PREMIERE TECHNIQUE

« Dans ces dernières années, j’ai fait presque toutes les incisions pour appendicite à peu près comme il suit : L’incision de la peau est, oblique, et longue de 4 pouces. Elle traverse une ligne tirée de l’épine iliaque antérieure à l’ombilic, presque à angle droit et à un pouce à peu près de l’épine iliaque. Sa situation est telle que son tiers supérieur se trouve en dessus de cette ligne. L’incision de l’aponévrose du grand oblique est un peu plus courte, et pratiquement ne fait que séparer les fibres de ce muscle et son tendon sans ie couper. La section du petit oblique et du transverse se fait ensuite en coupant les fibres presque perpendiculairement à leur direction, et n’est complète tout d’abord qu’au centre, sur une longueur moitié de celle de l’incision cutanée. Cette incision plus profonde peut être rapidement agrandie, si, après avoir coupé le fascia transversalis et le péritoine, le caractère de la lésion semble exiger plus de jour. La des-

criplion précédente correspond exactement aux incisions que j'ai faites pendant ces quelques dernières atinées, dans la grande majorité des cas ; toutefois, naturellement, des abcès mal situés ont réclamé quelques fois une ouverture plus large et parfois une incision commençant plus ou moins haut ou placée plus près du ligament de Poupart. Dans toutes ces incisions le dommage causé à la paroi abdominale est considérable ; nous avons été désappointés, surtout dans les cas suppurés, quand nous avons été contraints de drainer des abcès, et nous avons vu des hernies plus ou moins importantes se produire même après qu’un traitement parfait de la plaie avait été appliqué.

On peut affirmer, en toute certitude, que la formation d’une hernie post-opératoire n'est pas fonction de la dimension plus ou moins grande de la plaie ; il ne faut pas s'attendre d’ailleurs à l’éviter, en utilisant une incision plus réduite. Quant à la dimension exacte de l’incision, elle doit être ajustée aux nécessités du cas, au même titre que celles utilisées, dans d’autres parties du corps, à des fins variées. Elle doit être assez grande pour permettre un travail complet et sûr ; c’est s'opposer à la science et faire courir un danger que d'encourager les gens de peu d'expérience à croître que la valeur de l'opération dépend du peu de longueur de l'incision. Si les bords de la plaie sont convenablement rapprochés, si elle est bien soignée, la fermeture sera aussi rapide et complète, que la brèche soit de 3 ou 5 pouces ; aucun bon chirurgien ne fera vraiment, sans nécéssilé absolue, une incision

large, sous prétexte qu’il la fermera facilement, Quand il se fait une hernie après l’appendicectomie, elle est due à une réparation incomplète, due à la section de plus de tissus qu'il ne fallait. Elle se produit aussi bien quand l’incision est faite juste sur la ligne semilunaire, que lorsqu'elle a été faite à travers ia paroi musculaire, en dehors de cette ligne, Dans les cas d’abcès où l’on est obligé de faire une incision et un traitement de la plaie avec drainage, on peut voir des hernies de plus ou moins grande dimension, et assez souvent, un an après l’opération.

« Le terme « hernie » désigne une expansion partielle du tissu cicatriciel causée par la pression intraabdominale en un ou plusieurs points, sur le trajet de la plaie, où la cicatrisation des tissus incisés est demeurée insuffisante, Même après l’appendicectomie à froid, et lorsque la plaie peut être complètement ou presque complètement fermée d’emblée, des hernies de même nature peuvent apparaître. On rapporte à : deux les causes de la hernie : la pression abdominale plus ou moins constante d’une part, et d’autre part la difficulté d'obtenir une cicatrisation parfaite des bords de la plaie. Le péritoine est souvent très parfaitement suturé, le fascia transversalis habituellement très mal. L’aponévrose du grand oblique est habituellement reconstituée, d’une façon très complète, quand Ja suture en est possible. Le plus grand obstacle à la restitution ad integrum est la section, perpendiculairement à leur direction, des fibres musculaires du petit oblique et du transverse, ou bien des fibres tendineuses de ces deux muscles réunies pour former le

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tendon conjoint, sur le bord externe du grand droit. Dans l’un et l’autre cas, la rétraction de ces fibres musculaires, jointes à la pression intra-abdominale qui, constamment, tend à séparer les lèvres des parties profondes de la plaie, et permet ainsi une éversion d’abord légère puis croissante du péritoine, détermine la formation d’une poche herniaire incomplète. Ces cas réclament l’usage d'une ceinture ou de quelque autre appareil, pour donner un appui suffisant à la paroi. C’est la constatation de ce résultat défectueux dans quelques cas qui m’a conduit à essayer une méthode différente pour aborder la cavité abdominale pour l’appendicectomie, dans des cas non suppurés.