CHAPITRE PREMIER

Anatomie de la région

Nous avons étudié cette anatomie sur un certain nombre de sujets, et nous nous sommes efforcé de préciser les rapports de l’incision de Mac BuRNEY avec la situation de l’appendice. Ils sont d’ailleurs bien connus, de même que la constitution des divers plans de la paroi, et la topographie des troncs vasculaires et nerveux qui passent entre ces muscles ou qui les traversent. Nous avons surtout cherché à trouver des repères qui permettent de localiser ces organes, Sans y attacher une importance exagérée, nous tenons toutefois à attirer l’attention du chirurgien sur les petits inconvénients qui pourraient résulter de leur traumatisme ; nous n’en donnerons pour preuve que quelques observations, où l'attention des malades, parfois très avertis et très observateurs, s’est trouvée attirée par ces petits désagréments. Nous devons donc nous efforcer de faire notre possible pour les éviter,

Si en effet, dans une appendicectomie à chaud, où

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nous sommes pressés, où la vie du malade est en dancer, notre devoir est d’aller au plus vite, sans tenir compte de contingences ultérieures, dans une appendicectomie à froid, par contre, nous n'avons pas le droit de les négliger, Nous avons tout notre temps devant nous, nous devons satisfaire toutes les exigences du malade, et le résultat que nous obtenons doit être absolument parfait.

A côté de ces considérations purement médico-chirurgicales, il est un autre point qui n’est souvent pas négligeable dans une certaine classe de notre société moderne : c’est le point de vue esthétique. Nous nous efforcerons de ne laisser de notre intervention que des traces très discrètes et susceptibles d’être facilement dissimulées. Nous serons servis à souhait si nous prenons soin de faire notre incision dans le pli cutané abdominal transverse, qui court un peu au-dessous de la ligne bisiliaque et que l’on rencontre assez fréquemment, ainsi qu’il résulte des recherches que nous avons faites. C’est la technique utilisée par M. le Professeur TIXIER, qui fait une incision transversale à environ un travers de pouce au-dessous et en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Voici maintenant comment se présente à nous la région ;

Ses limites sont constituées en haut par une horizontale qui passe par l’ombilie, en bas par la crête iliaque en dehors, le massif symphysaire sur le milieu, et entre les deux par l’arcade crurale tendue comme un arc entre l’épine iliaque antérieure et supérieure et l'épine du pubis. Latéralement, en dedans,

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le bord externe du grand droit constitue la transition avec les régions ombilicale et hypogastrique ; en dehors, le profil de l’abdomen sépare notre région de la région lombaire. Nous allons procéder à la dissection plan par plan. Les repères étant déterminés, conformément aux indications données par MAC BuRr- NEY, nous traçons l’incision cutanée, à un travers de pouce en dedans de l’épine iliaque et presque perpendiculairement à la ligne ombilico-spinale.

Nous sectionnons la peau et le tissu cellulaire souscutané jusqu’à l’aponévrose du grand oblique. Nous reconnaissons aisément ce muscle dont les fibres, tendineuses à ce niveau, se dirigent en bas et en dedans avec une obliquité progressivement croissante à mesure qu’elles sont plus bas situées. Notons cependant qu’à l’angle supérieur de notre incision, nous voyons les fibres musculaires qui apparaissent ; mais elles se terminent bientôt, un peu au-dessous de l’épine iliaque, en formant un coin charnu qui pointé en direction de l’arcade crurale. A l’angle inférieur, nous sommes dans la région du canal inguinal dont l’orifice interne est facilement mis en évidence, et qui donne issue aux élémets du cordon spermatique. Ce plan superficiel, aponévrotique, nous présente à considérer deux zones bien distinctes et que l’inspection, comme la palpation, nous permettent de déterminer aisément. En dehors, une zone nacrée mince qui est formée par les aponévroses des musicles larges. Les fibres se dirigent directement vers le grand droit au niveau de l’ombilic, plus bas elles l’abordent à angle aigu, pour en constituer la gaïne. aponévrotique. En de-

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dans, une zone moins nacrée, à travers la paroi de laquelle transparaissent les fibres charnues du grand droit. A l’union de ces deux parties, c'est-à-dire sur le bord externe du grand droit, nous sommes sur un plan exclusivement aponévrotique, formé par l’aponévrose du grand oblique et le tendon conjoint : zone très résistante sans doute, mais très mince et qu’un seul coup de bistouri permet de franchir pour pénétrer directement dans la cavité abdominale, à travers le fascia transversalis et le péritoine qui la tapisse par derrière.

Suivant exactement l’incision cutanée, nous coupons l’aponévrose du grand oblique, et nous écartons les lambeaux. Nous nous trouvons alors en présence d’un plan musculaire dont les fibres se dirigent en dedans, mais légèrement en haut, croisant en X les fibres du grand oblique. C’est le muscle petit oblique. Si nous écartons fortement vers l’ombilie la lèvre interne du grand oblique, tout à fait en dedans nous voyons apparaître la portion tendineuse du petit oblique et du transverse. La ligne de jonction des fibres musculaires et des fibres tendineuses présente une convexité dirigée vers l’épine iliaque antéro-supérieure, D’après les recherches que nous avons faites, ce coin tendineux se trouve situé, dans la grande majorité des cas, sur la ligne ombilico-spinale qui relie cette épine à l'ombilic. Nous insistons sur l’importance qu'il y à à connaître la situation exacte de ce coin aponévrotique, qui nous guidera ultérieurement pour atteindre avec certitude le rameau abdominal du nerf grand abdomino-génital. Dans la partie inférieure de

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l'incision, un peu en dedans et en dessous de l’épine illaque, émergent du petit oblique, et l’un en dessous de l’autre, deux petits troncs nerveux. Ce sont le rameau génital du grand abdomino-génital, et le nerf petit abdomino-génital, qui viennent de traverser le plan du petit oblique, et se portent vers le trajet inguinal, en courant le long de l’arcade crurale.

Nous arrivons alors sur le plan important constitué par le petit oblique. Prudemment, nous incisons ces fibres musculaires jusqu’à ce que l’on ait trouvé ie plan de clivage qui sépare le petit oblique du muscle transverse. Nous reconnaissons que nous sommes sur Ce nouveau plan en remarquant la nouvelle direction des fibres musculaires rencontrées. Le muscle transverse s'étend, en effet, à la manière d’une large ceinture, de la colonne vertébrale à la ligne blanche; ses fibres sont horizontales et croisent en X allongé celles du petit oblique. Prudemment, nous agrandissons la boutonnière musculaire de ce muscle, et nous découvrons, dans la partie supérieure de l’incision, croisant le tracé opératoire, un petit paquet vasculo-nerveux. Il est constitué ainsi :

1° Une petite artère, branche de l’artère circonflexe iliaque, remonte dans l’interstice celluleux qui sépare les muscles tranverse et petit oblique, et accompagne le tronc nerveux, en passant en dehors de lui. Ces deux organes sont unis dans une gaine de tissu conjonctif que nous aurons soin de dissocier frès lentement. Nous nous permettons d’attirer ici l'attention de l’opérateur sur la fusion intime de ces deux éléments, Nous serons amenés à ligaturer et à section-

Fra. 1.

1. Incision de Mac BURNEY bien en place. — 2. Incision habituelle faite pour celle de Mac BURNEY. — 3. Projection du trajet intrapariétal de la branche abdominale du nerf

grand abdomino-génital.

Fic. 2.

1. Peau et tissu cellulaire sous-cutané réclinés. — 2, Aponévrose du grand oblique réclinée. — 3. Grand Droit entouré de sa gaine fibreuse. — 4. Aponévrose du petit oblique. — 5, Portion charnue de ce muscle. — 6. Pointe aponévrotique formée par le petit oblique. — 7. Projection du trajet de la branche abdominale du nerf grand abdomino-génital. — 8.

Branche génitale de ce nerf. — 9. Petit abdomino-génital,

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ner le rameau artériel, et lui seul. Pour le libérer, la dissection de ces éléments devra être conduite minutieusement, sans faire subir au nerf de traumatismes importants. Le chirurgien devra éviter de prendre dans le fil tout ou partie du tronc nerveux, en faisant la ligature du tronc artériel.

20 Le rameau abdominal du nerf grand abdominogénital constitue le second organe du paquet vasculonerveux. Voyons, dans la région qui nous occupe, quel va être son trajet.

Le nerf grand abdomino-génital, après avoir traversé le muscle transverse, se divise, derrière le petit oblique, en deux branches : une branche abdominale, qui est destinée aux muscles de la paroi antéro-latérale et de la paroi antérieure — une branche génitale qui se joint au nerf petit abdominal pour se rendre tous deux, parallèlement à l’arcade crurale, à l’orifice interne du trajet inguinal. La première branche est surtout motrice, et par conséquent importante pour le chirurgien; le seconde est surtout sensitive, et digne aussi d’être respectée pour l’heureux avenir du malade et la tranquillité du chirurgien.

La branche abdominale du nerf grand abdominogénital passe au-dessus de la crête iliaque, Elle se trouve située à une distance moyenne de 2 à 3 centimètres du point culminant de cette crête, et chemine alors entre le transverse et le petit oblique, auxquels elle distribue quelques rameaux moteurs. De là, le nerf suit une direction sensiblement parallèle à l’arcade crurale et pendant un certain temps, pour se diriger ensuite transversalement vers le muscle grand

droit de l'abdomen, dont il innerve le tiers inférieur. Nous avons noté le point où la portion du nerf parallèle à l’arcade crurale coupe l’arcade du côté opposé. De l’ensemble de nos recherches, nous pouvons conclure que ce point se trouve à peu près à l’union du liers inlerne et des deux tiers externes de cette arcade. Voilà un second point de repère sur lequel nous attirons l'attention.

Un troisième point intéressant à considérer est la distance qui sépare de l’épine iliaque antéro-supérieure, la branche motrice du grand abdomino-génital. Chez la plus grande partie de nos sujets, nous avons noté que ce nerf croise la ligne ombilico-spinale à 4 centimètres en dedans de l’épine, mais qu’il n’atteint jamais la pointe aponévrotique qui se trouve un peu plus près de l’ombilic, sur cette même ligne. Quelques rares fois nous avons vu la distance réduite à moins de 3 centimètres. Nous pouvons donc admettre qu’une incision tracée à un travers de pouce de l’épine iliaque, sur la ligne ombilico-spinale, ainsi qu'est tracée l’incision originale de MAC BURNEY, passera généralement en dehors du trajet du nerf. Nous voyons ainsi que sa position est parfaitement déterminée sur la ligne ombilico-spinale, puisqu'il se trouve compris entre un point situé à un travers de pouce en dedans de l’épine iliaque et l'extrémité de la pointe aponévrotique formée par le tendon d’insertion du petit oblique dans cette région.

Continuant son trajet, la branche abdominale change de direction et tend à devenir -horizontale pour rejoindre le bord externe du muscle grand droit,

après avoir perforé le petit oblique.

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La branche génitale possède un trajet variable. Tantôt elle perfore rapidement le petit oblique et chemine entre ce muscle et le grand oblique, tantôt elle chemine accolée à la branche abdominale, ne perfore . que très en avant le petit oblique, presque au niveau de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Recevant un forte anastomose du petit abdomino-génital, elle chemine à la face profonde du grand oblique, à 1 centimètre environ au-dessus de l’arcade crurale, accompagnée du nerf petit abdomino-génital. Sa situation basse par rapport à l’incision de Mac BURNEY l’expose beaucoup moins à être lésée au cours de l'intervention. La distribution étant surtout cutanée, les troubles provenant de sa blessure consisteront surtout en névralgies et anesthésie plus ou moins totale dans le territoire de la racine de la cuisse et de la région inguino-crurale.

En résumé, en présence d’un malade auquel nous aurons à faire une appendicectomie par la voie de Mac BURNEY, il nous est possible d'éviter la section partielle ou totale des nerfs abdomino-génitaux. Les points de repère seront les suivants

1° Point situé à un travers de pouce au-dessus du point culminant de la crête iliaque ;

2° Point situé à l’union du 1/3 interne et des 2/3 externes sur l’arcade crurale du côté opposé à celui de l’incision ;

3° Pointe tendineuse fichée entre les fibres musculaires du petit oblique, et située sur la ligne ombilico- Spinale ou à son voisinage immédiat, plus près de l’ombilic que de l’épine iliaque ;

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4° Point situé à un travers de pouce en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, sur la ligne qui la relie à l’ombilic.

Nous avons illustré ces données en deux dessins : le premier représente une vue de face de la région abdominale située audessous! de l'ombilic. Nous avons figuré sur la peau l’incision de Mac BURNEY, selon les données de son article paru dans les Annales de Chirurgie de Philadelphie en 1894. Nous avons indiqué d’un trait différent la situation d’une incision que l’on a coutume de désigner du nom de Mac BURKNEY. Enfin, nous avons dessiné la projection des trajets de la branche abdominale du nerf grand abdomino-génital et de l’artériole qui l’accompagne.

Le second dessin représente la dissection des plans superficiels du toit de la fosse iliaque. Les mêmes repères anatomiques se retrouvent sur la peau, comme dans le schéma précédent. On voit les deux lèvres de la plaie écartées ; le grand oblique, sectionné, est également récliné de part et d’autre. Il laisse voir le plan sous-jacent du petit oblique, sur lequel on voit la pointe tendineuse formée par son tendon d’insection, la branche génitale du grand abdomino-génital, le petit abdomino-génital. Derrière le plan musculaire chemine la branche abdominale du grand abdomino-génital, dont la projection est figurée en pointillé.

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