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gurale, par Chrobak (1) (4894-1895 ?) et Dürhssen (2) (1896). Puis vinrent : Winter (3) (1898), Iwanow (4) (1899) et Solowig (5) (1899). La castration utérine par levagin a donc été pratiquée en tout six fois pour rupture de la matrice.
Avant de passer à l’examen de ces cas, nous allons donner un rapide apercu de la technique opératoire.
Nous n'avons point l'intention d'aborder ici l'étude complète des divers procédés d’hvstérectomie vaginale ; on trouvera les détails techniques, relatifs à chacun d’eux, dans les beaux ouvrages de Baudron (6), de Secheyron (1) et de Delagénière (8). Nous bornerons notre rôle à indiquer les multiples procédés qui ont été imaginés, ainsi que les principes généraux fondamentaux de l'opération.
Les divers procédés d’hystérectomie vaginale peuvent être réunis en trois groupes ou variétés :
L. — HYSTÉRECTOMIE VAGINALE AVEC PINCEMENT DES VAIS- SEAUX. Dans celte première variété, particulièrement en honneur en France, rentrent les procédés de Péan (morcellement par résections transversales), de M. Segond (évi-
(1) CuroBak, Verhandl. der deutschen Gesellschaft f. Gyn. 6 Congress, S..350;
(2) Düsrssen, Der vaginale Kaiserschmitt (Nebst Bericht über eine erfolgreiche vaginale Exstirpation der rupturirten Uterus unmittelbar postpartum), Berlin, 1896, S. Karger.
(3) Winter, article de Schræder : De l'hystérectomie vaginale totale dans les cas de cancer ou de rupture. Zeifsch. f. Geburtsch. u. Gynœk., année 1898, XXXIX, 3.
(4) Iwaxow, Totale vaginale Exstirpation einer wahrund der Geburt rupturirten Gebärmutter. Cent. für Gynäk., Leipz., 1899, XXIII, 33-36.
(5) Socowic, Cent. für Gynäk., 15 novembre 1899.
(6) Baupron (Em.), De l'hystéreclomie vaginale, Paris, 1895.
(7) Secuevrow, Traité d'hystérotomie et d'hystérectomie par la voie vaginale, Paris 1889.
(8) Deracénière, Chirurgie de l'utérus, Paris, 1899,
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dement central conoïde), de M. Doyen (Aémisection antérieure), de MM. Quénu-Muller (hémisection totale de l'utérus).
Il. = HYSTÉRECTOMIE VAGINALE AVEC LIGATURES. En France, l'hémostase par ligature n’a guère d’adeptes ; elle est surtout pratiquée en Allemagne. Dans cette seconde variété rentrent les procédés de Billroth, de Martin et de Schræder.
IL. — HYSTÉRECTOMIE VAGINALE SANS PINCES À DEMEURE NI LIGATURES. Cette troisième variété ne comprend que le procédé de M. Tuffier (1). L'auteur, dans une récente séance de la Société de chirurgie, l’a ainsi décrit :
« Je pratique l’ablation de l'organe suivant les règles ordinaires ; mais lorsque l'utérus a basculé, au lieu de saisir les ligaments larges dans des pinces à demeure, je les serre fortement entre les mors de mon angiotribe, qui est ensuite immédiatement retiré... Pour pratiquer l’hémostase à l’aide de l’angiotribe, deux précautions seulement à prendre : la première consiste àserrer à fond l'instrument ; la deuxième à serrer sur place, c’est-à-dire à ne point dévier de l'axe du vagin pendant l'effort, afin d'éviter la déchirure des ligaments larges par traction. »
Les auteurs dont nous venons de parler préconisent, naturellement, leurs procédés. Dans le cas où l'utérus s’abaisse facilement jusqu’à la vulve, il est évident que tous ces procédés sont également applicables ; l'opérateur peut donc choisir l’un d'eux indifféremment. Mais quand l'utérus est volumineux, s'abaisse difficilement, il faut savoir être éclectique. L'opérateur pourra encore dans ces cas tenter le procédé qui lui est le plus familier ; mais les
(4) Turrier, Soc. de chir., 5 juin 1895.
difficultés croissant, il ne doit pas hésiter à lui en substituer un autre qui se prête mieux aux exigences du moment. Ainsi on combinera l’hémisection antérieure de M. Doyen avec la résection transversale du col de Péan ; le procédé de morcellement de ce dernier avec l’évidement conoïde de M. Segond, et ainsi de suite.
Après cet exposé général des divers procédés d’hystérectomie vaginale, {ous également applicables aux cas de rupture utérine, nous croyons utile d'indiquer les principes fondamentaux de l'opération.
ILexiste 7 temps opératoires principaux. [ls sont:
1° Préhension de l'utérus et son abaissement, si possible ;
2° Incision circulaire de la muqueuse vaginale tout autour du col ;
3° Décollement de la vessie et du rectum. Ouverture des culs-de-sac antérieur et postérieur du péritoine ;
4° Hémostase des ligaments larges: pincement de ces ligaments avec des pinces spéciales ou placement de ligatures ;
50 Section des ligaments larges entre les pinces et les bords latéraux de l'utérus, ou leur section en dedans des ligatures ;
6° Extirpation de l'utérus, et, s’il est possible, ablation des annexes, après avoir placé une pince au delà de l’ovaire et de la trompe ;
1° Tamponnement de la cavité créée par l’ablation de l'utérus si l'hémostase est faite à l'aide de pinces laissées à demeure. Suture de la lèvre antérieure à la lèvre postérieure de la plaie, siles ligaments larges ont été sectionnés après la pose des ligatures.
Quelques mots enfin sur les soins consécutifs: Après
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l'opération, la malade sera couchée sur le dos, les genoux demi-fléchis et soutenus par un coussin ; les pinces reposeront sur un drap plié en quatre ; une sonde à demeure sera laïssée pendant deux jours ; les pinces seront enlevées quarante-huit heures après l'opération. Si on en a laissé plusieurs, chacune d'elles sera bien dégagée du faisceau, entr'ouverte et retirée lentement, sans secousse,
Les mèches de gaze iodoformée resteront en place quatre Jours. Six ou buit heures après leur ablation on donnera à la malade la première injection vaginale. Celle-ci sera faite avec une solution d'acide phéniqueà1/100, lente, à Jet faible, le siège étant relevé. La malade recevra ensuite matinet soir une injection Jusqu'à lacessation de tout écoulement. Les lèvres de la plaie s’adossent et la cicatrisation se fait régulièrement, en laissant habituellement une simple cicatrice linéaire.
Nous en avons fini avec les détails techniques ; nous allons aborder l'étude de la valeur du procédé opératoire en question dans les ruptures de l'utérus.
Nous avons déjà dit que l'hystérectomie vaginale avait été pratiquée en tout 6 fois pour rupture utérine. Jamais encore ce procédé de traitement n’a été emplové en France, et nous ne l’avons trouvé signalé dans aucun travail antérieur écrit en langue française (1).
Sur les 6 malades qui ont été traitées par la castration utérine vaginale, 3 ont guéri, soit une mortalité de 50 0/0. Nous avons condensé ces 6 observations dans un tableau à la fin de ce chapitre.
(4) Nous ne pouvons avoir en vue, en disant cela, que l’hystérectomie vaginale dans les ruptures de l'utérus.
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Neugebauer (1) et Chrobak (2) avaient déjà utilisé sans succès ce nouveau procédé opératoire dans deux cas différents de rupture de la matrice, quand, au 6° Congrès de la Société Allemande de gynécologie,Fehling éleva le premier la voix pour défendre une méthode qui ne comptait encore que de fort rares partisans. L'opinion de Fehling, soutenue aussi par Neugebauer, ne tarda pas à devenir celle de la majorité de l'école allemande ; mais, elle n’a fait que peu d’adeptes à l'étranger où elle a rencontré plutôt des détracteurs au nombre desquels se place Solowig (3), ennemi autorisé du traitement de la matrice rompue par la castration utérine vaginale.
Voici par quels arguments Schrœder (4) établit la valeur de l’hystérectomie vaginale dans les ruptures de l’utérus.
Il tire de l’examen de nombreuses statistiques cette conséquence que les anciennes méthodes de traitement (5) donnent des résultats peu encourageants, et que partant la création d'une nouvelle thérapeutique opératoire s'impose. D'après lui (Schrœder), l'opération qu’il im-
(1) NeuGEBAUER, loc. cit.
(2) CHroBar, loc. cit.
(3) Soowi6, Doit-on pratiquer l’hystérectomie par le vagin ou par l’abdomen dans les ruptures de l'utérus. Cent. f. Gynäk., 1° avril 4899.
(4) Scuraper, De l’hystérectomie vaginale totale dans les cas de
cancer ou de rupture. Zeitsch. f. Geburtsch. u. Gynäk. XXXIX, 3, année
(5) Par anciennes méthodes de traitement, Schræder entend non seulement la plupart des méthodes que nous avons déjà étudiées, mais encore toutes celles que nous étudierons dans la seconde partie de notre thèse. L'hystérectomie vaginale, en effet, n’a été pratiquée, pour rupture utérine, que postérieurement à l’hystérectomie abdominale totale : celle-ci date de 1890, celle-là de 1894. Quant à la laparotomie simple ou avec suture, quant à l’opération de Porro et autres méthodes dont il sera question ultérieurement, elles sont toutes antérieures même à l’hystérectomie abdominale totale.
