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tion et à la technique mise en œuvre, la rapidité jouant un grand rôle.

L’anesthésie doit être parfaite, ce qui permet d'éviter l’éviscération et rend l’acte opératoire plus rapide.

Comme anesthésiques : le chloroforme est le plus souvent employé, l’éther moins souvent; parfois on utilise l’association mixte chloroforme-éther.

Les auteurs anglais se servent de protoxyde d’azote.

Depuis peu de temps, certain chirurgiens pratiquent la rachi-anesthésie sur le nourrisson. Hamilton, de Birminghan, a opéré 16 enfants de 3 à 5 mois sous rachi; 1l injecte entre la seconde et la troisième lombaire, après avoir retiré très peu de liquide, deux centigrammes et même moins de stovaineen solution dans du serum physiologique; il injecte sans barbotage et fait mettre la tête basse immédiatement après la piqûre. Pour éviter l’hypotension, il injecte préventivement sous la peau un demi-cm° de pituitrine.

Dans ces 14 cas, l’anesthésie a toujours été complète; l’enfant ne poussait pas, ce qui a permis au chirurgien de refaire la paroi abdominale très solide, et en toute tranquillité.

Sur ces 14 opérés, il a eu treize guérisons et une mort, un nourrisson de 7 mois. Il attribue le décès à ce qu’on avait injecté quatre centigrammes de stovaïne.

Dans le service de M. le Professeur Rocher, la rachi a été utilisée deux fois. Dans un deces cas, l’anesthésie a été parfaite; 4 centigrammes de syncaïne à 5 % furent injectés entre la 2e et la 3° lombaire, le silence abdominal a été excellent: l'enfant s’est endormi pendant l'opération. Une ponction lombaire pratiquée 48 heures après, a montré qu’iln’y avait aucune réaction du liquide céphalo-rachidien.

Dans l’autre cas, l’anesthésie rachidienne pratiquée aveé deux centigrammes de syncaïne a été nettement insuffisante, quoique l’enfant fût hypotrepsique, et elle dut être complétée par le chloroforme.

Le plus souvent, c’est l’incision médiane sus et sous-ombilicale qui est pratiquée. Fevre propose de la faire sus Ombili-

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cale et en donne les avantages.«Le but essentiel de cette incision est d’éviter l’éviscération opératoire, elle évite aussi lar:' gement les évis-érations secondaires du grêle par désunion de la plaie opératoire,de plus elle permet de rechercher le boudin par manœuvres logiques et réalise ainsi une opération réglée, donc facile et courte ».

Onze cas ont été traités à la clinique chirurgicale infantile. du professeur Ombredanne, par voie médiane sus-ombilicale avec 7 succès et 4 par voie médiane sus et sous-ombilicale avec une mort.

L’incision sera faite dans la fosse iliaque droite lorsque le boudin y aura été repéré par la palpation ou par le lavement baryté. Cette incision est supérieure À l’incision médiane, car elle permet d’arriver immédiatement sur l’anse invaginée et expose moins à l’éviscération.

Quelle que soit la voie d’accès employée, l’abdomen ouvert, on recherchera le boudin; celui-ci se reconnaît à sa consistance particulière et à sa teinte qui varie du rouge foncé au bleu violacé puis on essaiera de l’extérioriser.

La tête de l’invagination se trouve quelquefois dans l’ampoule rectale, un aide est alors obligé d’introduire le doigt dans l’anus et de la repousser, la désinvagination est alors continuée par l’abdomen.

La désinvaginationest habituellement très facile, mais souvent au niveau des derniers centimètres on trouvera une résistance plus grande à la réduction qui seracependant vaincue par une expression douce et continue du cylindre invaginé.

Après réduction, est-il nécessaire de fixer l’anse intestinale pour éviter une récidive posible? Pourcertains, c’est un temps opératoire inutile; d’autres au contraire, par des techniques diverses, font une pexie.

Cette fixation se fait soit sous forme de cæcopexie antérieure, soit sous forme de cæcopexie postérieure : fixation du cæcum au psoas, technique un peu longue et difficile. Autrefois Jalaguier faisait une plicature longitudinale du cæcum ou bien une plicature du mésentère, parallèle à l'intestin. EC

D’autres comme Massart pratiquent l’appendicostomie qui peut servir aussi comme moyen de dérivation.

Mais si la désinvagination est impossible, que devra faire le chirurgien ? Brown rapporte le cas d’un nourrisson opéré à la 32e heure, chez lequel l’invagination allait jusqu’à l’angle sigmoïde; la réduction avait été facile, sauf dans les quatre derniers centimètres, où malgré les compresses chaudes, l’expression était impossible. Il sectionna le collet de l’invagination à l’aide de ciseaux dont. une branche fut placée entre le cylindre interne et moyen, et l’autre branche sur le cylindre externe. La réduction fut aisée, la plaie intestinale linéaire fut ensuite suturée. L’enfant, cependant, mourut après.

11 signale ce procédé qui peut-être moins choquant que la résection, et utilisable dans les cas où l’œdème seul s’oppose à la réduction de l'intestin dont la vitalité reste entière.

Mais si l'intestin est très malade, s’il existe des plaques de sphacèle; il faut faire soit une résection intestinale avec rétablissement immédiat de la continuité, soit une extériorisation avec ou sans résection.

La résection intestinale intra-abdominale est une intervention presque désespérée, si bien que Mouchet, à propos d’un cas où la réduction ne paraissait pas sans danger, nous faisant assister à l’évolution deses idées, écrit « au début j’aurais réséqué, mais j’ai préféré forcer la désinvagination. »

L’anastomose iléo-colique au-dessous de l’invagination a été également pratiquée. Rutherfurd en signale un cas suivi de guérison chez une fillette de 4 mois. L'auteur estime que l’anastomose est beaucoup moins grave que la résection.

Quelle que soit la méthode mise en œuvre, ces opérations sont d’une effroyable gravité.

Comme techniques particulières, Southam et Crawshaw signalent le cas d’un nourisson de 6 mois, moribond, présen- . tant une invagination avec issue de l'intestin à l’anus. Ils firent, sans anesthésie, une résection de l’intestin; le cylindre interne fut suturé à l’externe par une suture circulaire. Le prolapsus fut alors réduit à travers l’anus et maintenu pen-

dant douze heures, par un gros drain, dans la lumière anale. Guérison.

Rydgyier signale le cas d’une section qu’il fit à travers le cylindre externe du boudin invaginé (opération de Maunsell) celui-ci étant intact; le malade guérit.

La fermeture de la paroi est un temps opératoire important, car la désunion de la plaie est assez fréquente et suivie d’éviscération.

La fermeture au fil de bronze est classique; certains préfèrent, si l’opération n’a pas été trop longue, la suture en plusieurs plans, catguts et crins.

D’ailleurs une fois le péritoine fermé, l’anesthésie peut être suspendue et le chirurgien peut terminer son intervention, même en faisant plusieurs plans, avant que le malade se réveille.

Fèvre recommande de commencer la suture par l’angle ombilical de la plaie, la partie haute de l’incision est plus facile à fermer, car le grêle à ce niveau ne tend pas à sortir. Le ventre sera sanglé par une large bande de leucoplaste.

Complications et traitement post-opératoire.— Parmi les accidents post-opératoires immédiats qui peuvent survenir après l’opération, un des plus redoutables, est le syndrome, pâleur et hyperthermie dont la première étude d’ensemble fut faite par Ombredanne au congrès de Montréal 1922. Depuis, des observations intéressantes et des comptes rendus documentés furent publiés; ce qui n’empêche pas les auteurs d’être en désaccord pour expliquer la pathogénie de cette redoutable complication.

« Il s’agit le plus souvent, dit Ombredanne, d’un nourrisson de moins de 6 mois. Parfois même, au cours de l’intervention, l'enfant a pâli brusquement, sans que cette pâleur puisse être attribuée à l’hémorragie. C’est un signe inquiétant, puis tout a semblé rentrer dans l’ordre. |

Le réveil se fait normalement. Quelquefois dans l’aprèsmidi, on note l’apparition de quelques mouvements convul-

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et phes

sifs qui ne paraissent pas présenter de caractères spéciaux. Ceux-ci coïncident le plus souvent avec le commencement de l'élévation de température. C’est l’hyperthermie, accompagnée de pâleur de la face, qui constitue à peu près toute la symptomatologie. La température monte à 390, 390 5. 400, cinq à six heures après l’intervention. Si la respiration s’accélère, en même temps que la température continue à s’élever, le pronostic est alors fatal. »

L'indice de la gravité des accidents est marqué : par l’apparition de la température qui en indique le début, et par la pâleur qui en indique leur gravité immédiate.

La durée moyenne d’évolution de ce syndrome entre le début des accidents et la mort peut-être fixée entre cinq et vingt heures; la guérison peut survenir, dans ce cas la défervescence et l’amélioration des symtômes sont d’autant plus brusques que l’invasion a èté plus rapide.

On ne devra pas confondre ces accidents avec le clocher thermique qui existe toujours dans les 24 premières heures après l’opération, de même l’erreur devra être évitée avec les infections péritonéales qui peuvent survenir,

Pour parer à ces accidents de choc et d’hyperthermie, on conseille de faire systématiquement 250 grammes de sérum glucosé ou bicarbonaté en goutte à goutte rectal et de donner à l’enfant dix gouttes d’adrénaline trois fois par jour.

Si, malgré ces précautions, la température s’élève, on cherchera à l’abaisser par des lavements froids de 150 à 200 grammes; des enveloppements thoraciques ou même une vessie de glace appliquée sur l’abdomen.

Dans les cas où la situation paraît désespérée, on tentera l'injection intraveineuse d’un toni-cardiaque : digitaline en solution injectable (1 4 ou 1/5 de la dose de l’adulte) ou ouabaïne.

Pour lutter contre les accidents d'intoxication qui peuvent s’observer après les opérations d’invagination intestinale, on peut essayer d’utiliser les injections intraveineuses de solution hypertonique de NaCl à 20 % que le

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professeur Gosset recommandait pour lutter contre l’hypochlorurémie.

Chez le nourisson, on se heurte à des difficultés techniques importantes; cependant cette injection pourra, en cas de besoin, être pratiquée dans le sinus longitudinal supérieur, ou dans la veine jugulaire externe; le plus souvent, on se contentera des injections de sérum physiologique à hautes doses par voie sous-cutanée, ou en goutte à goutte rectal.

Cette thérapeutique devra être employée aussi après le traitement médical.