CHAPITRE II

Traitement immédiat.

Tel a été le sort de cette pseudo-méthode de traitement qui à eu pour base exclusive le non-traitement. Elle n’est plus aujourd’hui que le vestige, presque oublié, d’un passé lointain, et, dans nos recherches bibliographiques, nous n'avons pas découvert un seul cas récent de rupture utérine, en présence duquel l’accoucheur ait consenti à abandonner la patiente aux seuls efforts de la nature. — Nous avons trouvé cà et là, épars dans la vaste littérature médicale internationale, quelques rares exemples de rupture complète de la matrice récemment traitée par le tamponnement, les injections antiseptiques ou ledrainage, mais nous avons surtout été frappé de la tendance que manifestent de plus en plus les hommes de l’art à avoir recours à la laparotomie.

Les auteurs qui avant nous se sont occupés du traitement des ruptures utérines, ont divisé toute intervention en deux parties: intervention immédiate et intervention consécutive, ou mieux: {raitement immédiat et traitement conséculif.

Dans aucune de ces deux interventions successives, l’opérateur ne peut sérieusement songer à l'intérêt de l’enfant. L'enfant doit être considéré presque comme la chose sacrifiée ; le véritable but à atteindre est la guérison de la mère. Cette ligne de conduite pourra paraître surprenante de prime abord, mais elle s'impose absolument

Se ot is

en présence des résultats fournis par les statistiques. Si, grâce au perfectionnement des méthodes de traitement, la mort de la mère s'observe de moins en moins dans les accidents de rupture utérine, c’est toujours dans les mêmes effrayantes proportions qu'on voit les enfants succomber ; la laparotomie a rendu moins sombre pour la mère le pronostic d’une rupture de la matrice, mais elle n’anullement augmenté les chances de sauver l'enfant.

Dans la statistique de Jolly, sur 237 cas où il est fait mention de l’état de l'enfant: 18 seulement naquirent vivants, 219 étaient morts. Encore Jolly excepte-t-il tous les cas où l’on a pratiqué l’embrvotomie.

Franquer cite 26 cas de rupture de l'utérus avec 26 enfants morts.

Personnellement, nous n'avons recueilli qu'une seule observation de rupture utérine traitée par l’hystérectomie partielle avec enfant vivant (1}: on la trouvera classée dans letableau des opérations de Porro que nous avons . dressé et produit dans la deuxième partie de notre travail.

Ce n’est donc qu’exceptionnellement et presque exclusivement dans les cas de rupture incomplète sous-péritonéale, qu'on à pu voir l'enfant naître vivant. Scanzoni explique sa mort par l'arrivée insuffisante de sang ; par l'influence néfaste, sur l'organisme fœtal, de lébranlement nerveux subi par la mère ; par l’étrangleñent, dans la plaie qui se rétracte, du cordon ou de parties Importantés du fœtus.

Qu’entend-on maintenant par traitement immédiat et traitement consécutif ?

(1) Hazserrswa, Rupture de l’utérus, section césarienne avec amputation de l'utérus et des ovaires, guérison,enfant vivant. Centralbl. für Gynäk., 1881, V, p. 67.

Le traitement immédiat est celui auquel tout praticien doit d'abord avoir recours ; il n’a en vue que la terminaison prompte de l'accouchement par extraction de l'enfant et délivrance de la mère. Le traitement consécuñf a pour but exclusif, une fois l'accouchement fait, de guérir la lésion utérine et de parer aux complications dont elle pourrait être la cause.

Nous nous occuperons surtout dans cette thèse du traitement consécutif. Nous renvoyons, pour une étude complète du traitement immédiat, aux ouvrages des auteurs qui ont eu plus particulièrement le loisir d'étudier cette question (1). Quant à nous, nous nous contenterons de donner quelques généralités rapides sur cette partie secondaire de notre sujet.

Il convient d'abord de poser en principe que le mode d'extraction du fœtus tire son indication majeure de la localisation du produit de conception après l'accident.

Plusieurs cas peuvent se présenter :

1°Ilen estun,sur lequel tout le monde aujourd’ hui tombe d'accord. Quand le fœtus est entièrement passé dans La cavilé abdominale, l'extraction par les voies naturelles est unanimement repoussée, c’est la laparotomie qu'on préconise. Cette opération est d’ailleurs souvent la seule possible : par exemple, lorsque la rupture a lieu avant le travail de-l’accouchement, au cours de la grossesse, ou bien lorsque le col n'a pas subi une dilatation suffisante, ou qu'il est atteint de rigidité.

2° Les avis commencent à se partager quand l'enfant, saisi entre les mors de la déchirure, se trouve situé en parfie dans la cavité péritonéale, en partie dans la cavité

(1) Traités d'accouchements ; Joy, loc. cit. : ; Canrz, Thèse Paris, 1883 ;

LABUSQuIÈRE, Thèse Paris, 4884; JaiLLe, Thèse Pas 1886 ; ; Brossarp, doc. cit.

utérine. Les partisans de l'extraction par les voies nalurelles ont beau, pour le soutien de leur théorie, avoir recours au subterfuge de la classification des ruptures ulérines en larges el rétraclées, nous ne croyons pas qu'il soit possible d'attirer au dehors, par le vagin, le produit de conception saisi entre les lèvres de a plaie, sans augmenter la lésion maternelle ou tout au moins sans courir de très grands risques de le faire. Notre conviction intime est que l’utérus en se contractant fait Loujours au point où la paroi s’est déchirée un bourrelet résistant qui ne permet pas l'extraction par le vagin des parties fœtales qui ont fait irruption dans la cavité abdominale. Voilà pourquoi, dans ce second cas, tout comme dans le premier, nous n'hésions pas, avec Fehling et Bossi (1), à préconiser la laparotome immédiate. 2

Quant à la pratique conseillée par P. Dubois et Cazeaux, consistant dans l'agrandissement de la plaie utérine en vue d’une évolution et d’une sortie plus faciles du fœtus, elle pouvait être envisagée à une époque où l'extraction par les voies naturelles semblait nécessairement s’imposer ; mais elle ne saurait plus raisonnablement être discutée maintenant que la laparotomie a fait son œuvre. I y a longtemps déjà que Scanzoni, Trask, Charpentier et Jolly se sontélevés contre cette façon d'agir. « A tous les points de vue, disait Jolly en parlant de l'incision conseillée par P. Dubois, nous croyons cette pratique non seulement impuissante, mais inutile et dangereuse et nous pensons qu'on doit la proscrire absolument ».

3° Nous restons en présence du troisième cas possible :

(t) Boss, Ruptures de l’utérus pendant l'accouchement. À propos de 2 cas cliniques dont l’un avec pénétration du fœtus dans la cavité abdominale. Opération de Porro avec réduction du pédicule et guérison, N. Arch. d'obst. et gynéc., Paris, 1893, VIII, 303-318,