DES DIFFICULTES OPERATOIRES ET DE LEURS CAUSES

Elles tiennent à plusieurs ordres de facteurs que nous allons maintenant examiner :

On a reproché à lincision d# Mac Burxey d'être insuffisante à donner un jour convenable, pour permettre une appendicectomie dans de bonnes conditions. Qu'il nous soit permis de rappeler, comme ie fait remarquer GossET, que l’aide a dans cette intervention le rôle capital, et que le jour obtenu est fonction de sa bonne volonté. Quand on n’a pas à sa disposition d'aides en quantité suffisante, on utilise deux écarteurs de GossET, que l’on place en croix : l'un récline les plans superficiels, l’autre les plans profonds de la paroi. On obtient alors une large ouverture. Un aide, muni alors d’un écarteur de FARA- BEUF Où D'OLLIER, écarte en bloc tout le système du côté où se trouve l’appendice, que l’on arrive à voir parfaitement. Il n’en reste pas moins que, dans certains cas, et malgré un écartement très convenable, on n'obtient qu'un jour insuffisant, et l'appendicectomie est rendue plus difficile, Nous apportons à l'appui de cette affirmation les 7 premières observations cidessus. Ainsi, dans une proportion de 14 %, nous avons eu des difficultés opératoires tenant à un jour insuffisant,

De l'étude de ces 7 cas il ressort que l'horaire de la crise est d'une extrême importance. 6 fois sur 7 en

effet nous nous sommes trouvés en présence de mala-

des qui se sont présentés après la 36° heure de leur maladie ; c’est dire que plus le malade est vu tardivement, plus nous aurons de chances d’avoir des complications opératoires, et dans 85,5 % des cas, la voie de Mac BURNEY pourra paraître moins indiquée.

Faut-il conclure que ,chez tout malade qui se présentera après la 36° heure, nous devrons systématiquement rejeter la voie de Mac BUuRNEY ? Ce fait semble loin d’être démontré, si nous considérons, à côté des cas où nous avons eu des difficultés opératoires, l'ensemble de tous les cas qui se sont présentés tardivement au chirurgien. Nous sommes surpris de constater que plus de la moitié des malades vus 2 jours ct plus après le début de leur crise n’ont pas donné de difficultés. Il nous est donc impossible, en envisageant seulement l'horaire de la crise, de nous prononcer pour ou contre l’incision de Mac BuRrNEY. Nous devrons tenir compte d’autres iacteurs.

Deux fois sur sept nous sommes en droit d’incriminer l'influence des Crises antérieures, soit dans une proportion de 28,5 % des cas. Nous tenons à faire remarquer qu'ici, également, nous relevons 11 autres malades qui ont eu des crises antérieures, et dont l'intervention n’en a été nullement gênée de ce fait même, Ce facteur n’a donc qu’une valeur toute relative.

Il en est un autre qui présente un intérêt beaucoup plus grand, c’est la situation de l’appendice, source de difficultés au cours de l'intervention. Cinq fois sur sept cas avec difficultés opératoires,, soit dans 71,4 % des cas, nous avons trouvé un appendice rétro-cœcal;

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il semble bien que ce soit, dans ces cas-là, que nous devrons éviter de pratiquer l’appendicectomie par la voie de Mac Burney ; il sera certes plus sage de choisir une autre incision toutes les fois que la clinique — et nous verrons ultérieurement que le diagnostic est souvent aisé à poser — nous permettra, par un examen très simple, de déterminer la situation de l’appendice derrière le cœcum. Mais tous les appendices rétro-cœcaux ne s'avèrent pas difficileinent accessibles dans tous les cas, et, parmi nos malades, il en est plus de la moitié qui ont pu être très facilement opérés (1). pre

Il reste un quatrième facteur qui, difficile à prévoir d’ailleurs, intervient pour une part dans les difficultés de l'opération. Nous voulons parler des phénommèénes inflammatoires qui siègent autour de la pointe ou du corps de l’appendice, qui disparaît en totalité ou en partie dans un magma d'adhérences, ou dans un volumineux abcès. Deux fois sur sept, c’est-à-dire dans 28,5 % des cas, nous nous sommes trouvés devant cette éventualité anatomique, et il ne nous semble pas que l'incision de Mac BURNEY ait contribué plus qu'une autre incision à faire naître des difficultés.

L'étude précédente nous permet de poser les indications opératoires suivantes :

Sur 100 incisions de Mac BuRNEY, nous aurons SG

(A) Voir page 77 les indications fournies par le siège pelvien, sous-hépatique ou rétrocæcal de l’appendice.

interventions qui ne présenteront aucune difficulté opératoire, et 14 qui en présenteront.

Sur 100 appendicectomies effectuées à chaud, nous pourrons poser l'indication d’incision de Mac BURNEY dans 43 des cas, et nous pouvons dire qu’en gros 45 % des appendicites peuvent être opérées à chaud par la voie de Mac BURNEY.

Le Docteur CLAVEL a usé largement du Mac BURNEY puisqu'il l’a employé dans la moitié des cas d’appendicectomies que nous avons étudiés, Encore faut-il signaler que, dans la seconde moitié des cas, où une autre voie a été choisie, il aurait pu pratiquer l’interveñtion par la voie de M4Ac BüURNEY dans 12 cas. Nous ne croyons donc pas éxXagérer en donnant une proportion de 45 % de malades où systématiquement l’incision de Mac BURNEY peut être faite.

Nous allons examiner rapidement ci-dessous les raisons qui out poussé le chirurgien à pratiquer les incisions de MAx SCHULLER ou dé JALAGUIER.

L'enquête, que nous avons menée, nous permet de mettre en relief quelques causes principales. Au premier plan, se placent les réactions péritonéales très intenses, qui se sont caractérisées cliniquement chez 16 sur 50 de ces malades. En second lieu, nous incriminons l’obésité. Dans 13 cas sur 50 nous avons eu à faire, à des malades très gras, une appendicectomie Qui aurait pu être rendue délicate par une incision de Mac BuRNEY. Nous saurons nous rappeler ces données, lorsque nous voudrons utiliser cette incision ; nous reviendrons d’ailleurs sur ce point à la fin de

ce chapitre,

LS, de

DRAINAGE ET EVENTRATION APRES APPENDICECTOMIE PAR LA VOIE DE MAC BURNEY.

Nous avons vu dans le Chapitre I la constitution des divers plans qui forment la paroi antéro-latérale de l’abdomen, les directions différentes des fibres musculaires de chacun de ces 3 muscles, qui représentent une sangle résistante. L'incision de Mac BuRr- NEY crée dans cette ceinture une solution de coultipuité, en provoquant le minimum de lésions, puisqu’elle ne sectionne ni muscles ni tendons, mais ne fait que les dilacérer. Il est intéressant de voir comment se comporte la paroi après l'opération, chez les sujets non drainés, et surtout chez les drainés.

Disons tout de suite que ceux du premier groupe qui ont été revus ou qui ont répondu à notre questionnaire, soit 32 cas, n’ont jamais présenté la moindre éventration. La reconstitution des plans séromusculaires a été parfaite, et c’est bien là le résultat auquel nous nous attendions. Ce fait est d’ailleurs corroboré par d’autres auteurs, C'est ainsi q'e BRUYÈRE (Thèse de Lyon, 1930) nous apporte 7 cas de Mac BURNEY, sans qu'une seule éventration ne soit signalée, D'autre part, SEGUIN (Thèse de Lyon, 1929) donne les observations de 21 malades qui ont eu une appendicectomie sans drainage ; revus quelque temps après, aucun n’a présenté une éventration.

LE 74 ue

Les sujets du second groupe, c’est-à-dire ceux qui ont été drainés, représentent dans notre statistique un total de 17 sur 50, c’est-à-dire un peu plus du 1/3. Nous relevons 3 éventrations, dont une seule vraiment un peu importante et qui nécessiterait une cure radicale. (Cf. Obs. L.) Il paraît bien hors de doute que seul le drainage soit responsable de ces accidents, et qu’une autre incision aurait donnée le même résullat, dans les mêmes conditions. Nous ne pouvons pas comparer sur ce point les résultats que nous ont donnés les incisions de JALAGUIER et de MAX SCHULLER, pour les 50 cas que nous avons pris pour établir notre enquête, car nous n'avons pas suffisamment de résultats éloignés. Nous pouvons cependant conclure que, dans l’appendicectomie à chaud par la voie de Mac BurxEYy, les malades drainés sont exposés aux éventrations dans 17,6 % des cas, et que, sur 100 malade opérés avec l’incision de Mac BURNEY, OREL présenteront des éventrations.

La fréquence de ces résultats éloignés a été très différemment appréciée suivant les auteurs, et nous avons eu l’idée de comparer les chiffres que nous obtenons avec ceux déjà publiés. Nous n’avons réuni que quelques auteurs.

La Thèse de SEGuIN (Lyon, 1929) nous donne, sur 56 Mac BuRNEY drainés, une seule éventration, défalcation faite des malades qui n’ont pas été revus ou qui n’ont pas répondu, et des décès (ainsi que nous l’avons fait pour établir notre statistique). Nous obtenons un chiffre de 1,7 % d'éventration, qui est évidemment très éloigné du nôtre.

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Dans la Thèse dé BruyÈRE, nous relevons 11 MAC BURNEY drainés, qui ont présenté 3 éventrations dans les suites éloignées, Notre chiffre pour cent est ici largement dépassé, puisque nous atteignons 27,2 %.

Nous navons consulté que tout dernièrement un des maäîtres de la chirurgie lyonnaise, le Professeur agrégé SANTY, qui à bien voulu nous donner son avis autorisé sur la valeur de lincision de MAC BURKNEY, qu'il fait presque toujours en pratique journalière. Dans l’appendicectomie à froid, il n’a jamais vu la moindre éventration post-opératoire ; dans l’appendicectomie à chaud, il en a observé quelques cas seulement, particulièrement après drainage important, dans les cas de grosses suppurations abdominales. Il est un partisan fidèle de lincision de Mac BURKNEY, qu'il considère comme une excellente incision.

L'étude comparative de ces trois résultats ne nous autorise pas à conclure d’une façon absolue ; nous obtenons un chiffre moyen, qui diffère, de beaucoup, des deux chiffres extrêmes. C’est là une question qui demanderait à être étudiée de plus près sur un nombre de malades suivis et revus, beaucoup plus considérable.

I est cependant intéressant de voir la proportion des éventrations fournies par les autres incisions : nous essayerons de nous faire une idée de la place qui revient à lincision de Mac BURNEY parmi trois d’entre elles, celles de JALAGUIER, de Max SCHULLER et de PAUL Bonxer, Nous trouvons dans la Thèse de BRUYÈRE un nombre important d'observations pour

chacune de ces voies, avec les résultats éloignés. Sur

te

62 JALAGUIER, nous relevons 10 éventrations, soit 16,1 %. Les 51 maladés opérés par la voie de Max SCHULLER comptent 17 éventrations dans les résultats éloignés, soit 33,33 %, L’incision de PAUL BONKET, par cottre, pratiquée 15 fois, n’a donné que 3 éventrations, soit 20 %. Ces trois résultats nous surprennent et dépassent grandement celui que nous obtenons (6,25 %) dans notre statistique de cas de Mac BURNEY.

Nous admettrons qu'en pratique, les incisions de Mac BURNEY et de JALAGUIER ont à peu près même valeur, à chaud, pour éviter les éventrations, qui sont l’apanage des incisions verticales.

La question du drainage dans l’appendicite à chaud est actuellement bien au point, et J.-L. FAURE a défini depuis plusieurs années déjà (Presse Médicale, 1925) la ligne de conduite du chirurgien dans ces cas. Nous nous permettons cependant de faire remarquer que si, à l’ouverture de la cavité abdominale, nous trouvons des lésions très considérables de lappendice et du péritoine, nous devrons fairé, de par notre incision même de Mac BURNEY, un drainage plus généreux que par toute autre incision, La paroi a tendance à étrangler le drain, qui se bouche bientôt, et fait office alors de corps étranger dans le ventre, devenant par là-même plus nuisible qu'utile, Le drainage, dans ce cas, ne souffre pas la médiocrité. Nous adjoindrons une où deux mèches qui favorisent l'écoulement des sérosités péritonéales au dehors et le cloisonnement du péritoine. L’éventration n’en est aucunement accrue de ce fait, et nous rapportons les observations de cinq malades qui ont eu un drain et