MÉTHODES DE TRAITEMENT PAR VOIE SANGLANTE ABDOMINALE (LAPAROTOMIE

s” CHAPITRE PREMIER De la laparotomie en général.

C’est Thibault Desbois, de la ville du Mans, qui à fait la première laparotomie pour rupture utérine, en 1767 ; et, c'est le professeur Lambron, de la ville d'Orléans, qui fit la seconde en 1775 (1). — Quelques années plus tard, en 1787, Maximovitch Ambodie préconisa, en Russie, l'ineision abdominale dans tous es cas de rupture complète de la matrice avec passage du fœtus dans la cavité abdominale. — Aux États-Unis, ce n’est que vers le début de ce siècle, en 1827, qu'on traita, pour la première fois, un utérus rupturé par une opération de ce genre.

Voilà, on en conviendra, des débuts lents, pénibles et incertains. Les partisans de l'ouverture du ventre restaient rares el peu convaincus,quand soudain ,en 1848, ils’éleva, en faveur de cette opération sanglante, un souffle puissant d'enthousiasme et d'engouement qui ne tarda pas à faire de nombreux prosélytes devenus bientôt des adeptes convaincus. L’américain Trask était à la tête du mouvement ; il en fut, à vrai dire, à la fois Le créateur et le propagateur. I con tribua pour la plus large part, à faire réellement entrer la laparotomie dans la pratique chirurgicale en publiant à deux reprises, en 1848 et en 1856, des statistiques entièrement favorables à l'opération dont il s'était fait le

(4) Deneux, loc, cit.

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défenseur (1). Trask, dans son mémoire, rapporte 29 cas de laparotomie pour rupture de l'utérus, dont 7 morts et 22 guérisons ; soit une mortalité de 24 0/0.

Longtemps après la publication de ces premières statistiques, Jolly vint donner une nouvelle impulsion à l’œuvre entreprise par Trask. Dans sa thèse inaugurale, parue en 1870, ilse déclare le ferme partisan de la laparotomie dans le plus grand nombre des cas de rupture utérine ; puis, il confirme les vues et les déclarations de Trask par la publication de nouvelles statistiques, presque aussi concluantes, en elles-mêmes, que celles qui avaient. élé publiées en 1848 et en 1856. Jolly cite 38 cas de laparotomie pour rupture de l'utérus, dont 12 morts et 26 guérisons ; soit une mortalité de 31 0/0 (2).

Aujourd'hui la laparotomie est définitivement ancrée. Elle est une opération qui se pratique couramment dans les cas de rupture utérine. Les travaux de Trask et de Jolly ont, sans nul doute, puissamment contribué à sa vulgarisation, mais c'est surtout grâce à l'éclosion de l’ère antiseptique qu'elle à pu s'imposer manifestement dans le genre d'accident qui nous occupe. Nous allons essayer de montrer par quels réels avantages elle à réussi à s’imposer ainsi, quels sont en somme ses droits à la suprématie.

Au cours de la première partie de notre travail, nous avons eu maintes fois l’occasion de signaler les dangers courus par la malade dans les cas de rupture de la matrice. Ces dangers, au nombre de trois principaux, sont : le choc, l’hémorrhagie et l'infection.

Nous ne pouvons rien contre le choc. C'est un ébranle- (1) Träsk, loc. cit,

(2} Nous donnons plus loin, page 163, notre statistique personnelle.

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ment nerveux déterminé par l'intensité du traumatisme subi. Il Lue, sans qu'on puisse efficacement s'opposer à son action rapidement mortelle. C’est, en somme, un de ces accidents contre lesquels la science est sans ressource, et dont la gravité dépend à la fois de son intensité propre el des moyens de résistance physiologique que l'organisme atteint peut lui opposer.

Après le choc, les deux autres complications les plus à craindre sont, nous l’avons dit, l'hémorrhagie et l’infection : la première, suite forcée de la rupture des vaisseaux d'un calibre toujours considérable dans un utérus gravide ; la seconde, produite par l'écoulement dans la cavité péritonéale des liquides de l'utérus et de l'œuf.

Indépendamment de toutes lescirconstances très variées qui peuvent se présenter dans une dystocie de ce genre, l’accoucheur doit donc avant tout prévoir ces deux graves complications pour diriger sa méthode de traitement.

Or, jusqu’à présent, nous nous sommes attaché avec un soin minutieux à démontrer :

1° Que quels que soient les moyens mécaniques et thérapeutliques mis en usage par la voie vaginale, nous sommes toujours mal garantis soit contre la conlinualion immédiate de l’hémorrhagie, soit contre les hémorrhagies secondaires fatales ;

2° Que tout en se servant des moyens de désinfection les mieux appropriés, nous ne pourrons jamais arriver par les voies naturelles à une parfaile antisepsie, lelle qu'on peut prétendre la faire par une soïgneuse toilette abdominale .

Nous ne devons pas même oublier que le sang répandu dans la cavité abdominale, bien que quelquefois il puisse n'être pas dangereux, peut aussi très souvent être luimême la cause d’une péritonite septique.

Cette thèse n’a du reste pas besoin de plus ample démonstration, puisqu'aujourd'hui, grâce à la découverte de l'antisepsie, le chirurgien se croit autorisé à recourir à la laparotomie dans la très grande majorité des cas de rupture utérine. Ce qui fait le grand avantage de la laparotomie, ce qui fait qu'elle est préconisée par tant de chirurgiens et d’accoucheurs, c’est qu'elle permet d'arrêter sürement une hémorrhagie abondante et d'enrayer quelquefois une périlonile commençcante ; on peut, par son emploi, se rendre compte, de visu, de l'étendue de la déchirure utérine, des délabrements déterminés par l’aceident dans la cavité abdominale, et agir ainsi en pleine connaissance de cause. Certes, il fut un temps où la laparotomie était considérée, à juste titre, comme une intervention exceptionnelle dans les cas de rupture de l'utérus : ce n’est qu’à toute extrémité qu'on y avait recours. De nos jours, cette opération de nécessité est devenue une opération le plus souvent nécessaire. Nous avons déjà eu l’occasion de déclarer que seules les ruptures incomplètes internes ne nécessitent pas absolument cette intervention sanglante. Encore, faut-il au moins, pour avoir le droit de confiner son action dans l'emploi des méthodes de traitement par voie vaginale, avoir la certitude qu'on ne se {rouve pas en présence d’une rupture utérine complète. Ce n’est pas là, chose des plus faciles ; que de ruplures utérines diagnostiquées internes et pronosliquées bénignes ont eu pour résultat, contre toute prévision, la mort de la femme ! On peut croire quelquefois à une lésion de l'utérus sans importance, à une simple fissure qui n’atteint pas la séreuse, et on néglige d'intervenir sérieusement, de pratiquer la laparotomie exploratrice. La malade meurt, et l'autopsie démontre l’existence d’une franche

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rupture utérine complète, méconnue. Qui nous dit qu’en pareil cas, la guérison de la femme ne serait pas la plus ordinaire conséquence d’une plus légitime audace de l'accouchetr, et que la laparotomie faite de parti pris dans tous les ças où la rupture utérine n’est pas manifestement incomplète, n’abaisserait pas sensiblement la mortalité que détermine ce genre d'accident très grave ?

D'aucuns, peu partisans de la laparotomie, ont prétendu que l’air qui pénétrait par la plaie abdominale augmentait la putréfaction des liquides épanchés et favorisait la péritonite. Kæberle, à propos de l’ovariotomie, a fait justice de cette erreur ; il cite même une observation dans laquelle il n’hésita pas à rouvrir la plaie abdominale pour extraire du sang qu’il supposait s'être épanché dans la cavilé péritonéale, en voyant apparaître des accidents depuis quelques jours. L'événement confirma ses prévisions; le sang enlevé, les accidents disparurent, et Ia malade guérit.

Cependant, il serait téméraire, avec les données microbiennes de notre époque, de refuser à l'air toute influence nocive, surtout dans nos grandes villes où l'agglomération vicie d’une façon non contestable l’atmosphère ambiante. Tout le monde connaît maintenant les remarquables résultats des pansements fermés sur la marche des plaies. Mais est-ce à dire pour cela que nous devons rejeter l'ouverture du ventre ? non, il est une chose qu'il faut bien‘savoir, c’est que, même le ventre intact, cet air que nous redoutons tant à pénétré dans le péritoine par le fait de la rupture. Ouvrir le ventre alors c’est, si nous pouvons nous exprimer ainsi, établir un courant d'air, qui, empêchant les gaz de séjourner, ne pourra que les empêcher de se putréfier.

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D'autres se sont plu à repousser la laparotomie sous le fallacieux prétexte que le choc opératoire produit par cette intervention peut, dans bien des cas, occasionner la mort de la malade. A ceux-là nous répondrons :

1° Que nous n'avons pas trouvé un seul cas dans lequel on puisse réellement imputer au choc opératoire la mort de la patiente ;

20 Qu'en admettant même l'influence nocive de ce choc opératoire sur un organisme affaibli (et certes nous ne la contestons pas), cette fàâcheuse influence se trouve, à notre avis, suffisamment compensée par les avantages que procure l’opération,pour qu'on n'hésite pas à la pratiquer toutes les fois au moins que le diagnostic de rupture complète est dûment établi.

Ainsi, l’incision abdominale nous paraît amplement justifiée. Nous avons montré, d’une part, tout le mal fondé des reproches qu'on lui a adressés ; et d'autre part, nous nous sommes attaché à faire ressortir le bon parti qu'un opérateur entreprenant et habile peut en retirer. Nous le répétons, ce n'est qu'en ouvrant le ventre qu'on peut espérer se rendre maître des deux grandes complications dont nous parlons plus haut : l'hémorrhagie et l'infection. De par ses avantages, la laparotomie est une opération de première utilité dans tous les cas de rupture utérine complète avec écoulement sanguin abondant et menace d'infection ; de par la bénignité de ses conséquences, elle n’est plus seulement une opération avantageuse etutile, elle est une pratique qui s'impose absolument le plus souvent. C’est que, grâce aux progrès réalisés par l’antisepsie, l’ouverture d'un ventre, pratiquée méthodiquement et avec soin, est devenue une opération qui par elle-même, c’est-à-dire indépendamment des opérations consécutives que la