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et la grande valeur de la douleur comme signe de présomption d une lésion de la région postéro-externe du thalamus, ils s’attachent surtout à P ide des syndromes thalamiques dissociés et insistent sur l’intérêt clinique que présente la recherche de l’Ayperalgésie au froid chez ces malades.

Is concluent qu'il est très difficile d'opposer, au point de vue des dissociations de la sensibilité, le syndrome cortical au syndrome thalamique. L’examen des dissociations de la sensibilité ne peut, à leur avis, donner que des présomptions en faveur du diagnostic topographique de Ia lésion centrale. Seule l'étude des signes neurologiques associés leur parait être un guide fidèle pour létablissement de ce diagnostic. Ils insistent aussi sur les suppléances fonctionnelles qui s’établissent souvent très vite après une lésion des voies centrales de la sensibilité, et sur le mode de retour des diverses sensibilités qui se fait dans un ordre variable suivant chaque cas particulier, ordre dont il leur parait bien difficile de vouloir fixer dès maintenant les lois.

Il est intéressant de constater que, cette année même, un auteur allemand, E. Schott (Stereognosie in der topischen Diagnostik, ir Deutsche Zeitschr. f. Nervenheilkunde, t. LXXX, 1924), qui ne semble pas connaitre les travaux récents des auteurs français sur la difficulté d'attribuer telle ou telle valeur sémiologique aux troubles sensitifs d’origine cérébrale, arrive nettement à la conclusion suivante :

« Les troubles de la stéréognosie peuvent se montrer aussi bien dans le cas de siège cortical, que même de siège médullaire de la lésion dans la moelle cervicale... sans que, de la manière d’être de la stéréognosie et des autres troubles sensitifs, on puisse tirer une conclusion au sujet de la localisation de la lésion. »

Ce sont ces divers travaux récents qui nous ont engagé à nous livrer à une étude d'ensemble sur ces différents troubles de la sensibilité d’origine cérébrale.

Nous avons eu l’occasion, pendant notre séjour à la Salpêtrière, d'observer de nombreux malades que nous avons pu suivre assez longtemps pour acquérir une connaissance assez complète des troubles que nous décrirons.

Nous rappellerons également certaines observations déjà publiées, en particulier | par H. Bouttier, et nous reprendrons avec plus de détails quelques-unes des observations dont MM. Pierre Marie et Bouttier mont cité que le résumé dans leur mémoire de 1922.

(ee) |

Notre travail porte sur 27 cas cliniques dont 15 cas anatomo-cliniques.

Avant de commencer l’étude de nos cas cliniques et d’en tirer des conclusions, nous croyons important de rappeler d'abord notre technique d'examen et de préciser certaines méthodes d'exploration qui nous semblent indispensables.

Il nous faut envisager dans ce chapitre les techniques fines d'examen de la sensibilité. Leur grand intérêt et leur importance paraitront plus évidents, leur étude sera plus facile, si l’on tient compte des observations de notre travail. Néanmoins, il nous parait dès maintenant indispensable d'exposer cette sémiologie.

Nous suivons presque toujours, quand cela est possible, le même ordre dans nos examens.

19 Nous recherchons les troubles sensitifs subjéctifs en essayant de faire préciser au malade ce qu’il ressent spontanément, en tâchant d'obtenir, quand cela se peut, des comparaisons qui rendent objectives ses sensations ;

2° Puis nous nous attachons à l'étude des sensibilités ob- Jectives, le malade ayant les yeux bandés :

a) Sensibilité tactile :

Contact d’un doigt,

Contact d'un tampon d’ouate;

b) Sensibilité douloureuse :

Le pincement,

La piqûre

ce) Sensibilité thermique, avec :

Des tubes chauds,

Des tubes tièdes,

Des tubes froids,

Des tubes glacés.

Ces recherches nous renseignent sur la sensibilité élémentaire ou analytique de notre malade (selon l’expression de MM. Pierre Marie et Bouttier).

Puis nous précisons :

a) L'état du sens des attitudes segmentaires, suivant la méthode classique, en mobilisant doucement les articulations, en notant à partir de quelle articulation le malade perçoit le changement de position.

Pour nous assurer que la perception est tout à fait exacte, nous faisons exécuter par le malade, les yeux fermés,le même mouvement du côté sain.

b) L'état du sens des positions dans l’espace ;

Après avoir mobilisé et déplacé la main du côté malade, on demande au malade de la saisir rapidement d’un seul geste avec la main saine ;

c) L'état du sens stéréognostique, en faisant reconnaitre au malade des objets usuels (fourchette, cuiller, clef, verre de lunettes) ;

d) L'état de la sensibilité osseuse au diapason ; e) L'état de la sensibilité aux cercles de Weber ;

[) L'épreuve de la /opoesthésie, en exigeant que le malade précise le plus exactement possible l’endroit de son corps que l’on vient de toucher; ;

g) Nous cherchons enfin à savoir si un sujet est capable de reconnaître : la #2atière d’un objet ou d’une étoffe, sa consistance (dure, plastique ou élastique) et nous examinons s’il est capable d'apprécier les poids des différents objets.

Nous sommes ainsi renseignés sur la sensibilité synt{hétique de notre malade, selon l'expression de MM. Pierre Marie et Bouttier.

Nous ne saurions mieux faire, du reste, que de rapporter ici une longue citation de leur mémoire paru en janvier 1922 dans la Revue Neurologique.

« Les procédés d'examen des malades atteints de troubles sensitifs sont aujourd’hui bien établis et tous les neurologistes sont d’accord pour reconnaitre la nécessité d’une technique très rigoureuse dans ces examens. Loin de nous la pensée d'apporter à ce sujet des méthodes nouvelles ! Toutefois il ne nous semble pas inutile d’insister sur des détails pratiques, minimes en apparence, mais dont l'importance devient très grande dès qu'il s’agit de comparer et d’interpréter des résultats. Il ne faut pas oublier que notre étude

porte sur des sujets atteints de troubles sensitifs d’origine cérébrale, et non pas médullaire ou périphérique. Et c’est là ce qui rend le problème encore plus délicat.

« En présence d’un malade susceptible de présenter des troubles sensitifs d'origine cérébrale, 11 importe de ne pas faire d'emblée un examen objectif, avant d’avoir acquis par l'interrogatoire au moins une idée directrice. Agir autrement serait faire œuvre prématurée et intempestive. C’est qu’en effet le premier examen de la sensibilité a une importance considérable; de lui dépend le succès des examens ultérieurs. Aussi faut-il bien se garder d’exercer sur le malade une suggestion même légère, en sollicitant des réponses hâtives, ou de le fatiguer et de l’indisposer par un examen trop minutieux et trop long. On ne tiendra jamais un trop grand compte de la fatigabilité de ces malades et il arrive souvent que seulesles premières réponses méritent d’être retenues.

« Toute la difficulté de l'examen, quand il s’agit de techniques fines, consiste, non pas tant à découvrir des procédés nouveaux d'investigation qu’à en interpréter les résultats. Plus que jamais en pareil, cas, l'observateur doit rester 00- Jectif dans ses constatations, tout en énterprétant, quand cela est nécessaire, les réponses des malades, d’après leur état intellectuel et psychologique.

On commencera done toujours par un interrogatoire précis du malade.

€ On apprendra de lui comment est apparu le trouble sensitif, d’une façon brusque ou progressive, quelle a été sa localisation, s'il y à eu superposition des phénomènes moteurs où au contraire prédominance des signes sensitifs sur la parésie motrice. Certains malades se plaignent d’avoir lâché un objet. L'ont-ils lâché parce qu’ils ne le sentaient plus, parce qu'ils ne le reconnaissaient plus ou parce qu'ils n'avaient plus la force de le tenir ? D’autres fois, les malades. disent d'eux-mêmes : « Je me suis réveillé ; je ne savais plus «où était mon bras dans mon li, et j’ai dù le chercher avec ma «main saine. » Il y a, dans ce eas,un trouble prédominant du sens des positions. L’examen objectif devra préciser l’état des divers modes de la sensibilité : 1l n’en est pas moins intéressant d'avoir l'attention attirée tout d’abord sur un gros. trouble du sens des positions, nie révèle à lui seul Pinterrogatoire du malade.

& Il convient de faire préciser aussi le mode de début, /

Et NE

les caractères et l’évolution des signes subjectifs. Si le malade se plaint d’un engourdissement diffus ou localisé, à quoi compare-t-il cet engourdissement ? Il est à remarquer que ces malades atteints de troubles sensitifs expriment volontiers leurs sensations par des images. Cela est encore plus vrai, lorsqu'ils se plaignent de douleurs. Quand cellesci sont-elles apparues ? Quelques jours ou au contraire quelques mois après le début des accidents, ainsi qu’il est si fréquent de l’observer dans les syndromes de la région thalamique? Toujours, lorsqu'un malade se plaint d’avoir souffert tardivement, du côté malade, à la suite d’une hémiplégie,on recherchera quel est l’état de ses articulations des membres. On évitera ainsi de mettre sur le compte d’une lésion centrale des douleurs qui sont dues seulement à des raideurs ou à des ankyloses articulaires, si fréquentes au niveau des membres hémiplégiques, et surtout de l’épaule.

« Les signes subjectifs, douleur en particulier, accusés par le malade, peuvent être continus, fires ou prendre un caractère paroxystique ; dans ce dernier cas, on recherchera quelles causes physiques, atmosphériques ou morales, influent sur ces paroxysmes douloureux dont la parenté avec la causalgie de Weir Mitchell parait parfois vraisemis UC PRE ETES rt PA EN PRES CES RE SEE SES ES STE SEE

«On voit tout l'intérêt que présente l’interrogatoire minutieux des malades qu’on suppose atteints de troubles sensitifs d’origine cérébrale; il permet de se faire une opinion sur l’état mental du malade et surtout il donne au médecin une idée directrice dans l’examen objectif des divers modes de la sensibilité.

« L'examen objectif des troubles de la sensibilité portera d’abord sur le côté sain, afin de s'assurer de l'attention du malade. Puis on comparera les réponses obtenues d’un côté à l’autre du corps et suivant les segments. Sans doute, cet examen doit être très méthodique et tous sont d'accord sur ce point, mais il doit être aussi adapté à chaque cas particulier. En règle générale, on ira du simple au complexe et du trouble grossier, s’il existe, au trouble fin.

« On commencera donc par les moyens d'investigation les plus grossiers. On explorera avec le doigt la sensibilité tactile, avec un tube nettement chaud (au-dessus de 45°) et un tube d’eau glacée les extrêmes de chaud et de froid, — avec une épingle où par le pincement de la peau, la sensibilité douloureuse. Le sens des attitudes segmentaires sera recher-

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ché, suivant la méthode classique, en ayant bien soin de mobiliser doucement les articulations, car leur mobilisation trop rapide peut fausser les résultats, puisqu'elle fait intervenir dans la sensation des facteurs plus complexes (ébranlement en masse et distension brusque des ligaments articulaires en particulier). Il faudra préciser à partir de quelle articulation le malade perçoit le changement de position. Afin de s’assurer que la perception est exacte et complète, 1l convient de faire exécuter par le malade, les yeux fermés, le même mouvement du côté sain. Ce procédé de contrôle permet de mettre en évidence des troubles légers qui risqueraient, sans lui, de passer inaperçus.

« Pour apprécier si le sens des positions dans l'espace est altéré, on mobilise la main du côté malade, on la change de position et on demande au malade de l’attraper, aussi vite quil le pourra, avec sa main saine. Il est fréquent de constater que le malade ne peut pas exécuter vite ce mouvement. On voit la main saine « chercher dans le vide » la main malade et ne l’atteindre que lentement et difficilement.

€ Enfin, quand il n’y à pas de parésie susceptible de fausser les résultats, on mettra dans la main malade un objet usuel, de dimensions moyennes (montre, clef, petite boite carrée), en priant le malade de reconnaitre et de dénommer l’objet Cet examen sommaire sera complété par la recherche de la sensibilité osseuse au diapason.

« Si ces derniers modes sensitifs sont tous abolis, il s’agit évidemment d’un syndrome global; dans ce cas, il sera presque inutile de poursuivre les investigations par des méthodes plus lines. Il est bien évident que la recherche des cercles de Weber ne peut donner aucun résultat chez un malade qui a une abolition complète des sensibilités superficielles!

«€ Mais le plus souvent, cet examen sommaire a déjà révélé une tendance à des dissociations de mode et d'intensité variées, On poursuivra alors, par l'emploi des techniques fines, l’étude de ces dissociations:

€ Enfin, dans les cas où cet examen sommaire ne permet de révéler aucun trouble, il faudra bien se garder de conclure, comme on aurait trop souvent tendance à le faire, que les divers modes de la sensibilité sont indemnes. On poursuivra donc l'examen à laide de méthodes plus fines susceptibles de révéler un trouble délicat des fonctions sensitives.

QIl convient de suivre toujours, en principe, le méme ordre dans ces recherches ; toutefois on évitera de fatiguer le ma-