CHOIX DE L’INCISION AVANT L'INTERVENTION

De l'étude des différents cas envisagés, voici comment nous concevons l’utilisation de l’incision de Mac BurNEY dans l’appendicectomie à chaud,

Toutes les fois que nous aurons à faire à un sujet pas trop obèse, chez lequel nous ne prévoyons pas de difficultés trop considérables de par le nombre de crises antérieures, et surtout de par le siège cliniquement prévu de l’appendice, nous pourrons utiliser l’incision de Mac BURKNEY.

Si la palpation nous révèle l’existence d’un plastron trop haut situé, si le point douloureux siège audessous du foie, ou au-dessus de la crête iliaque, si le toucher rectal ou vaginal nous fait percevoir un empâtement pelvien, si enfin le malade se présente à nous, avec du subictère, un faciès grippé, des lèvres fuligineuses, des yeux excavés, avec tous autres symptômes qui nous orientent vers une réaction péritonéale très intense, dans tous ces cas, nous devrons opter pour une autre voie que celle de Mac BuRNEY, et qui

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nous permettra d'atteindre les lésions directement, avec le minimum de dégats pour la paroi.

Chez la femme enceinte, l'appendice est plus haut, plus proche de la grande cavité abdominale. M. Kow&- Han-Mer (Thèse, Paris, 1931) propose d'atteindre l'appendice par une incision basse parallèle à l’arcade crurale, selon la technique de LECÈNE donnée dans le travail précité. L'opération étant facilitée dans les premiers mois de la grossesse (PIGEAUD, Thèse, Paris, 1931), l’incision de Mac BurNEY pourra être choisie électivement dans quelques-uns de ces cas.

Il reste à déterminer la conduite à tenir en présence d’un enfant ou d’un vieillard. Chez l'enfant audessous de 10 ans, l’appendicite aiguë doit être considérée comme une affection sérieuse. (Cf. GIRARDOT, Thèse, Paris, 1913), qui nécessite un diagnostic ferme, précoce, et une intervention dans les premières heures. Nous n'utilisons pas volontiers l’incision de Mac BuURNEY, qui, trop souvent, nous fournira un jour insuffisant, du fait qu’à cet âge l’appendice est très volontiers méso-cœliaque ou sous-hépatique. Dans ces cas, et c’est la technique la plus utilisée par M. GIRAR- DOT, l’incision de JALAGUIER est la voie de choix.

L'évolution de l’appendicite revêt, chez le vieillard, des caractères particuliers ; les symptômes sont tous plus frustes, et, chez lui, plus encore que chez l’enfant, une attention particulière doit tenir en haleine le chirurgien qui doit faire un diagnostic précoce. (Cf. D' DesGourres, Presse Médicale, 1925.) Le diagnostic tardif risque d’ailleurs d’être moins préjudiciable pour le patient âgé que pour l'enfant, L'inci-

sion de Mac BURNEY peut trouver chez lui des indications variables avec les cas.

Ce sont là des cas relativement rares, et dont le chirurgien devra cependant s'inquiéter avant de se décider à faire l’appendicectomie. Il n’en reste pas moins que, dans près de la moitié des cas, nous sommes assurés que lincision de Mac BURNEY sera suffisante et qu’elle pourra être utilisée plus largement. I1 semble bien que cette ineision, comme les autres. d'ailleurs, ne tire pas ses plus ou moins nombreuses indications de ses avantages ou de ses inconvénients. C'est bien plutôt affaire de convenance personnelle pour le chirurgien. S'il est habitué à utiliser la voie de MAG BURNEY, il obtiendra d’excellents résultats et ne sera nuellement tenté d’opérer ses malades par une autre voie. S'il a la pratique d’une autre incision, il ne sera pas enclin de façon expresse à abandonner la voie qu’il connaît bien pour en utiliser une

autre qu’il connaît peu.

2° DE LA CONDUITE A TENIR EN COURS D’INTERVENTION COMMENCEE PAR LA VOIE DE MAC BURNEY

La clinique nous a permis parfois (une fois sur deux en moyenne) de prévoir le siège de l’appendice ; mais nous savons combien tout cela est trompeur, même en tenant compte des crises antérieures, du siège du point douloureux ou de tous autres facteurs? On tombe fréquemment sur un appendice qui ne répond pas à ce que nous avions pu prévoir. Ceci nous amènéra,

en cours d'intervention, à modifier peut-être la technique que les facteurs divers, fournis par la clinique, nous avaient permise de choisir. Bien que lincision ait été faite très correctement, dans certains cas, nous nous heurtons à des difficultés opératoires, à un jour insuffisant pour pratiquer aisément l’ablation de l’appendice, ou bien parfois la voie suivie ne nous a pas menée directement sur le cœcum, qu'on ne trouve pas dans le fond de la plaie.

Que faire ?

# La première idée qui se présente à notre esprit est d'élargir la brèche, de se donner un jour plus grand. Il est tentant de débrider d’un coup de ciseaux les angles de la plaie, et c’est la seule solution qui s’offre à nous si nous ne voulons pas rebrousser chemin. Nous libérons ainsi très facilement, par une section de chaque lèvre de la plaie profonde, les faisceaux charnus dissociés des muscles petit-oblique et transverse. On crée ainsi une solution de continuité de leurs faisceaux musculaires, et, immédiatement, la plaie devient béante, le puits diminue de profondeur. Nous n'avons fait que transformer, très mal d’ailleurs notre incision de Mac BURNEY en incision de Roux; cette section franche et aveugle présente de très graves inconvénients. D’une part nous créons une solution de continuité des fibres musculaires qui pourra exposer l’opéré aux éventrations ultérieures, d’autre part nous avons de grandes chances de sectionner du même coup les nerfs grand et petit abdomino-génitaux, el les rameaux abdominaux des derniers nerfs intercostaux,

Nous pouvons tourner la difficulté en suturant en bourse le péritoine, puis les fibres dissociées du petit oblique et du transverse par un point en U. Utilisant alors l’incision longitudinale déjà faite sur le grand oblique, nous faisons en face de celle-ci une incision de JALAGUIER ou de MAX SCHULLER, et nous aborüons la cavité abdominale par une voie meilleure et beaucoup moins mutilante pour la paroi. Etant donné ce changement possible d’incision au cours de l’intervention, il y a intérêt à inciser l’aponévrose du grand oblique plus près du grand droit que de lépine iliaque antérieure et supérieure, ce qui est contraire aux principes édictés par Mac BURKNEY.