IV

Phénomènes particuUers à Tembole ophtbftlmiqae.

SOMMAIRE. — Embolies ophthalmiques démontrées par Texpérimentation et Tautopsie clinique. — Symptômes de remboUe rétinienne. — EaLamen opbthalmoscopique. — Les manifestations de cette lésion considérées comme base de diagnostic dans les maladies organiques du cœur.

L'embole projeté par le cœur gauche peut pénétrer par l'artère ophthalmique de WiUis, soit que des décharges antérieures aient fermé la voie du côté des branches terminales de la carotide, soit que les hasards de l'impulsion fassent préférer au caillot cette direction moins fa-

cUe. Virchow a vérifié qu'une injection, dans la oarotide commune, d'indigo finement pulvérisé, pénétrait en effet dans le réseau vasculaire qui tapisse les profondeurs de Toeil; j'aime mieux renvoyer, pour démontrer l'existence pathologique de cet accident spécial, aux deux observa^ tiens d'amaurose par embolie capillaire spontanée de la rétine * empruntées au même auteur.

L'embolie de l'artère centrale de la rétine, observée d'abord par le célèbre ophthalmologiste de Berlin von GraBfe^, a été étudiée ensuite par son élève distingué Liebreich', que Paris vient de ravir à l'Allemagne. Ses conclusions sont baspes sur huit exemples acquis à la science ; Blessig *, Schneller *, l'ont observée chacun une fois, et Liebriech lui-même en a rencontré six cas dans sa pratique. Je transcris sur la foi d'une garantie aussi rècommandable les détails particuliers à ce genre de lésion.

Les malades éprouvent subitement un trouble dans la vision d'un côté, comme si un nuage passait devant eux ; l'autre œil se ferme instinctivement, et en peu de minutes le^ champ de la vue s'est complètement obscurci, la sensation de la lumière s'est anéantie. Alors, ou bien la cécité se maintient complète, ou bien la sensation revient graduellement, mais seulement dans un point excentrique du champ visuel. Quatre fois sur les six de Liebreich les

< Chap. VI, observ. 10, 11.

2 Chap. VI. observ. 69.

' R. Liebreich; Vher Retinitis kucxmica und ûber Embolie der Art. centr, Retirup; in Deutsche Klinik, 1861 , L.

^ Blessig; Embolie der Arteriw centralisRetirue; in Archiv fUr Au^ genheilkundCf Vni, 1, pag. 246.

* Schneller ; Fall von Embolie der Centralarterie der Netzhaut mit Ausgang in Besserung; in Archiv fiir Augenheilkunde, Vni. l.pag. 271.

phénomènes se sont présentés exactement ainsi ; dans un cas la vue reparut pour s'éteindre complètement qudques heures plus tard ; dans le sixième, ce fut au réveil du matin qu'on trouva consommée la perte d'un œil encore excellent la veille. Le seul fait de Schneller présente une amélioration assez considérable.

L'examen ophthalmoscopique montre les phénomènes suivants : la circulation s'est arrêtée dans la totalité ou la plus grande partie des artères rétiniennes; ces vaisseaux rétractés sont remplis par intervalles de coagulums é^ais, sombres. Autour de la tache jaune, les plus petites branche de l'artère centrale de la rétine sont ainsi remplies et apparentes, excepté dans leur bout central , qui au premier aspect semble manquer. Les veines sont très-amincies à leur origine. L'altération des tissus apparaît de très-bonne heure, dès le lendemain dans deux cas ; elle présente toujours le même aspect et la même coloration : légère opacité sur un point de la papille, remontant tout le long des gros vaisseaux et occupant aussi la tache jaune et son voisinage. Son mode de production est caractéristique : la partie centrale de la tache jaune, au lieu de participer à l'opacité du reste, laisse voir à travers, comme une tache rouge relevant la blancheur de l'anneau qui l'environne, le sang récemment épanché dans le nerf optique. D'autres extravasats pointillés ou striés tracent la direction des fibres nerveuses.

La circulation n'est pas toujours influencée dans les veines. Dans trois cas, Liebreich Ta vue supprimée ou simplement ralentie ; on y aperçoit alors le roulement du sang et la contraction vermiculaire des parois. De temps à autre, le torrent est interrompu par de petits grumeaux

cylindriques de sang, séparés Tun de l'autre par des intervalles dairs, s'avançant plus ou moins vite, par saccades, mais ne reculant jamais, à ce que l'auteur se dit en mesure d'affirmer. Ainsi l'on peut se convaincre que malgré l'obstruction des artères, du sang peut circuler dans les vaisseaux efiférents.

Durant les semaines qui suivent, la circulation se rétablit en partie dans les veines. Les artères restent vides ou se remplissent un peu, tandis que les caillots sombres se. rétrécissent et se décolorent. L'opacité de la tache jaune et des parties voisines se transforme en même temps et laisse la place à un semis de points très-fins, brillants, à reflets variés, dessinant des figures caractéristiques et qui peuvent disparaître plus tard à leur tour. Après la production de ces divers phénomènes, le nerf optique prend un aspect atrophique de plus en plus accentué.

Dans presque tous les cas, la coïncidence des afiTections cardiaques fut constatée ; mais le savant distingué dont j© viens de résumer les observations accorde une telle confiance aux caractères ophthalmoscopiques et au tableau symptomatologique de la lésion, qu'il la regarde eUe-même comme une base de diagnostic pour conclure à l'existence d'un foyer embolique. Chez un de ces malades, il existait une insuffisance aortique considérable avec hypertrophie et dilatation consécutives si exactement compensatrices qu'on n'avait jamais soupçonné une affection cardiaque. La constatation d'une embolie rétinienne conduisit Liebreich à l'examen du cœur, où furent découverts alors les signes ordinaires de la seconde maladie. Ce même individu fut pris quelque temps après d'hémiplégie, par l'effet d'une embolie cérébrale. . . ,

I Phénomènes particuliers k Fembole des membres.

SOMMAIRE. — Paralysie loeale. — Douleur Tiolente et subite. — Ganfrèiie sèche. — (Edème partiel. — Travail de délimitation. — Diagnostic. — Sus- I pension des battements artériels.

Rien n'est changé que la substance des tissus et les

dimensions relatives des vaisseaux obstrués, sur le terrain

! nouveau où la multiplicité des formes emboliques nous

entraine; l'évolution essentielle des causes et de leurs effets reste absolument la même. Au lieu de la cellule nerveuse et des cylindres de Taxe, c'est ici la fibre contractile et l'épanouissement périphérique des nerfs qui vont mourir par inanition ; ce n'est pas l'incitation sensitivo-motrice qui va dominer le tableau des symptômes, c'est la transmission du courant moteur, c'est la contractilité de la fibre striée dont la suspension va dessiner la maladie. La paralysie locale représentera donc le désordre fonctionnel comme la gangrène traduira le vice de nutrition, qui vont s'établir dans les membres après l'oblitération de leurs canaux nourriciers.

La paralysie complète est indiquée comme conséquence immédiate de l'embolie des membres par la plupart des observateurs ; Legroux * entre autres la considère comme un des symptômes initiaux. Il est évident qu'on a dû confondre ici avec la perte absolue du mouvement l'engour-

* Legroux ; Des polypes (concrétions sanguines) artériels; inGaz. hebd., 1857, pag. 836.

dissement ou la contracture réflexe produits par la douleur, car la soustraction du sang, quelque entière qu'on la suppose, ne peut amener aussi vite un semblable résultat. Les ligatures appliquées aux artères beaucoup plus haut que le siège habituel des embolies, celles même qui entraînent, pour un temps au moins, la cessation complète de la distribution sanguine, n'impliquent point une paralysie immédiate, et elles reproduisent cependant avec une rigoureuse exactitude les circonstances spéciales qui pourraient attacher cette conséquence à Timmigration d'un . caillot obstruant; la rapidité des phénomènes, la perfection de l'obstacle, le développement des coagulums secondaires, quoi qu'en dise Legroux, se présentent plutôt exagérés qu'amoindris. Mon affirmation ne heurte assurément pas lesxonvic tiens des physiologistes; Cl. Bernard S par exemple, lorsqu'il hait l'artère principale d'un membre pour le mettre à l'abri de l'action paralysante du curare, avait bienl'intention d'arrêter le renouvellement du liquide alimentaire, sans abolir des mouvements dont il voulait démontrer la préservation. Mais comme les auteurs ne s'expUquent pas d'une manière catégorique et directe sur les conséquences de la ligature artérielle, j'ai institué moimême plusieurs expériences à ce sujet^. En les parcourant, on pourra se convaincre, je l'espère, que la suppression de la circulation artérielle par la ligature du tronc principal d'un membre n'abolit pas immédiatement lamotricité dans

< Q. Bernard ; Analyse physiologique des propr. des systèmes musculaire et nerveux au moyen du curare; in Comptes-rendus hebdomad* des séances de VAcad. des sciences, 1856.

2 Chap. VII. expér. 1,2, 3, 4.

les régions où Tabord du sang doit être, pour le moment du moins, subitement et complètement interrompu.

J'ai voulu démontrer que la paralysie n'était pas la suite, immédiate de Fembolie des membres ; elle ne laisse pas que d'en être l'aboutissant. Si la contractilité musculaire pouvait échapper à la prolongation de l'anémie artérielle, elle ne tiendrait pas naturellement contre la mortification des tissus.

Quant à la douleur soudaine et violente qui s'empare des membres privés de sang par la pénétration d'un caillot vasculaire, elle est aussi en relation avec l'anémie simultanée des terminaisons nerveuses sensitives, et rappelle le courant des incitations sensitivo-motrices qui partent des foyers de ramollissement cérébral.

Bien que la gangrène sèche, depuis la réduction considérable du rôle de l'artérite, puisse être considérée désormais comme un symptôme particulier au fait morbide que j'envisage, je n'ai pas l'intention de reproduire ici les divers détails d'une lésion dont l'aspect n'a pas changé par le déplacement de sa cause. Je veux seulement rapprocher, pour une comparaison rapide, la gangrène embolique des membres des phénomènes observés précédemment dans le ramollissement embolique du cerveau.

Et d'abord, les éléments moins délicats du nouveau territoire pathologique- rendent ce dernier moins sensible à l'action des petits emboles. Feltz* a réussi, par une habile expérimentation et en évitant la ligature de leurs propres canaux artériels, à provoquer des infarctus par embolie capillaire dans les muscles, la peau et les

i V. Feltz, loc. cit., pag. 119 et suîv.

articulations des membres. Les petites obstructions entraînent donc sans doute des nécroses proportionnelles à leur volume ; seulement on conçoit qu'un étroit foyer de ramollissement soit mortel dans le cerveau, et qu'un mince noyau de gangrène, perdu dans l'épaisseur d'un muscle, sur les parois d'une articulation ou à travers les mailles adipeuses de'la peau, se comporte d'une autre façon. Ce dernier pourra se fondre et être résorbé sans entraîner des réactions aussi vives, ni des désordres aussi sérieux; sans donner par conséquent toujours des signes aussi précis de son existence et sans converger en général vers la même solution. Quand donc une artériole seulement se trouve oblitérée par un caillot, comme cela doit arriver souvent d'après la grosseur ordinaire des fragments cardiaques, le peu d'étendue de la lésion qui en résulte est cause qu'elle passe sans être aperçue, ou pour le moins, tout moyen d'appréciation exacte faisant ici défaut, sans être rapportée à sa véritable origine. Il est probable qu'il faut attribuer principalement à des raisons de cet ordre l'infériorité, dans les nécropsies, du chiflre de l'embolie des membres sur celui de l'embolie cérébrale.

Si l'embole est plus volumineux et s'enclave dans une artère de gros ou de moyen volume, les accidents se déclarent alors avec une intensité relative à l'étendue de la région privée de sa distribution alimentaire. Le membre se refroidit par la suppression du courant artériel et l'arrêt des oxydations désassimilatrices ; la pulsation des artères disparaît au-dessous du point obstrué ; la peau se couvre d'une sueur visqueuse par suite de la stase sanguine ; la force musculaire s'anéantit graduellement tandis que la sensibilité nerveuse acquiert son plus haut degré d'ex-

pression, et les tissus mortifiés par le défaut de sang se putré-* fient par le contact de l'air.

Ce n'est pas à Tarrét de la circulation dans les veines qu'il faut rapporter avec Legroux * les infiltrations œdémateuses qui modifient par places irréguliéres l'aspect de la gangrène sèche ; si telle était leur genèse réelle, c'est sur toute la région privée de sang artériel qu'elles devraient apparaître, et au lieu de l'escbare dure et du tissu parcheminé, c'est l'empâtement caractéristique des oblitérations . veineuses que nous devrions avoir sous les yeux. De même qu'on a vu des extravasalions sanguines et des exsudations exagérées se produire à travers les capillaires cérébraux par suite de la dégénérescence des parois et du ramollissement des tissus, dans le cas actuel les conditions également changées de résistance et de pression vont favoriser aussi la production d'ecchymoses et d'infiltrations séreuses. La tension accrue dans les collatérales perméables, soit par les anastomoses péri-articulaires, soit par la continuité du réseau terminal, travaille en effet comme partout ailleurs au rétablissement de la circulation, du reste aussi rarement efficace dans cette circonstance morbide que dans les précédentes, et le résultat de ce reflux sera d'ajouter comme ailleurs le dommage des épanche-mesits à la nécrose inaugurée par l'anémie. La marche variable de la mortification que domine l'inégale vitalité des diverses parties, nous laisse maintenant concevoir pourquoi les infiltrations de cette nature ne sont ici qu'isolées et partielles.

Enfin, un travail impaifait de délimitation inflamma-

^ Leg^roux, loc, ciL

tofare drconscrit, comme au cerveau, la région frappée par l'embolie, et Ton peut supposer, dans ces deux situations analogues, qu'une propagation des coagulations secondaires à de nouveaux vaisseaux est la cause de cette irrégularité. On ne s'explique guère en effet comment la nécrose embolique ne s'entourerait pas aussi bien que toute autre d'une ligne continue de démarcation inflammatoire. Sans doute le contact immédiat des détritus putrides doit tendre à la progression du mal par contiguïté de tissus; mais c'est justement ce mode d'extension que combattent les réactions périphériques, et on ne voit pas pourquoi, dans le cas qui nous occupe, de semblables barrières ne seraient pas aussi complètes et aussi efficaces que dans les autres. Il est assez naturel de concevoir au contraire que la prolongation centripète des coagulums consécutifs réussisse à oblitérer de nouvelles collatérales artérielles, et que l'obstruction d'un nouveau district vasculaire vienne ainsi frapper partiellement de mort les frontières de la lésion initiale, avant qu'elles aient eu le temps de s'enflammer.

Il sera utile au praticien de déterminer autant que possible le siège précis de l'obstruction embolique ; il pourra juger approximativement en effet, d'après la distribution anatomique du système obstrué , des parties destinées à la mortification. J'emprunte, à ce sujet, une considération judicieuse à Legroux * : « Les tissus sous- » jacents à la peau sont toujours nécrosés, dit-il, plus haut p que cette membrane j> ; sans doute parce que les canaux

^ Legroux, loc. cit

détachés au même niveau du tronc principal deçcéndept plus bas dans les téguments que dans les musdes.

Si dans un membre où manquent les signes d'une artérite, d'ailleurs assez rare, et d'une dégénérescence athéromateuse ou calcaire des vaisseauic, presque exclusive à la vieillesse, un engourdissement et une douleur violente viennent à apparaître subitement, et si en même temps les artères cessent de battre, on peut déjà sûrement admettre une embolie artérielle et prévoir Tapparition prochaine d'une gangrène sèche.

Dans une observation de Duval * , où Télectrisation parut guérir une simple menace de gangrène, j'ai admis l'embolie comme très-probable, malgré que l'état des ar^ tères n'eût pas été signalé, parce que le re&oidissemeAt de la partie paraissait témoigner en faveur d'un arrêt de la circulation. Mais en dehors des réserves que je viens de faire, la suspension locale des pulsations artérielles me parait apporter au diagnostic une certitude absolue.

Qu'est-ce qui pourrait suspendre, en effet, d'une manière complète et soudaine, en l'absence d'une compression extérieure toujours facile à constater, ou d'une extension forcée, et par conséquent manifeste de l'avantbras, selon l'observation de Yerneuil',lesbattementspassi£3 d'une région artérielle isolée ? On ne saurait comprendre comment Roth ^ a pu attribuer l'arrêt des battements dans la radiale à une paralysie des nerfs vaso-moteurs ;

^ Chap. VI, observ. 68.

^ Vemeuil; Journal de la physiologie, tom. I, pag. 506. s Roth ; Paralysen vasomotorischen Nerven; in Casp. Wochenschr., 1850. n«« 19. 20.

sans doute les vaisseaux sont doués d'une contractilité propre qui intervient surtout dans la circulation des capillaires, mais l'exagération ou la perte de cette contractilité ne peuvent anéantir les oscillations mécaniques par lesquelles l'élasticité de leurs membranes répond invariablement aux impulsions du cœur quand elles leur parviennent. D'autre part, quand ces dernières se suspendent ou s'altèrent, ce n'est pas exclusivement l'artère radiale ou la pédieuse, c'est le système artériel tout entier que doivent influencer leurs modifications.

Je n'insiste pas sur le surcroît d'énergie qui vient s'ajouter à la certitude acquise par la coïncidence d'une lésion cardiaque.

L'apparition des symptômes de la gangrène sèche, teinte violacée, ecchymoses, momification, eschares, odeur caractéristique, etc., viendra trop souvent, par ces conséquences définitives, donner une sanction plutôt qu'une garantie au jugement établi sur ces premiers indices.