C. — Moelle
Aucune dégénération descendante n’est visible au Weigert ni au Marchi.
Mais il existe dans la portion la plus reculée du faisceau de Goll, du côté gauche, une dégénération ascendante riche en corps granuleux décelable par le Marchi, dégénération qui se laisse poursuivre depuis le bulbe jusque dans la moelle dorsale inférieure.
Ce territoire à corps grauuleux est nettement délimité : il a Ja forme d’un triangle ; son plus grand côté répond au septum névroglique postérieur médian, le bord postérieur à la méninge,le bord externe est parallèle au septum para-médian.
Cette surlace de section triangulaire atteint à peine un demimillimètre carré.
Cette dégénéralion unilatérale ne semble pas en rapport avecles importantes lésions thalamiques éludiées plus haut. J1 faut ici admeltre une lésion radiculaire très limitée et en évolution, vraisenblablement au niveau d’un trou de conjugaison de la région dorsale inférieure.
Nous signalons celle dégénération médullaire peur êlre complet, mais nous n'y accordons qu'une importance minime; cette lésion très limitée Ctant manifestement incapable d'expliquer les déformations considérables du membre supérieur, lesquelles ne s'accompagnaient d’ailleurs pas d'anesthésie.
Chez ce malade atteint d’ume lésion intéressant le noyau postéro-externe du thalamus et la région sous-thalamique, nous insistons sur trois points : le caractère des troubles sensitits, la lenteur de l’évolution et l’attitude du membre supérieur.
« Les photographies que nous venons de présenter, écrivions-nous, montrent quels sont l'aspect et l’importance de la déformation du membre supérieur gauche qui est en contracture extrêmement marquée. Il y a un véritable mouvement de torsion de la main, le bord cubital étant devenu externe et la main formant avec le poignet un angle légèrement obtus; enfin il existe une hyperflexion des doigts, telle que leur redressement, même provoqué, est impossible
« Par contre, le membre inférieur ne présente aucune déformation et la force musculaire segmentaire y est pratiquement normale.
« L'attitude si anormale du membre supérieur gauche coïncidant avec le caractère minime ou nul des troubles pyramidaux, nous avait autorisés à penser qu’il y avait une lésion des ganglions centraux. »
Il est évident que, dans ce cas, la déformation l’emportait de beaucoup sur les autres symptômes.
Chez un autre malade, dont nous rapportons plus loin l’histoire clinique et le compte rendu anatomique (cas Al... observation n° 11) et qui avait une grosse lésion du segment externe de la couche optique, le membre supérieur gauche était en flexion, le coude faisant un angle de 90 degrés, le bras était en adduction; la main, légèrement fléchie sur l’avant-bras, était en pronation, les doigts en flexion.
Ce malade pouvait étendre les deuxième et troisième phalanges spontanément, mais il ne pouvait étendre les premières phalanges qui restaient fléchies presque à angle droit sur les métacarpiens. On notait en même temps de l’atrophie des petits muscles de la main, ainsi que des muscles du bras et de l’avant-bras.
La main malade de ces sujets est souvent plus violacée que celle du côté sain, la peau est lisse, moite ; il existe un certain degré d’œdème de la paume, les doigts sont déformés, plus eflilés que du côté sain et les deux dernières phalanges sont en hyperextension sur la première.
Nous pouvons, croyons-nous, nous résumer ainsi :
Après un début brusque, mais sans perte de connaissance, caractérisé par une hémi-parésie transitoire, accompagnée de gros troubles des sensibilités objectives, une amélioration rapide se produit. Puis, en même temps que s'établit en général une hémialgie du type thalamique, apparaît peu à peu une déformation de la main qui est immobilisée dans une attitude anormale et différente de celle qu'on observe chez les hémiplégiques: Les premières phalanges sont légèrement fléchies à angle obtus dans la main qui est creusée en gouttière et dont les muscles sont atrophiés, les phalanges sont en hyperextension.
Les faits de ce genre ne sont pas fréquents, il est vrai, et, le plus souvent, même dans le cas où le syndrome thalamique est le plus développé, les mains ne sont pas notable-
ment déformées, Mais, quand cette déformation existe, elle n'est vraiment comparable à aucune autre, sauf peut-être à quelques cas assez rares d’ailleurs de rhumatisme chronique dans lesquels les troubles trophiques et vaso-moteurs sont particulièrement importants.
d) Mouvements choréo-athétosiques .
d’amplitude variable.
Chez beaucoup de nos malades atteints de lésions thalamiques, nous avons observé des mouvements choréo-athétosiques discrets qui auraient pu échapper à un observateur non prévenu de leur importance.
Mais parfois ces mouvements involontaires sont beaucoup plus fréquents, beaucoup plus amples, ils s'imposent par leur importance avant tout autre examen et nous signalons comme particulièrement démonstrative à cet égard la malade, observation n° 4 (Patr...), dont nous avons publié l’observation complète et le compte rendu anatomique à propos des syndromes thalamiques globaux. :
Chez elle, on était frappé tout d’abord par d'énormes mouvements choréo-athétosiques qui existaient de façon permanente du côté droit : mouvements involontaires de flexion et d’hyperextension des doigts, accompagnés de flexion et d'extension de la main sur l’avant-bras, de l’avant-bras sur le bras, ainsi que des mouvements de pronation et de supination, tandis qu'aux membres inférieurs les orteils et le pied exécutaient constamment des mouvements de flexion et d'extension.
L'observation suivante inédite nous a été communiquée par notre maitre, M. le professeur agrégé Ch. Foix, à qui nous sommes heureux d'adresser nos vifs remerciements.
Dans cette observation, on trouvera également une description de mouvements choréiformes chez une malade présentant une lésion thalamique.
Sol..., 67 ans. — Au premier examen fait en 1912, la malade se plaint de douleurs dans le côté gauche; elle marche assez péniblement en boitant et tourne assez difficilement.
En 1909, elle fut prise subitement, à 11 heures du soir, d’une pa-
SOUVAT E
ralysie du côté gauche sans perte de connaissance. Elle put rentrer chez eile et monter son escalier en s’aidant des bras.
La paralysie n'a jamais été complète et, au bout de deux ans et demi, elle ne s’était pas notablement modifiée.
Il n'y a jamais eu d'asymétrie faciale.
La force musculaire parait diminuée à gauche, elle serre moins fort la main de ce côté.
Les douleurs ressenties du côté gauche, y compris la tête, sont très pénibles; « je ne peux plus souffrir comme cela ».
La vue a beaucoup baissé depuis quelque temps ; la malade n’a jamais eu de diplopie.
Réflexe rolulien. — Fort des deux côtés, peut-être un peu plus à gauche.
Réflexe culané plantaire. — En flexion des deux côtés.
Pas de phénomène des raccourcisseurs.
Clonus du pied, absent à droite. A gauche, peut-être quelques saccades.
Pas de clonus de la rotule.
Mouvements involontaires du membre supérieur et du membre inférieur du côté gauche. La malade dit qu’elle souffre au moment où ils sc produisent.
Force musculaire segmentaire. — Force de flexion du coude droit, bonne;
Force d'extension du coude droit, bonne;
Force de flexion du poignet droit, bonne.
Du côté gauche, elle ne résiste pas, on ne peut donc pas savoir quel est l’état de sa force musculaire.
Irrégularité de contraction du pied gauche, laxité des ligaments, le pied dévie sous la pression de la main.
La force du pied droit est bonne; on ne peut savoir quel est l’état des muscles de la jambe et de la cuisse.
Pendant qu'on examine l'état de la force musculaire segmentaire du côté sain, la malade fait, avec son bras gauche, des mouvements associés.
Fonclions cérébelleuses. — L'épreuve du doigt sur le nez est bien exécutée à droite, mal à gauche et asynergique, plane, hésite.
Met le talon droit sur le genou gauche en traînant, mais sans hésiter.
Met le talon gauche sur le genou droit, assez mal, mais d'une façon qui n’a rien de caractéristique.
Porte le talon sur le bord du lit en trainant des deux côtés, il est impossible d'en tirer une conclusion précise.
Sensibilité.
La sensibililé au toucher semble bien conservée. Au diapason, elle est égale des deux côtés, avec peut-être un très léger avantage en faveur du côté droit.
Yeux. — La malade dit qu’elle voit moins bien de l’œil gauche. Pas d’hémianopsie.
Ouie. — Bien conservée.
Notion de posilion des orteils. — Semble être troublée à gauche et
au contraire bien conservée à droite.
Mettre le genou sur une chaise.
Pas de différence très nette, peut-être plus lentement à gauche, sans asynergie nette.
Lever la pointe du pied, un peu plus lentement à gauche.
Équilibre : bon, se tient bien les yeux fermés.
22 août 1913. — La marche est devende plus difficile depuis un an. En même temps sont apparus ou se sont exagérés des mouvements involontaires de la jambe ou du pied gauches. «C’est comme s’il y avait des ficelles qui me tirent sur les nerfs. »
Quant à la face, elle est également animée de quelques mouvements iuvolontaires. La malade marche en hésitant beaucoup, mais sans élargir sa base de sustentation.
Le pied gauche est posé à terre avec de grandes hésitations et décrit parfois des oscillations en se posant sur le sol.
Les douleurs n’ont pas varié. C’est une sensation de picotement, d’engourdissement, limitée au côté gauche.
« Il n’y a pas d’endroits où je ne souffre pas » et elle délimite exactement son côté gauche.
Ce sont des douleurs continues qui ne cessent que pendant le sommeil.
Sensibilité. — Tact, chaleur, piqûre : normale.
Sens des attitudes segmentaires. — Au membre supérieur gauche, elle est à peu près normale.
Au membre inférieur gauche, la malade se trompe sur la position de ses orteils, alors qu’elle la dit toujours correctement pour le côté droit.
Diapason. — Normal.
Sens stéréognostique. — Normal.
Vue. — Pas d'hémianopsie, n’a jamais vu double.
Ouie. — Quelque peu diminuée depuis quelque temps.
Motilité.
10 Décembre 1915. — Mouvements choreiformes petits, limités au
côté gauche, parfois la main droite remue peut-être un peu elle
aussi.
Impossibilité d'exécuter l'attitude de flexion dorsale du pied.
Allure asynergique des mouvements du talon sur le genou et du doigt sur le nez. Cette allure asynergique est devenue très nette, cependant le geste est assez lent et ondulant.
Dans l'effort, l'instabilité devient plus marquée, surtout au membre inférieur. La malade presse très irrégulièrement sur la main. Il lui est impossible de garder son pied en flexion dorsale.
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Diadococinésie médiocre et lente du côté gauche.
Esquisse de tendance à l'attilude anormale dans le geste d'étendre la main.
Cependant cette attitude anormale est peu marquée, elle consiste surtout dans une courbure des doigls en hyperextension.
Pas de dysmétrie dans la préhension de la main ou d’un objet rond.
Quand la malade lâche l’objet, elle le fait en glissant, elle prétend que cela gêne d'ouvrir la main.
Réflexes. — Tendineux égaux, sauf le radial un peu plus fort à gauche.
Cutané plantaire en flexion ; sa recherche est très douloureuse.
Sensibilité.
Les douleurs spontanées sont toujours aussi vives et toujours exclusivement limitées au côté gauche. La douleur est augmentée par les mouvements.
Tact : Pas de troubles nets.
Chaleur : —
Piqüre el pincement : Pas de troubles nets.
Diapason : Pas de troubles nets.
Sens des altiludes segmentairs. — Troubles nets aux doigts et aux orteils.
Pas de troubles au cou-de-pied, ni au poignet.
Peu de {roubles sensoriels.
Pas de nystagmus.
Pas de paralysie oculaire.
Pas d’hémianopsie.
Mouvements involontaires :
Très fréquents, mais à gauche seulement.
Membre inférieur gauche : rotation en dedans, extension du pied sur la jambe, mouvement (prédominant) des doigts.
Membre supérieur gauche : mouvements moins marqués, mais très nets; élévation de l'épaule, rotation de l’avant-bras (ces deux
Face : Quelques mouvements. Élévation des sourcils, occlusion des yeux, rotation de la tête.
Ces mouvements de la face sont synergiques, mais plus marqués à gauche.
Motililé volontaire. — Force diminuée au niveau des membres inférieur et supérieur gauches.
Flexion dorsale du pied. — Flexion de la jambe sur la cuisse.
À gauche, au niveau du membre inférieur, la malade cède brusquement en un temps au moment vraisemblablement où survient un mouvement parasite, comme s'il y avait une inhibition brusque: de la force musculaire.
