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mais qui ne sauraient être recommandés comme moyens de traitement dans tous les cas. Le tamponnement présente en‘outre un danger, celui de déchirer le péritoine dans les cas de rupture non perforante. Nous avons recueïlli un cas de ce genre.

En ce quiconcerne le second, nous serons plus catégorique encore en affirmant que toute infection de matrice rompue, mêne commençante, est une indication absolue en faveur de la castration partielle ou totale, abdominale ou vaginale. |

Tout ce développement pour que l’on sache bien que, dans toute rupture utérine, l’hémorrhagie et l'infection doivent toujours être considérées par les gynécologues comme les deux grands mobiles déterminants de toute inlervention sanglante. Or nous ferons observer que cette hémorrhagie et cette infection que nous mettons en cause, susceptibles de compliquer tous les cas, sans exception,de rupture utérine, se produisent néanmoins beaucoup plus souvent dans les cas de rupture complète que dans les cas de rupture incomplète. C’est une des raisons pour lesquelles on admet généralement que les ruptures complètes sont presque toujours justiciables de la laparotomie, tandis que les ruptures incomplètes ne la revendiquent qu'exceptionnellement. Nous pensons, pour notre compte, qu'il faut généraliser le premier terme de la proposition qui précède, et dife que toutes les ruptures complètes réclament l'incision abdominale. C'est sur ces données que vont reposer nos conclusions relatives au traitement consécutif.

1° Dans les cas de rupture incomplète (4) (à moins d'hémorrhagie abondante ou d'infection utérine, toutes deux

(1) Nous avons déjà dit (p.169, note) ce que nous entendions par rupture incomplète.

rares mais toujours possibles), c’est au traitement de la lésion par les voies vaginales qu'on devra accorder sa préférence. On n'aura pas seulement recours à une méthode de traitement, il sera bon d'en combiner plusieurs : l'utérus étant jugé non infecté, car nous avons dit que toute infection de cet organe était une indication formelle en fa-

veur de la laparotomie, on se contentera, après avoir pra-

tiqué l'accouchement conformément aux conseils que nous avons donnés plus haut, d'irriguer la vulve et le vagin avec des solutions antiseptiques. Puis, on tamponnera l'utérus avec de la gaze ou de la mèche iodoformée el on appliquera sur le ventre un bandage de flanelle compressif et solide ; le tronc sera maintenu dans une position élevée ; on instituera le traitement général des ruptures (stimulants : éther, alcool, etc., contrele collapsus ; préparations toniques et boissons réconfortantes ; opiacés pour immobiliser l'intestin : glace, quinine, etc.).

2° Toutes les fois que le diagnostic de rupture complète est dûment établi (et a fortiori quand la ruplure complète se complique d'hémorrhagie ou d'infection), il faut faire la laparotomie. Le ventre ouvert, extraire le fœtus et le placenta si l'occasion de le faire par la voie vaginale ne s’est déjà présentée, réaliser une toilette soigneuse de la cavité péritonéale, suturer l'utérus quand l’état de la plaie utérine le permet, et, s’il existe des myomes ou de trop vastes délabrements, si l’'endométrium est déjà infecté, si l’on craint que la suture ne soit pas suffisante pour déterminer l’hémostase absolue de la plaie utérine, aller jusqu’au bout des indications, c’est-à-dire supprimer l'organe délabré ou infecté, myomateux ou pas, faire l'hystérectomie.

Mais ce n’est pas tout ; quand l'hystérectomie paraîtra

indiquée, laquelle pratiquera-t-on de préférence : /a totale ou la partielle?

La totale sera le procédé de nécessité dans Les cas d’utérus rupturé avec fibromes à large implantation, à pédicule très gros et très court; elle s’imposera aussi, d’une part toutes les fois que l'infection s'étendra à la totalité ou à la presque totalité de l'organe gestateur, d'autre part toutes les fois que les délabrements atteindront le col utérin, rendant impossible ainsi la confection d’an moignon sain.

Chacun, obéissant à ses tendances personnelles, aura le droit d'opter pour la totale ou pour la partielle, toutes les fois que l'infection se trouvera localisée sur le pourtour d'une déchirure de mauvais aspect, à bords contus, déchiquetés, sphacélés, mais haut-située sur l'utérus, assez loin de ce segment inférieur aux dépens duquel se constitue le moignon de l'opération de Porro. Nous avons déjà dit, dans le chapitre VI de la deuxième partie de notre thèse, pour quelles raisons, nous personnellement, nous préférerions avoir recours à l'hystérectomie abdominale totale qu'à l'opération de Porro. Nous ne reviendrons pasici sur la théorie de nos préférences, nous nous bornerons à rappeler que nous sommes arrivé à la conclusion suivante d’Aug.Reverdin : « Le moignon formé par la partie inférieure de l'utérus, est au moins inutile, souvent nuisible. » Quant aux opérateurs qui, dans un cas analogue à ceux que nous venons de définir en dernier lieu, préféreraient l’amputation supra-vaginale à l’ablation totale de l'utérus, ils auront recours plus particulièrement à la méthode extra-péritonéale.

Que dire enfin du érailement des ruplures utérines par l'hystérectomie vaginale ? Nous nous sommes déjà prononcé

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nettement sur cette question (1); nous ne pouvons que répéter maintenant, dans nos conclusions générales, que la castration par les voies naturelles déjà fort peu pratiquée, jusqu'ici, pour le genre d'accident qui nous intéresse (elle l’a été 6 fois, en tout), sera encore de moins en moins utilisée, à l'avenir, et finira par disparaître complètement de la liste des traitements rationnels susceptibles d'être mis en usage pour un cas de rupture de l'utérus. Sans doute, en des mains habiles, l'hystérectomie vaginale a pu donner quelques bons résultats (notre statistique porte sur 6 malades dont 3 ont guéri), mais le cas rapporté par Solowig (2) est bien fait pour faire perdre toutes les illusions que d’aueuns commençaient à fonder sur cette nouvelle thérapeutique opératoire. Nous pensons, en somme, que d'une part les ruptures incomplètes, relativement bénignes d’ordipaire, ne justifient en aucune sorle une opération aussi grave, el que d'autre part,les ruptures complètes réclament avant tout un examen direct, une analyse de visu de la lésion qui, nécessitant l'opération préalable de la laparotomie, exclut par suile l'ablation de l'utérus par le vagin.

Nos conclusions pourront peut-être paraître un peu longues, mais la question du traitement des ruptures utérines est si vaste et si complexe qu’il ne nous était guère possible d'exposer clairement nos vues en moins de mots. Maintenant, pour mieux mettre ces conclusions en relief, nous allons les exposer très succinctement dans un tableau qui sera le résumé fidèle du texte qui précède. Mais auparavant, nous tenons à poser en principe que le problème

(4-2) Voir l’hystérectomie vaginale dans les ruptures utérines, première partie, chap. VII.

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que nous avons lenté de résoudre ne peut recevoir une solution immuable, et qu'à vrai dire il ne peut exister un traitement unique des ruptures de l'utérus, toujours identique à lui-même. Que les conditions spéciales qui caractérisent chaque cas sont très variables, au point qu'aujourd'hui, après de nombreuses lectures, nous pensons que, d’une manière générale, en présence d'un cas de r'up- Lure utérine, comme les stalistiques diverses donnent des rensaignements, des indications fort divergentes, le plus sûr est de s'appliquer à bien apprécier le cas que l'on a à traiter, à lenir soigneusement compte de ses particularités essentielles pour déduire de cette appréciation la meilleure direction thérapeutlique à lun donner.

Nous tenions essentiellement à faire ces restrictions avant de donner le tableau résumé de nos conclusions, pour qu’on sache bien que les meilleurs traitements que nous conseillons d'instituer dans les différents cas de rupture utérine susceptibles de se présenter, peuvent toujours se trouver modifiés par des circonstances particulières qu’on ne peut prévoir 4 priori. C’est dire qu'il esl des exceptions aux règles générales que nous formulons dans le tableau qui suit.