Il me semble aujourd’hui qu’on peut aller plus loin ».

Technique. — Le lavement devra, avant tout, être fait dans un centre chirurgical, en présence du chirurgien, de telle sorte que si la réduction est incomplète, ou si l’on a le moindre doute sur la valeur de la réduction, l’on puisse intervenir immédiatement.

L'enfant est mis en position déclive (Koch et Oerum interviennent toujours sous anesthésie profonde après évacuation de la vessie et lavage d’estomac). On introduit doucement et le plus loin possible une sonde molle par laquelle on injecte avec un bock 500 cm$ à un litre de solution barytée. Un aide rapproche fortement les deux fesses l’une de

El OR

l’autre de façon à fermer l’orifice anal et a s’opposer au reflux du liquide que l’on peut également empêcher en employant des sondes spéciales, telle que la canule à crans du Docteur Chainaux. Certains chirurgiens pratiquent le cerclage de l’anus, méthode un peu brutale et qui nécessite une perte de temps. La pression devra être suffisante, elle ne devrait pas dépasser pour Kirmisson, 80 cm. elle est portée par les auteurs modernes à 1 m.et même à Im. 20 (Bagot fils, de Saint-Pol-de-Léon).

Ses défauts. — Les adversaires de la méthode lui reprochent d’être brutale, surtout lorsqu'elle est faite sans anesthésie, ce qui est la règle. « L’intestin une fois rempli au maximum, les ondées péristaltiques commencent très violentes, «faisant hurler l’enfant », dit Le Cam; d’autres comme G. d’Allaines pensent qu’elle est aveugle, car il est impossible de savoir si la manœuvre a réussi, à moins d’attendre plusieurs heures et de perdre ainsi des moments précieux, pendant lesquels l’opération serait susceptible de réussir. : |

Enfin, sous l'influence de la distension, on pourrait observer des ruptures intestinales. Les auteurs danois ont observé trois cas de collapsus cardiaque.

Ce procédé ne mettrait pas à l’abri des récidives.

Ses avantages. — En dehors du diagnostic topographique dont nous avons parlé, le lavement opaque peut réduire des ébauches d’invagination, ce qui évite l’acte opératoire, La radioscopie diminue la brutalité du lavement parce qu'elle permet de voir l’effet obtenu et de doser la pression. Si celleci paraît un peu trop forte, par la distension intestinale vue sur l’écran, il sufffit d’abaisser le bock. à

Elle permet de suivre l’évolution du boudin et le passage de la baryte dans le grêle, signe de certitude, sans lequel on ne peut rien affirmer. Un cliché radiographique pris à ce moment pourra permettre de Je vérifier et évitera. d’attendre

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jusqu’au lendemain pour savoir si le lavement a été efficace alors que la maladie s’aggrave d'heure en heure, si li invagination persiste.

Enfin vis-à-vis du traitement chirurgical qui est toujours très grave chez le nourrison de moins d’un an, le lavement baryté a la supériorité d’être à peu près sans ti: s il est pratiqué prudemment et au début.

Le lavementbaryté ne réussira pas toujours, même dans les variétés anatomiques favorables : dans la forme iléo oi il ne donne absolument rien. ;

Le pronostic dépend de l’heure didinene on intervient; il sera d’autant meilleur que le lavement aura été fait de bonne heure. On voit donc qu'ici comme dans le traitement chirurgical, la plus grande chance de salut réside dans la SACS du diagnostic.

En résumé, voici les différents résultats que donne le traïtement baryté.

19 Dans certains cas, là désinvagination se fait rapidement, eh quelques minutes. Ge sont les cas ou l’invagination Tâche a tendance à se dérouler d’elle-même et ne demande qu’à fuir devant la colonne barytée.

Il semble qu’il serait fâcheux d'utiliser la laparotomie, puisqu’un moyen si simple donne une guérison rapide.

29 Dans d’autres cas, la désinvagination a été plus pénible; 1] a fallu malaxer l’abdomen, mais la guérison a pu être obtenue.

30 La désinvagination pourra ne pas être complète; une courte incision suffira pour achever l'intervention qui sera plus rapide ét moins shockante.

40 Dans les cas où le cæcum reste flou, où s’il existe la moindre hésitation, il faut intervenir immédiatement.

Les statistiques donnent des chiffres variables.

Hipsley de Sydney sur 100 cas a obtenu 62 réductions et ét 1 mort.

LefCam de Guerlesquin, 3 cas, 3 réducfions.

Bagot fils, 7 cas, 6 réductions.

SNS) Nan

Meignan, 3 cas, 3 réductions.

Koch et Oerun, 135 cas, 65% guérison, 35 ; MAR

S. Monrad a obtenu 85 % de guérison.

Pouliquen et de la Marnière ? guérisons sur 5 cas.

Pouliquen dit « dans les bons cas, on doit obtenir huit ou même neuf guérisons sur dix ».

D’après les auteurs danois le seul traitement médical donneralt 65 % de guérisons et devrait toujours être appliqué dans les premières “8 heures et chez le nourisson de moins d’un an. |

Observation I

Lavement baryté donné 65 heures après le début des accidents. Guérison) (Dr Michiels et Ferru).

L’enfant Abel M... de Bonnes, âgé de 10 mois, est un robuste garçon pesant 9 kgr.750, sans antécédents pathologiques héréditaires, ni personnels; né à terme avec un poids de 3 kgr.40 il a été nourri au sein pendant 3 mois seulement et, depuis, il est à l’allaitement mixte.

C’est en pleine santé, à part un peu de diarrhée que le 20 mai après-midi, il se met brusquement à vomir et à pousser des cris. Ilse crispe en proie à des coliques atroces, se reproduisant par crises, le soir il à un tomissement vert Le une selle diarrhéique très sanglante. |

Les parents appellent le docteur Michiels de Chauvigny qui voit l’enfant très tard; il fait le diagnostic d’invagination intestinale et décide de faire opérer l’enfant à la première heure le lendemain matin. Mais Le lendemain matin les symptômes se sont amendés : l'enfant a une selle où la présence de sang paraît douteuse, si bien qu'on se eroit autorisé à donner de petits lavements simples.

‘Une grosse amélioration se produit, à tel point que le médecin traitant finit par douter de l'exactitude de son diagnostie de la veille. Néanmoins il laisse le bébé à la diète jusqu’au 22 à midi,

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À ce moment, on essaie de donner le sein : une gorgée de temps en temps. Les vomissements reprennent aussitôt. Le soir, le bébé émet un gaz important par l’anus, une véritable pétarade, mais les vomissements se reproduisent sans arrêt. Le Docteur Michiels perçoit au palper de la région caecale un boudin qu'il ne retrouve plus ensuite. Désirant avoir l’avis du Docteur Ferru et son concours pour tenter le lavement baryté, dont il a lu de belles observations récentes, mais qu’il n’a pas encore essayé, il lui amène l’enfant le 23 dans la matinée.

À ce moment l’aspect général est médiocre : le bébé est pâle, avec des yeux cerclés de bistre. Il est abattu et ne s'intéresse à rien. L’abdomen est tendu, difficile à palper et ne permet pas de percevoir le boudin d’invagination. Le toucher rectal ne fournit aucun renseignement précis; néanmoins, l’histoire clinique est trop caractéristique pour que le Docteur Ferru ne confirme pas le diagnostic d’invagination intestinale porté par le Docteur Michiels.

Le bébé est transporté chez le Docteur Prochon, et ils eonvoquent un chirurgien, le Docteur Perdoux, pour qu’il se rende compte du résultat obtenu et puisse intervenir aussitôt en cas d'échec du lavement baryté.

À 11 heures, à la 65€ heure de l’invagination, ils administrent

un lavement opaque, le bock est alors élevé progressivement jusqu'à 90 cm.

j On voit se remplir successivement l’ampoule rectale, l’anse sigmoïde, le côlon gauche, le transverse, jusqu’à l’angle sous-hépatique, en ce point la bouillie s’arrête et dessine l’image en cupule caractéristique confirmant notre diagnostic.

JI1 eut été préférable pour notre observation de fixer cette image par un cliché, mais l’intérêt de l’enfant nous imposait d’aller vite et nous avons augmenté la pression jusqu’à un mètre.

Nous avons alors la satisfaction de voir le lavement progresser peu à peu dans le côlon ascendant. Des projections de bouillie barytée se font hors de l’anus à chaque cri de l’enfant, malgré les

précautions prises pour maintenir serrées sur la sonde les fesses

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du bébé. Le cœcum se dessine enfin et nous avons l'impression qu’un peu de bouillie force la valvule de Bauhin.

Pour confirmer notre impression, nous prenons un cliché qui nous permet de vérifier la réduction en constatant le passage de la bouillie dans le grêle, signe de certitude sans lequel on ne peut rien affirmer comme l'ont rappelé récemment Bienvenue et Gouin, de Brest.

Aussitôt après, l’enfant expulse une assez grande quantité de bouillie barytée: il est ensuite conduit à la clinique de Pont- Achard; là, il prend un peu le sein; de midi à 4 h. et demie il dort d’un sommeil normal. À son réveii, il à 3801; il fait une petite tétée et l’on trouve dans ses langes un peu de bouillie barytée avec des particules verdâtres.

Il se rendort très calme, puis se réveille et recommence à s’intéresser à ce qui l’entoure. La nuit est bonne dans l’ensemble, l’enfant prend le sein ceux fois et ne vomit plus.

Le 24, il prend le sein toutes les 2 heures et ne vomit plus. Dans la matinée, il fait un bon somme au cours duquel la maman croit l'entendre évacuer des gaz, dans l’après-midi, il fait un nouveau somme et à 7 heures il à une selle fécale sensiblement normale, la température est à 3704.

Le 25, l'enfant va très bien; à 8 heures du soir, il à une selle peu abondante avec quelques débris de muqueuse sphacélée; le 26 tout est redevenu normal. Depuis cette date, l’enfant n’a pas eu de troubles sérieux.

Observation IL

Lavement baryté donné à la 50€ heure. Guérison (Obs. du Dr Flahaut rapportée par Mayet à la Sté de Chirur. de Paris, octobre 1929)

I1 s’agit d’un bébé de 8 mois vu seulement cinquante heures après le début des accidents. « Le Dr Flahaut le trouve, dit le rapporteur, dans un état tellement lamentable: ventre très ballonné, pouls filant, aspect moribond qu’il hésite à faire une laparotomie

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et tente le traitement par le lavement baryté sous pression aveé contrôle radioscopique ». La réduction n'est obtenue qu'après une demi-heure d'efforts au prix de 4 lavements donnés sous anesthésie, à une pression qui finit par atteindre 1 m. 50 et qui est complétée par un peu de massage abdominal.

Observation III

Lavement baryté. Réduction incomplète. Sérum salé hypertonique. Guérison. :

(Obs. du Dr Foucault, Sté de Chirurg. 20 février 1929)

M... Robert, dix mois, est pris subitement, le 1°r décembre dernier, à la suite d’un léger traumatisme abdominal (heurt contre une table), d’un vomissement et de coliques.

Le 18 décembre, l’enfant à quelques coliques, maïs garde un ventre souple. Le 19 décembre, soit quarante-huit heures après le vomissement, l’enfant à une émission abondante de sang noir, très fétide par l’anus.

Le 20 décembre, l’enfant à une nouvelle émission de sang rosé par l’anus et son abdomen commence à se ballonner.

Le 21 décembre, M. le docteur Orlowski, de Mirebeau, appelé, constate du météorisme abdominal, un boudin dur le long du côlon transverse et dans l’hypocondre gauche. I1 pose le diagnostic d’invagination intestinale et ordonne le transfert immédiat à la maïison de santé.

Je le vois à 5 heures de l’après-midi, plus de 4 jours après le début des accidents, le boudin n’est pas perceptible à cause du ballonnement, le toucher rectal est négatif, la température est à 3709; le pouls à 106, bien frappé; je confirme le diagnostic.

Je demande à M. le docteur Ducellier, radiographe à Poitiers, de praviquer sous écran un lavement baryté. L'opération est conduite de la façon suivante :

L'enfant est couché sur le dos : on met le bock à 50 cm. au-dessus du plan de la table. Le lavement pénètre jusqu’à l’angle splénique qu’il ne peut dépasser,

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On élève le bock à 75 cm.; le lavement franchit l’angle splénique, pénètre dans le côlon transverse, et permet d'obtenir une image typique cupuliforme de la tête du boudin invaginé. Le début de réduction s’opère avec certaines coliques et une partie du lavement est rejetée.

On élève le bock à 90 em. La tête de l’invagination est arrêtée à l’angle colique droit qu’elle ne peut dépasser.

L'intervention chirurgicale est immédiatement décidée. Anesthésie générale à l’éther (Docteur Orlowski). 6

Aide : Docteur Ferru (de Poitiers).

Je pratique une incision iliaque droite; je trouve très facilement le boudin d’invagination dont la tête est située à l’angle hépatique.

Je refoule le boudin le long du côlon ascendant. Les deux derniers centimètres sont difficiles à désinvaginer. La tête est formée par la terminaison de l’iléon, et pour obtenir une bonne réduction, je dois sectionner entre 2 pinces une bride cæco-méséntérique qui représente le méso de l’artère cæcale antérieure, audessous de laquelle l’iléon terminal est comme étranglé et propulsé en avant.

Fermeture de la paroi en 2 plans. Durée:: 5 minutes.

Je pratique, le soir même, une injection intra-musculaire de 10 cm* de sérum salé hypertonique.

Le lendemain, je fais une deuxième injection identique à la première, et complétée par un goutte à goutte rectal Rage l’état général se maïntient excellent.

Vingt heures après l’opération, surviennent les premiers gaz. Trente heures après, apparaissent les premières selles, après une émission de sang fétide, due probablement à la désinvagination.

Guérison sans accident, dans les délais habituels.