droite.. 2 — H

Art. ophthalmique (^^^^^^^ ^ J,.j

Artère cérébrale antér. gauche., i — (••)

Rég.post., ( Artère basilaire ou ses divisions, 7 — (*') 9 fois. ( Artère vertébrale 2 — ('*)

; Région cérébrale diffuse • . • 2 — (")

i Voyez d'après les renvois du tableau les observ. au chap. VI— (0 25, 106, 113.— (2)24, 25, 26, 143. — («)27. 46. 74, 127, 143, 155.— (♦) 22. 26. 31, 38.46. 47. 107, 108. 122, 124. 141, 142, 154. — (*) 27. 34. 46, 47. 122, 129. 142. 154.— («) 11, 48. 99. — O 100. — (») 100.— (») 100.— (*0) 11. 44. 46. 100. 114, 116. — (") 22. 49. 71. 101. 102. 103, 111, 138, 153.— (iS) 130.— (iî«) 11. 44. 48, 75,93, 99, 104, 105. 149.— (**) 53. — (ift) 4, 53. — (*«) 56.-07) 35. 36. 43. 53. 54. 90. — O») 31. 32. 33, 45, 110. — 0») 28, 30, 34. 37. 44.53.54.56.59.61. 67.91.92.93. 94.95. 96, 109, 114, 115. 137. 152. 153. — (20) 10. 11.— (21)10, 11,46 54.— (22) 137.— (23)56.57.73,74.97, 98.149.— (2*) 34. 74.— (25) 48, 116.

Les artàres des extrémités sont de beaucoup les moins atteintes ; la raison en est facile à concevoir. Les emboles artériels, maintenant qu'on les sait presque exclusivement originaires des orifices cardiaquei^, doivent se présenter à Tesprit sous la dimension presque constante des petites excroissances valvulaires ; qu'ils soient constitués par le tissu même de ces végétations ou par la fibrine déposée à leur surface, ils n'en reproduisent pas moins le volume de leurs verrucosités. Un semblable bouchon, engagé dans les artères des membres, s'avancera jusque dans, les ramifications d'un diamètre analogue à celui des petites artères cérébrales, où ces corps ont été si souvent rencontrés. Dans ces conditions, les embolies des extrémités ne peuvent guère avoir de graves conséquences, soit que la région privée de son vaisseau trouve à se nourrir par l'intermédiaire du système capillaire environnant jusqu'à l'entière désagrégation de l'embole, soit que l'altération provoquée par l'obstruction vasculaire se maintienne dans des proportions trop modestes pour provoquer des réactions générales. Beaucoup de ces accidents sont ainsi soustraits à l'observation cadavérique, et lorsque la mort est alors le résultat d'une lésion coïncidente, d'une embolie cérébrale par exemple, l'absence ou la faiblesse des symptômes peut encore éloigner d'eux l'attention de l'observateur. Pour que la lésion dont il s'agit révèle sa présence, il faut qu'un assez gros vaisseau soit obturé par le caillot migratoire, et la production d'un caillot capable d'amener ce résultat est un fait relativement rare dans les cavités du cœur.

Quoi qu'il en soit, les embolies des extrémités fournissent encore matière à d'intéressantes comparaisons. Les extrémités supérieures ont été frappées deux fois

plus souvent que les inférieures ; le mode de détachement de leurs vaisseaux nourriciers à la crosse et à la termi* naison de Taorte devait amener, pour le moins, une sem]i>lable inégalité. Mais ce qui surprend davantage, c*est l'alternance qui existe entre les répartitions latérales dans les deux ordres de régions que je viens de rapprocher ; tandis que le membre supérieur gauche a été atteint plus souvent que le droit, c'est le contrairequi s'est produit aux membres inférieurs, et le rapport, en se renversant, est resté sensiblement le même. Je ne puis en trouver les motifs. Il est aisé d'indiquer la cause qui accroît enhaut les embolies du bras gauche, mais on ne voit nulle part celle qui multiplie en bas les invasions de la jambe droite. En haut, tous les caillots à peu près qui s'engagent dans la sous-clavière aortique iront échouer dans le membre correspondant, tandis qu'une partie de ceux qui pénètrent dans le tronc innominé seront détournés vers l'encéphale. En bas, les artères iliaques débutent avec symétrie, et si les dispositions anatomiques pouvaient y favoriser l'un des courants, le diamètre un peu supérieur de la bifurcation droite le céderait assurément à la direction moins anguleuse de la gauche. D'autre part, si le décubitus du côté droit m'a paru doué d'une influence douteuse sur la répartition des embolies pulmonaires, qui se produisent ordinairemeiit sur des malades alités, je dois bien plus abandonner cette dernière ressource dans les circonstances actuelles, puisque les emboUes artérielles apparaissent dans le cours d'une santé relative.

Je ne signale pas le nombre, également restreint, des emboUes viscérales; il ne saurait avoir pour moiunesigniflcation précise. L'embolie viscérale ne se fait guère

remarquer d'elle-même ; on ne la recherche donc, en général, que dans les cas où la présence des embolies cérébrales et périphériques a éveillé Tattention ; même dans ces cas, elle a été souvent négligée, et plus d'une . fois éliminée, faute de certitude à son égard.

La distribution des embolies cérébrales obéit aussi naturellement à des influences mécaniques. Nous retrouvons ici les effets de l'exiguïté habituelle des emboles à origine cardiaque ; presque tous arrivent aux petites artères du cerveau et dépassent l'hexagone de Willis. Pour peu que Ton réfléchisse à la naissance des artères vertébrales et des carotides, on concevra de suite pourquoi l'embolie postérieure du cerveau est représentée par un chiffre insignifiant en face du chiffre considérable réalisé par l'antérieure. Les emboles lancés par le cœur gauche vont se partager, en effet, entre les carotides et les sous-davières; tous ceux qui se seront engagés dans les carotides sont presque invariablement acquis à la partie antérieure du cerveau ; mais ceux que les hasards de l'impulsion primitive a dirigés dans les veines sous-davières ne réussiront qu'en bien petit nombre à entrer dans le canal presque récurrent de la vertébrale, et à gagner par cette voie le cervelet et les lobes postérieurs des hémisphères.

De même que les carotides l'emportent aisément sur les vertébrales, de même la carotide gauche justifie sans peine la préférence qu'affectent pour elle les corpuscules migrateurs ; la décharge embolique se partage à peu près en trois parts égales devant les trois cosses branches terminales de la crosse aortique ; car les dimensions supérieures du tronc bracchio-céphalique sont, en présence de cette distribution, un avantage que compense sa di-

rection moins favorable. Or, tous les emboles engagés dans la carotide primitive gauche peuvent être considérés comme parvenus dans Thémisphère cérébral gauche, et les emboles en nombre égal engagés dans Tartère innominée ont encore à se distribuer entre la carotide et la sous-clavière droite. Si Ton supposait ce dernier partage effectué d'une manière égale, l'infériorité numérique du côté droit serait déjà légitimement de moitié ; mais le partage se fait-il également entre l'artère sous-clavière, qui est presque le prolongement du tronc innominé, et la carotide, qui forme avec lui un angle prononcé ? Des chiffres, malheureusement trop faibles pour avoir une sérieuse autorité, témoignent du contraire. D'après mon dernier tableau, l'embolie a eu lieu 4 fois dans le bras droit contre 6 fois dans le bras gauche ; la distribution étant égale entre les trois branches terminales de la crosse aortique, le tiers acquis au tronc innominé, s'il se divisait également entre la sous-clavière et la carotide primitive droite, devrait donner au bras droit un nombre d'emboles égal à la moitié de ceux du bras gauche, soit 3 dans le cas actuel. La proportion d'excédant acquise ici par le bras droit, ne peut l'être qu'au préjudice de l'hémisphère cérébral du même côté, déjà réduite de moitié sur le contingent de l'hémisphère gauche. Me voilà donc bien près d'avoir justifié le rapport de 36 à 9, qui exprime la différence entre les embolies gauches et droites du cerveau. Si l'on ajoute aux notions précédentes sur la petitesse des concrétions migratoires et sur les avantages des trajets rectilignes les considérations qui ressortent de la distribution de la carotide elle-même, on ne sera plus étonné de voir les emboles, une fois engagés dans ce canal.

échapper à la carotide externe plus petite et tnoins bien sur le prolongement du tronc commun que Tluterne, échappera rophthalmique, à l'artère commumq[uante postérieure et ' à Tartère du corps calleux, qui sont toutes; plutôt des collatérales que des branches terminales^ et venir s'enclaver définitivement dans la sylvienne; aussi trouvons-nous le rapport de 5 sur 9 pour exprimer ce résultat dans la sylvienne droite, tandis qii'il a été sur 36, de 23 dans la sylvienne gauche.

La statistique de Schutzenberger * , d'accord quant aux points essentiels avec celle qui précède, donne pour résultat définitif Tordre de supériorité que voici : artère sylvienne, carotide interne, artères des extrémités inférieures et supérieures, artères splénique et rénales, carotide externe, mésentérique.

Oppolzer* indique aussi comme la plus fréquente T embolie de Tarière sylvienne. Meissner reconnaît ' les privilèges de cette localisation, et la prédominance des embolies cérébrales gauches sur les droites, qui pour lui s'exprime seulement par le rapport de 16 à il. Enfin Gerhardt * confirme par une statistique considérable dont les éléments précis m'ont fait défaut, la prérogative numérique de Tembohe sylvienne gauche, qui, sur 65 cas d'embolie cérébrale, s'est produite 35 fois dans la sylvienne gauche, et 16 seulement dans la droite.

1 Gh. Schutzenberger, loc. cit.

2 Oppolzer; Zur Casuistik der Embolien; in Wiener med, Wochenschff no 50, 1860.

8 Meissner; Bdtragzur Lehre von der Embolie und Thrombose, beson^ ders in dm Hirngefàssen; in Schmidt's Jahrbuch, 1861, n9 1.

* Gerhardt; Uber Blutgerinnung im linken Herzohr; in WUrzburg vnjedic. Zeitschr., IV, 3, 1863.

— Sil —

La règle établie par Cohn', que les embolies cardiaques vont toujours du côté gauchie, et principalement dans Tartère sylvienne, n'est donc erronée que par son trop d'absolutisme.

* B. Gohw, Klinik der emhoKschen Gefâsskrankheiten. Berlin, 1860.