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a) Si elle l’est, étant donné que nous sommes d'avis que la laparotomie est formellement indiquée dans tous les cas de rupture complète (que l'enfant soit ou non passé dans le ventre), nous pensons qu'il faut pratiquer immédiatement l'incision abdominale qui servira au double traitement immédiat et conséeulif. La seule restriction à faire sur ce point est la suivante: on ne sera réellement autorisé à écarter de partis pris la laparotomie, pour le traitement immédiat des ruptures complètes, que dans les cas, très rares d'ailleurs, où le fœtus apparaissant à la vulve se montrera d’une extraction facile pour l’aecoucheur et sans danger pour la mère. Encore, dans ces cas, sera-t-on obligé le plus souvent de recourir à la laparotomie ultérieurement, c’est-à-dire après la terminaison de l'accouchement par le vagin.

b) Si la rupture est incomplète (1), nous nous rangeons sans hésiter du côté de l'opinion générale : nous pensons que l'ouverture du ventre n'est plus suffisamment justifiée, que le mieux alors est d'extraire le produit de conception par le vagin et de traiter ensuite la lésion de la matrice par la même voie.

Le plus souvent l'enfant aura succombé à la longue durée de l'accouchement, à l'écoulement des eaux, à l’état tétanique de l'utérus, à la procidence du cordon, ete. ; on n'aura alors qu'à tenir compte de l’état de la mère : on procédera de suite à la basiotripsie ou à l'embryotomie suivant la présentation.

(1) Par ruptures incomplètes, nous entendons les ruptures incomplètes internes sous-péritonéales où la tunique musculaire seule est déchirée. Les ruptures incomplètes externes dans lesquelles le péritoine est seul atteint sont extrêmement rares; nous n’en avons pas trouvé une seule observation au cours des recherches que nous avons faites ;

leur existence n’en est pas moins affirmée par un cas authentique rapporté par le D' Guéniot.

Quelques rares fois l'enfant sera encore vivant, el on pourra tenter prudemment son extraction par le forceps s’il s'agit d’une présentation céphalique. Mais, nous ne saurions trop engager à se méfier de la version, toujours dangereuse ; si par exemple, dans un cas de présentation du siège avec enfant vivant dans un utérus incomplètement rupturé, on se résolvait à y avoir recours, nous recommandons avec instance de ne la pratiquer que sous forme de tentatives modérées, avec Loute la prudence comportée par la situation.

IF. TRAITEMENT consécuTIF. — Après l'extraction de l'enfant et du placenta, il s’agit de s'occuper de la déchirure de l'utérus et des suites de couches. Nous sommes en présence de deux dangers : l’hémorrhagie et l'infection.

En ce qui concerne le premier, nous devons dire que les seules interventions qui puissent arrêter d’une manière définitive l’'hémorrhagie provenant de la déchirure sont la suture quelquefois et l'hystérectomie toujours. Le tamponnement et la compression du ventre par un pansement ou un bandage, ou bien les deux méthodes combinées, ne suffisent pas à produire avec certitude l'hémostase désirée. C’est que la source de l'hémorrhagie ne siège pas tant dans l'utérus que dans le tissu pelvien, en dehors de l'utérus, c'est-à-dire dans le paramétrium. En effet, après la laparotomie et l'évacuation des caillots contenus dans la cavité pelvienne, on constate souvent que le péritoine n'est que fort peu intéressé par la déchirure qui occupe toute l’épaisseur du ligament large. Le tamponnement est insuffisant et n’est pas capable d’arrèter une hémorrhagie aussi importante ; ilen est de même des sutures faites par le vagin. Aussi envisageons-nous ces procédés comme des expédients qui peuvent parfois conduire au but désiré,

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