IV
Des circonstances qui président à la distribution des
caillots migrateurs.
SOMMAIRE.— Diviiioa des emboliei par lystèmes vasoulaires.— Appréciation! relatives à Tembolie hépatique. — Proportion numérique et comparaison causale entre les embolies pulmonaires et artérielles.^ Statistique d'origine
,. pour l'embolie pulmonaire. — Réflexions. — Statistique de répartition. — Interprétation des résultats. — Statistique d'origine pour l'embolie artérielle.
— Réflexions. — Statistique de répartition. — Interprétation des résultats.
— Comparaison avec les statistiques antéiieures des auteurs.
Les divisions naturelles du système vasculaire circonscrivent trois grands territoires dont les frontières, représentées parles réseaux capillaires, sont absolument infranchissables pour les migrations emboliques. Il y aura donc de prime-abord à établir trois grandes classes d'embolies : les emboles du système veineux général iront naturellement se concentrer dans les artères du poumon; les caillots et les végétations partis des veines pulmonaires^ du cœur ou des gros vaisseaux, se disperseront, au contraire, dans les diverses régions artérielles; enfin, les racines de la veine-porte, qui va se ramifier dans le foie, pourront aussi fournir l'exemple de migrations emboliques, exemple resté, pour Fauteur du moins de ce travail, à l'état de théorie. Embolies veineuses, pulmonaires ou centripètes; embolies artérielles, périphériques ou centrifuges ; embolies de la veine-porte , hépatiques ou excentriques, tels sont les noms qui conviennent aux éléments de cette première classification.
n fatrt d'abord comparer entre elles ces irois catégories générales, et mettre en présence Vénergie et raciivîté de leurs causes respectives.
Je ne connais, je viens de le dire, aucun exemple authentique de migration' accomplie par dés concrétions sanguines dans le système porte hépatique, et je range parmi les cas douteux le fait isolé qu'en rapporte B. Cohn *.
Ce n'est pas précisément que les causes fassent défaut à cette dasse d'embolies. La thrombose du tronc ou des branches initiales de la veine-porte a trop de raisons d'être dans les noodxreusesr maladies àrx tube intestinal, dans la fréquence des tumeurs qui peuvent gêner la circulation abdominale, dans la lenteur naturelle du sang que retardent les capillaires du foie, pour ne pas se produire au moins aussi aisément que toute autre coagulation sanguine. Les exemples n'en sont pas rares, et le seraient moins, sans doute, si la recherche en avait été plus fréquente. En 1856, H. Gintrac^, professeur à l'École de médecine de Bordeaux, publiait un mémoire sur l'oblitération de cette veine, et dans les six cas que l'auteur en avait observés, l'oblitération était produite par des caillots obstruants. D'autres faits du même ordre ont été depuis signalés, entre autres par Frerichs; et l'auteur du remarquable Traité des maladies au foie considère, en outre, comme prouvé par l'expérience de ces derniers temps, «que y> la majorité des concrétions sanguines dansla veine-porte
* B. Cohn; Klinik der embol Gefàssk, 1860. pag. 497.
2 H. Gintrac; Z>e Vohlitération de la veine-porte et de quelques-uns des états morbides qui lui sont liés; in Journal de médecine de BordeauoSy janvier, février, mars, 1856.
y> se produit indépendamment d'une inflammation des pa* T> rois veineuses ^ » . Voilà donc un foyer bieai favoi«d)le au détachement de fragments erratiques.
Peut-être y a-t-il aussi des obstades puissants à Tae-^ compUssement du phénomène dont ces circonstances ont réellement préparé Toccasion. La circulation de la veine-* porte, je viens de le rappeler, est des moins favorisées. Réduite, comme celle des autres veines, par la dépense des capillaires intestinaux, elle rencontre en plus la résistance du réseau hépatique , et en moins le secours de Taspiration respiratoire ; ne serait-ce pas à la faiblesse de rimpulsion sanguine, encore exagérée par l'obstacle vasculaire, qu'il faudrait attribuer ici la rareté d'un déplacement embolique?
Du reste, si la possibilité de l'accident n'en est pas moins démontrée, des constatations d'un autre ordre viennent témoigner en faveur de sa vraisemblance. Jackson, de Calcutta, a vu, à trois reprises, des abcès du foie succéder à l'ablation de tumeurs hémorrhoïdales ; Gruveilhier ^ a observé la même lésion à la suite d'un taxis prolongé du rectum ; Dance ^ l'a signalée après la cautérisation d'un cancer rectal, après l'incision d'une fistule à l'ianus, après une opération d^ hernie étranglée. Buck a vu l'hépatite suppurée succéder à l'inSammation de la veine splénique ; et Frerichs *, en citant ces der-
* F.-T. Frerichs-, Traité pratique des maladies du foie, trad. de l'allemand par Dum^nîl etPeliagot. Paris,. 1862, pag. 620
2 Gruveilhier; Anatomie pathologique du corps humain, 1830-42, tom. I, livraison 16.
' Dance ; De la phlébite utérine et de la phlébite en général, etc.; in Archives générales de médecine. Paris, 1829. tom. XIX, pag. 172.
♦ Frerichs; hc. cit», pag. 411,
niera exemples, signale comme fréquente l'existence sîmoltanée des abcès du foie et des phlegmasies de la veineporte. La théorie des migrations emboliques est-elle appelée à fournir le trait d'union entre ces coïncidences morbides, comme elle a expliqué la relation des infarctus viscéraux avec les lésions cardiaques f
De tous les auteurs qui se sont occupés des caillots migratoires, Oppolzer ' et Thiingel * sont les seuls toutefois qui rapportent des exemples d'embolies de la veineporte* Je n'ai pu me procurer qu'un résumé de leurs travaux, et ne suis à même d'apprécier ni de recueillir les faits sur lesquels ils se fondent; leurs conclusions générales sont d'accord avec les notions qui précèdent.
Les emboles de la veine-porte sont rares, selon l'écrivain viennois ; d'après ses observations, c'est la thrombose hémorrhoïdale qui en aurait surtout le privilège ; les cas où la source de l'embolie se trouvait dans les autres branches intestinales, dsms les organes rétropéritonéaux, dans le tronc même de la veine, <ic appartien- » diraient aux plus grandes raretés ».
Thûngel a observé, à l'hôpital de Hambourg, quelques cas de thrombus et d'embolie de la veine-porte, qu'il a publiés en 1864. Pour lui, la cause la plus fréquente des embolies hépatiques est fournie par la thrombose consé-
* Oppolzer; Zur CasuisHk der Emholien; in Wiener medic, Wochmschrift, ii«50etseq.. 1860.— d'après (7aiwtoir* Jahresberichty N. Friedreich et Ch, Klinger Refer. BdlII, 1860, pag. 179.
2 Thûngel; Einige Fàlle von Embolie und Thrombose der Pfortader; in Klinische Mittheilungen ans dem Hamburger Krankenhaus 1862-63. 1864 — d'après CanstatVs Jahresbericht, Ch, Klinger Refer. Bd. IH, 1864, pag. 2a5.
cTitive anx foyers purulents du mésmtàre et du méso* colon* Ici, les agents responsables sont les ulcères dyientôriqueSy typhiques. des intestins, les abcès des ganglions mésentériques , les inflammations péritonéales drcôn* serites; la région hémorrhoMale reste hors de cause. Cet antagoiiisme entre mes deux sources d'information est pour-moi une première cause de réserve; je vois un motif de doute dafus la lutte d'influence que Budd * et Ânne^ey^ ont soulevée entre les abcès du foie et les lésions intesti* nales^; je crains que Tembolie n'ait été tvùp souvent diagnostiquée de confiance, sur la seule garantie d'une Bubordini^ion qu'il aurait fallu peut-être quelquefois transformer en causalité.
Depiùs la première composition de ce travail, la science s'est enrichie d'une très-remarquable observation d'embolie de la veine-porte. Elle est due à Felt^et contenue dans son récent ouvrage.
Un homme atteint d'un cancer au cardia, s'éteigùit par lés progrès continus du marasme, le 15 septembre 1867, à la clinique de Strasbourg.' A l'autopsie, on trouve dans le foie plusieurs noyaux, les uns du volume d'une l^tille, les autres de la grosseur d'une noix ; ces noyaux, évidemment cancéreux, sont a composés des mômes éléments histologiques que la tumeur de l'estomac y> ; ils siègent au voisinage des subdivisions de la veine-porte, les uns formant paroi, les autres proéminant dans la cavité des vaisseaux. Dans plusieurs divisions de la veine, on retrouve, libres de toute adhérence, des fragments cancé-
. ^ 6. Budd ; On diseaseiofthéliver. London, t%b,U
* Annesley ; Researches into the cause, nature and trea^rnent oftii€ more prévalent indiadiseases. Loodou, 1828, tom. 1, {>ag. 75.
TOUX reconnaissables même à l'tBil nn, et dans les raciiuffî 4e la veine-porte émanant de la tumeur stpmachale (mi dt^ culant dans son néoplasme, plusieurs veinules .sont ob* struées par des masses cancéreuses * .
Devant un échantillon aussi caractéristique^ on peut con^ tinuer à penser que les embolies de la veine^porte sont rares^ mais il n'y a plus à douter de leur existence.. Les expériences de Fettz ^, injection dans le foie par les voir nés mésentériques et liénales de poussière de charbon, et de fragments cancéreux, ont mis en lumière une qirconr stance spéciale qui pourrait concilier une certaine fré- 4iuenee du fait avec la pénurie de ses manifestations^ Il ressort de ces expériences que aies infarctus se dévelop- » peut très-lentement dans le foie et que l'organisme ne jt s'affecte pas vite de ce genre de lésion » . I^a pathologie des pays chauds nous apprend de même que les abcès hépatiques succèdent tardivement à la dysenterie. Si les altérations du foie ne peuvent être plus souvent rattachées à des embolies de la. veine-porte, c'est peut-être parce que la lenteur de leur développement a permis à la maladie intestinale de guérir en effaçant toute trace du foyer d'émission, à la lésion hépatique de s'accroître en dissolvant dans le pus de l'abcès l'obstacle vasculâlre qui lui a servi d'origine. Deux éléments indispensables seraient ainsi dérobés au diagnostic.
Quoi qu'il en soit de ces indécisions, l'embolie de la veine-porte, en l'état actuel de la science, ne peut se prêter à des comparaisons plus précises, et j'ai hâte de ra-
* V. Feltz ; Étudecliniqœ et expérimentale des embolies capillaires, 1S68. p^. l&ldtsuiv.
2 V. Fehz; kw. dL, pag. 157 el suiv. . •
mener cette partie de mon étude sur des &its moins nuageux.
156 obsen^tions d'embolies ont été recueillies dans la littérature médicale et réunies dans mon sixième chapitre. J'aurais pu élargir encore ces bases inductives de mon travail et ces éléments de ma statistique actuelle. Quelques ouvrages n'ont pu être consultés. En outre, j'ai sacrifié le nombre à la qualité des matériaux. C'est avec la plus grande sobriété que j'ai emprunté des exemples aux écrits antérieurs à l'apparition de la théorie, et il a fallu que la nature du mal fût ici bien évidente pour me décider à cette substitution de diagnostic. De ceux étiquetés par leurs témoins, j'ai rigoureusement repoussé tout ce qui ne m'a point paru absolument indubitable, opposant aux cas recueillis à la Charité de Berlin un surcroit de scepticisme, afin qu'on ne pût m'accuser d'avoir laissé Virchow juge et partie dans le débat. Toutefois, des observations plus nombreuses, en augmentant sans doute leur autorité, changeraient peu de chose, je le crois, aux termes mêmes de mes conclusions. Les faits abondants déjà qui les supporteut ont été rassemblés sans idée préconçue, sans qu'une intention spéciale présidât à leur choix ; décompte fait de ceux qui, pour les motifs indiqués, ont été volontairement ou forcément omis, ils représentent l'ensemble approximativement complet des cas actuellement connus dans la science ; ils reproduisent assez bien, par conséquent, la répartition spontanée de la nature, dont il s'agit ici de trouver et d'interpréter la formule.
8 * observations qui ne sont pas accompagnés d'au-
* Chap. VI. observ. 42. 55 62. 65, 68. 69, 120, 132.
topsie; 6* dont les emboles sont des corps étrangers aux vaisseaux sanguins ; 1 ^ où le système de la veine-porte est le théâtre de la maladie, ont dû être retranchées de ces 156, pour constituer les tableaux qui vont suivre; ainsi, mon analyse s'appuiera sur un total de 1 4 1 exemples d'embolies authentiques, c^est-à-dire directement contrôlées, et d'embolies proprement dites, où la matière des migrations est formée de caillots, de végétations, en un mot de substances vasculaires.
Ce chiffre de 141 comprend 66 ' embolies pulmonaires et 77* embolies artérielles; deux* de ces observations ayant offert l'exemple assurément très-rare et très-remarquable d'une double embolie, pulmonaire et artérielle.
On voit déjà que le nombre des embolies artérielles surpasse un peu celui des pulmonaires, et l'on est même étonné d'une supériorité que la disproportion inverse de leurs sources respectives permettait certainement de supposer ailleurs : le domaine où se recrutent les embolies pulmonaires, comme on le verra bientôt, comprend en effet toutes les veines de la grande circulation et le cœur droit,
* Chap. VI, observ. 5, 6, 63, 66, 112. 126.
2 Chap. VI, observ. 152.
3 Caiap. VI, observ. 1, 2, 3, 7, 8, 9, 12, 13. 14, 15, 16. 17, 18. 19. 20, 21. 23. 29. 39, 40. 41. 50. 51. 52, 58. 60. 64, 70, 72, 75. 76. 77.78. 79.80,81,82,83,84.85.86.87.88.89.117. 118. U9. 121. 123, 125, 128, 131. 133. 134, 135. 136, 139, 140, 144, 145. r46. 147, 148, 149, 150, 151.
♦ Chap. VI. observ. 4, 10. 11. 22. 24, 25. 26. 27. 28, 30, 31, 32, 33. 34, 35, 36, 37, 38, 43. 44, 45, 46. 47, 48, 49, 53, 54, 56, 57. 59. 61^ 67, 71,^73, 74, 75, 90, 91, 92, 93. 94. 95, 96. 97. 98, 99. 100, 101, 102^ 103, 104, 105, 106. 107, 108, 109. 110, 111, 113, 114, 115. 116, 122, 124. 127. 129, 130, 137. 138, 141. 142. 143. 149. 153, 154, 155. 156.
5 CJhap. VI, observ. 75, 149.
el l'arigine des embc^es artérielles se limite ft peu près exclusivement au centre du système, rqxrésenté par les racines des veines pulmonaires et les cavités du cœur gauche, n faut donc chercher dans les faits qui ont do-* miné la thrombose et déterminé ses localisations, la cause qui a pu multiplier assez énergiquement la production, pour compenser à ce degré Vexi^ité du foyer, intervenant dans cette première répartition des embolies, de façon à déjouer les prévisions les plus naturelles. . Les 66 embolies pulmonaires se distribuent de la 8or\e, sous les titres divers de leur cause dominante * :
AffM^don rhumatismale 4 fois (^)
LësioDS cardiaques 3 — (')
Causes mécaniques, ) Fièvre inflammatoire 4 — (')
ii fois. J Inflammation vasculaire 4 — {*)
Tumeurs et altérations des tissus. 4 — (*)
Ectasie du conduit de Botall. ... S — (>)
Causes mixtes, i Traumatismes 6 — (^)
17 fois. ( État puerpéral U — (•)
Chloro-anémie 5 — (')
Marasme 1 — (")
^ , . 1 Rachitisme 2 — (")
Causes dyserasiques.l .„ . , . ^ . ^ '
36 f • \ ^^^^^^^ bnghuque. ,. 3 — (")
Affection cancéreuse 7 — (")
Affection tuberculeuse 43 — {^*)
Fièvre typhoïde 5 — (»)
Causes indéterminées. 7 /«\
1 Voyez d'après les renvois du tableau les ohserv. au chap. VI. — (i) 21. -(2) 17. 81, 149. -(») 41.-0) 21, 41, 125, 139.-.(») 9, 50. 84.86. -^«) 75,76.-C) 7. 123. 134.135. 140. 150.-(») 3. 29. 39. 40. 58. 64. 72.88.131.133. 149.— (»)14, 23. 82, 89. 121. — (") 7,(ii) 52, 64. -(«) 1. 23. 50.-03) 13, 16, 20. 51. 60. 70. 77. -(i*) 18. 19,50, 78. 79, 80. 84, 85. 87, 117. 118. 119. 139. - (i ) 14. 15. 136. 145. 147. - (*•) 2. 8. 12. 83. 128. 144. 146. 148.
Los 77 embolies «*térielles se divisent au même point de vue de la manière suivante * :
Affection rhumatismale 6 fois (')
^ , . 1. Lésions cardiaques .-.. 62 — (•)
Causas mécaniQQes» i . « • m , \
70 f j Dégënéresc. et mil. aortiques... . 7 — (»)
Anévrysmes 2 — {*)
Eèlasie du conduit de Botall 2 — (*)
GâQSQjS mixtes* •;.•• ) État puerpéral 8 — (')
[ Chloro-anémie. 5* "^ (')
GjHisefrdyscrasiqoesA Marasme 2 — (^)
42 fois. I AOeotion brightique 2 -^ (*)
\ Affection cancéreuse 3 — (*°)
Causes indéterminées 3 — (^*)
Je n'ai pas Tîntention de comparer entre eux les petits détails de ces tableaux. Des débats restés célèbres ont niis depuis longtemps en évidence le danger des statistiques, et pour utiliser la puissance des nombres, il faut s'assurer une première garantie dans l'élévation des rapports que Ton oppose. Je m'arrête donc aux grands traits de ce rapprochement, et j'y vois une différence frappante. Dans l'embolie pulmonaire, les causes qiii agissent pour produire la matière embolique sont surtout les causes générales , celles qui s'adressent au sang lui-même; leur chiffre est
*' Voyez d'après les renvois du tableau les observ. au chap. VI — (*)24, Î7, 38, 47, 48. 114. — («) 4, 10, 11, 22,24, 25, 26. 27. 28, 30. 31, 32, 33, 34,35, 36, 37, 38, 43, 44. 46, 47, 48, 49, 56, 57,59, 61, 67,74,90, 92. 93,94, 95, 96,98. 99, 100, 101, 102, 106, 107, 108, 109, 110, 114, 115, 116, 122, 124, 130. 137, 138, 141, 142, 143, 149, 153, 154, 155. 166.^») 45, 73, 91, 103, 104, 105, 12^.— (*) 53, 54,— (>) 71, 75.— («) 11, 25, 26, 27, 59, 95, 99, 100.— (^) 28, 31, 34, 43, 122.—(») 49. 155. — (•) 10. 103. — (JO) 67, 93, 127. — (") 97, 111, 113.
représenté par 36, auquel il faudrait joindre un bon nombre des causes mixtes représentées par 17, et qui de toute façon surpasse de beaucoup celui de 1 5, affecté aux causes locales, portant leur action mécanique sur un point spécial du système vasculaire. Or, si les traumatismes, si les inflammations ou dégénérescences pariétales, par exemple, avaient été ici les principaux générateurs des thromboses, les dimensions plus considérables de Taire veineuse, en augmentant les chances de leur localisation, auraient élevé le chiffre de ses résultats ; tandis que cette prédominance perd à cet égard tous ses avantages, du moment où la cause productrice s'adresse à la composition même du sang.
C'est précisément le centraux qui se présente dans les embolies artérielles. Les causes mécaniques, inflammations et obstacles circulatoires, que l'affection rhumatismale domine sans doute beaucoup plus souvent que cela n'est indiqué par les observatem*s, sont actuellement en scène, ets'élèvent au chiffre de 79, tandis quelesdyscrasiques n'atteignent que 12, et les mixtes 8. Or, ici l'action des causes locales n'a plus qu'une prise restreinte, puisque les migrations vasculaires rayonnent à la périphérie, au lieu de converger vers le centre; mais, en revanche, la région où ces causes concentrent et accumulent manifestement leurs effets, orifices et cavités cardiaques gauches, est en même temps celle où les caillots doivent trouver les circonstances les plus favorables ^ leur dissémination.
Cet écart bien accusé entre les origines des embolies artérielles et pulmonaires me paraît offrir la raison d'un équiUbre approximatif, que la différence d'étendue de leurs sources respectives semblait à priori devoir rendre impossible.
Je laisse maintenant ces considérations générales, pour envisager à part chaque classe d'embolie.
Embolies pulmonaires, 66 observations. — Voici comment s'y répartit le point de départ de Tembole * :
Région supérieure du C Veines cérébrales • 2 fois (*)
corps, 3 fois. ( Veine innominée i — (<)
Conduit de Bolall • . . • 2 — (^j
Région moyenne du corps, il fois.
,Cœur droit
Veine azygos
Veine rénale gauche..
Veine sacrée moyenne
Médiane, , . . ... ,
K] t4 1 l ^^^^^ Iliaque commune, ou plu»
OU sans
sieurs de ses branches 4 — (^)
/r, "'T*' . < Veine hypogastrique, ou ses
branches...
du côté, 23 fois.
Région inférieure du corps,
48 fois.
Veine iliaque externe, ou ses branches
Veine iliaque commune, ou plusieurs de ses branches.. . • • 4 — ('*) Côté droit, ] Veine hypogastrique, ou ses
12 fois. ) branches ••. 4 — ('^)
Veine iliaque externe, ou ses branches 4 — (*3)
i Veine iliaque commune, ou plusieurs de ses branches 6 — (*^) Veine iliaque externe , ou ses branches. 7 — (*0
Région non ou mal déterminée 4 — (^^)
* Voyez d'après les renvois du tableau lesobserv. auchap. VI. — (0 52, 80.— («) 2,— (») 75, 76.— (*) 17, 18.81, 144, 145. 148,149.— (*) 118.— (6)70. — (7)14. —(») 19, 81, 84, 88. — (») 3, 39,41, 83,— O») 1, 12, ,13, 16. 50. 79, 86, 87, 128, 134. 135, 139, 140, 150. — (") 7, 51. 72. 123.— (12) 8, 15, 40. 117. —0^) 21, 78, 121, 133. — (i«) 9, 20, 29,58. 64,119.-0*) 60, 77, 125. 131, 146. 147. 149. — 0«) 23,85, 89, 136.
Amsiy 3 fois dans la région supérieure du corps, 1 1 fois dans la région moyenne, des coagulations veineuses ont envoyé des fragments migrateurs aux poumons; tandis que les emboles pulmonaires, sur les 66 exemples que j'ai réunis, ont eu 48 fois leur origine dans la région infé-. rieure du corps. Cette différence ne mel-elle pas fortement en relief Tinfluence du ralentissement du sang sur la localisation des thromboses favorisées par son altération ?
Du reste, les deux extrémités inférieures ont contribué d'une manière égale, 1 2 fois la droite et 1 3 fois la gauche, à la production des embolies pulmonaires, et en ceci mes conclusions ne sont pas conformes à celles d'Oppolzer : d'après ce dernier auteur, la thrombose crurale du côté droit produit plus facilement Tembolie que celle du côtégauche * . Si Ton tenait compte de la légère inégalité que révèle ma statistique, il faudrait retourner cette affirmation.
* Oppolzer; Zur Casuistih der Embolien; in Wiener med. Wochefischr.,nP 50 etseq., 1860.
Dans ces mêmes 6'6 observations, le point spécial de Tarrivée aux poumons a été * :
Côté.
Le tronc ou les deux/ Tronc pulmonaire seul ou avec
côtés ont été envahis» V ses divisions i3 fois (')
ou le côté n'a pas été i Branches principales, divisions
indiqué, 47 fois. \ second, et au-dessous 54 (')
Branche principale droite, seule
Le côté droit, i i fois. | ou avec ses divisions • 4 — (')
Divisions secondaires et autres.. 7 — (*)
Branche principale gauche, seule
Le côté gauche, 8 fois. \ ou avec ses divisions 5 — (^)
Divisions secondaires et autres. . 3 — (^)
Niveau.
Le tronc pulmonaire seul ou les branches principales seules ont été envahis, ou les niveaux se sont compensés, ou n'ont pas été indiqués 53 — (^)
Lobe moyen droit seul i — (^)
Lobe supérieur. . . ^ t — (^)
Lobe inférieur. H — ('^)
t Voyez d'après les renvois du tableau les observ. au chap. VI. — (0 It . 3, 14. 79. 83. 118. 123, 125. 131, 133, 134, 135. 140.— (2) 2. 7. 9. 12, 13, 16, 17, 18. 19, 21. 23. 29. 39. 40, 41, 51. 52. 60. 70, 72. 78, 80, 82. 85, 86.87,88,89, 119, 128, 144, 149. 150. 151.— (3) 8,20,58, 117,— (<) 15,50,64,75,77, 84, 136. — (5) 121, 145,146. 147, 148. — («) 76, 81, . 139. — (7) 1.2, 3,7,8, 9, 12,14. 15, 16,17, 19,21.29, 39,40,41,51, 52, 60, 64, 75. 76, 77. 80, 82, 83. 84, 85, 86, 87, 89, 1 17, 1 18, 121, 123, 125, 128, 131, 133, 134, 135, 136, 139, 140, 144. 145, 146. 147, 148 149, 150, 151.— (8) 20. — (») 58.— (10) 13, 18, 23, 50, 70, 72, 78, 79, 81, 88, 119.
Nous connaissons d'après un précédent tableau les sources principales de l'embolie pulmonaire ; les caillots migrateurs proviennent principalement des veines inférieures du corps, et si Ton recherche d'une manière plus précise encore leur origine, on verra que les thrombus prolongés rompus, siégeaient le plus souvent dans la veinecave, les iliaques , hypogastriques, crurales, et rarement au-dessous. Des concrétions formées dans ces diverses localités, il peut se détacher des fragments aussi petits qu'on voudra bien les concevoir ; les cordons relativement assez forts dont le calibre de ces vaisseaux donne la mesure, peuvent d'autre part, en se pelotonnant, arriver à produire de volumineux bouchons. Sauf les cas rares où la production de l'embolie correspondra avec un ralentissement considérable de la projection cardiaque, la dislance parcourue par l'embole dans le domaine de l'artère pulmonaire dépendra uniquement de ses dimensions; la question relative à l'étendue de son parcours est donc à peu près en entier dominée par celle de sa grosseur, et il fallait montrer qu'il n'y a sur ce point aucune règle à établir, que tout dépend ici des hasards de la fragmentation.
Je ne trouve qu'une différence peu considérable entre les embolies du côté droit représentées par le chiffre 1 1 , et les embolies gauches qui comptent pour 8. Est-ce le décubitus qui favoriserait cette distribution spéciale, quand il s'est montré sans action tout à l'heure sur la localisation des thromboses d'origine ? Le décubitus droit est sans doute le plus commun, comme il est le plus hygiénique ; mais les individus forts dorment seuls en général couchés sur l'un ou l'autre côté ; les faibles, les convalescents surtout, reposent de préférence allongés [sur le dos. Je crois
que le calibre relativement plus considérable de son artère , la largeur de la colonne sanguine qui la pénètre, doivent contribuer surtout à assurer au poumon droit cet avantage d'ailleurs peu prononcé, et que la direction du tronc pulmonaire semblait devoir conférer au contraire au poumon gauche.
Voilà pour la distance et le choix du côté. Une autre distinction se présente à mon analyse. Sur 1 3 fois où Tembolie limitée a permis de constater les préférences relatives au niveau pulmonaire, le lobe supérieur n'a été atteint qu' 1 seule, et le lobe inférieur il . Je mets hors de cause, dans cette appréciation, le lobe moyen droit qui a été envahi une fois isolément comme je Tai indiqué, et une autre avec le lobe subjacent du même poumon dans une observation que j'ai comptée avec les emboles du lobe inférieur ^ . Sans doute ces cas sont peu nombreux dans leur ensemble, parceque beaucoup d'emboles volumineux n'ont pas atteint les bifurcations définitives, parce que l'abondance des emboles a souvent nécessité leur dissémination; 53 cas sur 66 ont, pour ces motifs, refusé leur témoignage. Mais le petit nombre de ceux qui parlent est largement compensé par l'élévation de leur rapport. Quelle circonstance particulière imprime donc à la direction des emboles une préférence si marquée pour les étages inférieurs du poumon ?
Il suffit de songer à la disposition de l'arbre vasculaire émané du cœur droit, pour y trouver la raison toute mécanique doucette préférence. Si l'arcade dessinée par le tronc pulmonaire et l'une de ses deux branches formait une courbe continue, l'impulsion rectiligne emportée du ven-
* Ghap. VI, observ. 72.
tricule par le corps migrateur maintiendrait naturellement ce dernier le long de la paroi excentrique et par conséquent supérieure du canal ; les divisions artérielles des lobes supérieurs des poumons se trouveraient en pareil cas le plus avantageusement situées pour le recevoir. Mais la condition que je suppose est loin d'exister : les deux bi* furcations se détachent presque à angle droit, et le tronc a plutôt Tair de se grefPer sur un conduit transversal que do se diviser en deux rameaux. Il en résulte que Tembole lancé par le ventricule droit ira trouver au niveau de la première division, au lieu de l'éperon habituel, une surface à peu près perpendiculaire à l'axe du tronc initial ; arrêté par cet obstacle, il y perdra toute sa force propre, pour retomber, en raison de sa densité, sur la paroi déclive de l'une ou l'autre branche, et suivre, poussé par les ondées sanguines, une pente qui le versera nécessairement dan$ les lobes inférieurs.
Yirchow a admis, pour expliquer ces prédominances de côté et de niveau, d'autres influences d'ailleurs exceptionnelles et que je crois on outre de voir absolument contester. C'est d'abord l'attraction de l'embole par les poumons qui respirent ; l'attraction cessant ou diminuant lorsqu'un côté est altéré, la lésion se porterait alors sur le côté sain * . Les faits ne peuvent être ici sérieusement appelés en témoignage, puisque Virchow raisonne d'après un seul^; j'ai ailleurs repoussé la théorie. Je me suis déjà prononcé (pag. 55) contre l'idée d'une aspiration exercée sur le sang de la cavité thoracique par la dilatation de cette même
' R. Virchow; Weitere Untersuchungen ûber die Verstopfung der Lurir genarterie; in Gesammeîte Àhfiandiungenf 1856, pag. 232. a Chap. VI, observ. 8.
cavité, et je ne puis accorder au poumon ou à la fraction de poumon qui continue d'inspirer, la conservation d'un privilège que rinspiration n'implique pas à mon avis. Quant au rétrécissement de calibre observé du côté malade, et qui rejetterait aussi vers le poumon sain les immigrations emboliques , j'ai besoin, pour le croire en rapport avec les lésions pulmonaires, que des faits plus nombreux viennent renverser aicore les prévisions du raisonnement. Ces lé*sions sont-elles dô nature en effet à s'opposer au passage du sang dans le réseau capillaire, je vois derrière un obstacle l'artère se dilater sous la pression accrue du liquide; et si l'altération du parenchyme n'empêche pas la circulation, elle ne saurait plus contribuer qu'à l'accroître.
Embolies artérielles, 77 observations. — Ces 7 7 cas d'embolies artérielles ont pris naissance dans les diverses régions qui suivent * :
i Carotide primitive .... i fois (') Aorte 8 — (*) Conduit de Bolall 2 — (')
Cavités cardiaq.,( Orallette gauche 4 -* (^)
i6 fois. ( Ventricule gauche.. . . i2 — (*)
^ . - / Valvules aortiques.... iO — {«)
. . ' /orifices cardiaq.,\ Valvule mitrale 24 — C)
45 fois. j Valvules gauches, sans
\ préciser 9 — (*)
\Cœur gauche, sans préciser 5 — (*)
Néant. 2 — (»«)
* Voyez d'après les renvois du tableau les observ. au chap. VI. — (*) 54. — (2)45,53,73,91, 103. 104, 105, 129. — (3)71, 75. — (*) 22, 34,74. 111. — (B) 30. 47. 57.90,94,96,99, 102, 110, 113, 153, 154. — («)26.
Les chiffres de ce tableau parlent d'eux-mêmes, et leur langage confirme, en passant, les données que ce travail a déjà eu l'occasion d'enregistrer ; la rareté de la thrombose artérielle s'afiBrme dans le rôle effacé que joue sous nos yeux cette source spéciale, mais bien inactive, d'embolies périphériques. On voit encore que la thrombose cardiaque proprement dite et les cavités du cœur sont rarement le point de départ de ces redoutables émanations, et que c'est surtout aux orifices, sur les valvules de cet organe, qu'il faut placer leurs foyers les plus productife. Entre les cavités du cœur, l'avantage reste manifestement aux ventricules, siège relativement préféré des lésions pariétales. Enfin la valvule mitrale, dans mes observations, a fourni deux fois plus d'embolies que les aortiques. Elle donne , toute seule , à peu- près le même contingent que les autres points réunis de l'organe. Schutzenberger * , sur une statistique de vingt cas, établissait cette même conclusion, que la valvule mitrale est la source la plus féconde des embolies artérielles.
1 Gh. Schutzenberger ; De F oblitération subite des artères par des corps solides ou des concrétions fibrineuses détachées du cœur ou des gros vaisseaux à sang rouge; in Gaz. méd. de Strasbourg, n» 2. 3. 4, 1857.
Extrémités, 54 fois . .
Le point d'arrivée des emboles, dont je viens de préciser l'origine, a été dans mes 77 exemples * :
Aorte abdominale 3 fois (*)
Art.desextrémitéssap.^^droite.. 4 — {*)
iOtoh. (gauche. 6 — (»)
Art. des extrémités inf., ^droite.. 13 — (^)
21 fois. (gauche. 8 — (»)
Artère coronaire cardiaque 3 — (•)
Artère cœliaque i — C)
Artère coronaire stomachique. . . i — (*)
Artère hépatique I — (^)
Artère splénique 6 — (*")
Artère mésentérique supérieure. 9 — ('*)
Artère mésentérique inférieure. . i — (*•)
Artère rénale 9 — (*')
Wroite.. 1 — (•*) 2 (i^)
Viscères, 31 fois...«.
Art. carotide primitive.
(gauche.
Région
antérieure,
45 fois.
Art. carotide cérébrale
Art. syl vienne
^droite., (gauche, [droite..
Cerveau, 96 fois.
(gauche. 23 — («»)
