SIMON

NE CEA

En somme ce mode d'exploration fournit de précieuses indications. Longtemps du reste il fut le seul moyen possible de diagnostic positif sérieux. Tel qu'il est, et sans vouloir le déprécier, il faut savoir — et bien savoir — que sa pratique n’est pas toujours bénigne. Entre des mains inexpertes ou imprudentes, il pourrait con-

duire aux pires désastres. Il partage le sort de tous les

procédés d'investigation aveugle. Les fausses routes, la

perforation de la paroi, les hémorragies sont autant de dangers que l’urologue connaît bien, que l'O. R. L. redoute plus encore. Dans les cas d’anévrysme de l'aorte, d’œsophagite aiguë, le cathétérisme doit être très soigneusement évité. Il est inutile d’aller sciemment au-

devant d’une catastrophe.

Exploration radioscopique

C'est le procédé d’exploration le plus anodin; celui qui fournit, peut-être, les renseignements les plus précis. Il est en tout cas indispensable. On n’aurait que des résultats insuffisants avec la seule exploration directe ou même œsophagoscopique. On pourrait à la rigueur se contenter pour un bon diagnostic, d’un examen radioscopique bien fait. Certains, tels que Kiensbock et Holtznoch, Béclère, Garrel et Arcelin ont voulu fignoler les procédés et à l’aide d’instrumentation, de siège, d'écrans spéciaux, arriver à la perfection radioscopique. Les

examens pratiqués avec l'écran parallèle à l’ampoule

LAIOREÉES

sont bien suffisants. On obtient avec les appareils ordinaires d'excellentes images. Il suffit évidemment de pratiquer l'examen en oblique antérieur droit ou oblique postérieur gauche. La vision sera ainsi bien meilleure. Mais qui ignore que de cette façon les corps opaques intra-œsophagiens se dessineront sur l'écran dans une zone claire (espace clair moyen) limitée d'un côté par l'ombre du cœur et des gros vaisseaux, de l’autre par celle du rachis. On sait, en effet, que ces organes noient l’œscphage dans une ombre épaisse, lorsqu'on pratique une radioscopie antéro-postérieure.

Sur l’image ainsi obtenue, on peut étudier la longueur, le degré de perméabilité du rétrécissement ; localiser son siège, compter les diverses sténoses. On fait ingurgiter au sujet un lait de bismuth. Le temps œsophagien de la déglutition est normalement si rapide, que l’examen radioscopique fait à ce moment ne montre qu'une ombre très faible et très rapidement disparue. Ÿ a-t-1l une sténose œsophagienne ? Le bismuth se dépose sur. les parois de l’æsophage au-dessus du point rétréer et on voit sur l'écran une traînée sombre au niveau de l’espace clair moyen, avec au point rétréci une tache plus sombre encore. Ce bismuth immobilisé au point sténosé finit peu à peu par s’insinuer plus ou moins vite, selon le degré de rétrécissement. L'ombre prend alors la forme d’un clou (Sencert) qui s'effile de plus en plus, pour disparaître.

Y a-t-il simplement spasme ? L'ombre disparaîtra

brusquement, comme un éclair, vers l’estomac. Les

Opus

manœuvres sont tout à fait innocentes. Le malade s'y prête volontiers. Les renseignements obtenus sont d'une importance de tout premier ordre. C'est au point que dans la plupart des cas, on peut ne pas pratiquer l’œso-

phagoscopie.

Examen œsophagoscopique.

On lit un peu partout que sous le contrôle de l’endoscopie la muqueuse œæsophagienne apparaît avec des caractéristiques telles qu'un œil même inexpert ne sauraib s’y tromper. On décrit volontiers de longues trainées blanchâtres alternant avec des bandes de muqueuse normale rosée, traînées qui partant de la région cervicale convergent toutes vers le point rétréci. « À ce niveau on voit formant le fond d’un entonnoir progressivement

rétréci ou le fond à pic d’une portion plus ou moins dilatée, un diaphragme cicatriciel de coloration blanchâtre, lisse, de consistance ferme et dure, immobile, sauf s'il s’agit d’un simple diaphragme muqueux. La lumière du conduit est réduite à un petit orifice, excentrique le plus souvent, masqué en partie par des masses cicatricielles » (Sencert).

Nous n'avons pas toujours eu le bonheur de rencon-

trer des choses aussi simples et aussi précises. Empres -

AT

sons-nous d'ajouter que l'examen œsophagoscopique n'a pas été systématiquement pratiqué par nous. C'est, sans doute, la raison, qui fait qu'au cours de nos examens nous n'avons Jamais vu ce que décrit la citation précédente de Sencert. Il est vrai encore que nos examens portaient sur des malades récents et que nous avons toujours craint d'employer, sans raison motivée, un procédé d'exploration, qui, même entre des mains pleines d’expérience, demeure un traumatisme important et non tout à fait dépourvu de danger. Toutes les fois, en effet, le cathéter et l'écran nous ont suffi pour établir notre diagnostic.

- Nous avons déjà dit à propos du cathétérisme que la douceur et la grande prudence étaient indispensables pour manier l'explorateur — et encore sans éliminer toute chance de complication. Que dire, alors, de l’æsophagoscope, instrument de gros volume, rigide et partant très traumatisant. On devine que son contact ne soit pas toujours très anodin avec une muqueuse où “le processus inflammatoire est tel qu'elle ne demande qu’à céder sous la plus minime pression. Aussi bien l'œsophagoscope ne nous a guère servi que dans les cas ‘où le cathétérisme était impossib'e à établir. Là il était inévitab'e d'avoir recours à ce qu’on pourrait considérer, en quelque sorte, comme la dernière planche de salut. Et l’œsophage nous est apparu tout à coup, tel que nous l’allons décrire.

-. Dès l’abord, au niveau de l’orifice supérieur, du spasme.

Pas de ces spasmes violents, qui opposent une résis-

RS.) te

tance franchissable à coups de patience — mais dans tous les cas spasme nécessitant un petit temps d'arrêt. Puis l’orifice supérieur franchi, l'instrument descendait le long d'une muqueuse presque normale, dont le rose du début allait par graduations successives jusqu’à la teinte garance foncée, qui marquait l'arrêt de l’instrument-et l'entrée dans la zone sténosée. Là, la muqueuse apparaïssait boursouflée, tomenteuse, lisse, brillante et tendue, de telle sorte que la comparaison s’imposait avec le col utérin. Et alors commençait la recherche de orifice par où passer un cathéter. La lecture de nos observations montrera que cette lumière se trouvait ou ne se trouvait pas. En tout cas, notre expérience est telle que dans l’avenir toutes les fois qu’il nous faudra avoir recours à l'instrumentation de Brunnings pour établir un cathétérisme, nous aurons une mauvaise impression et nous ne nous efforcerons pas à éveiller des sentiments d'enthousiasme dans l'entourage du malade, pas plus que dans son propre esprit. Dans ces cas, en effet, la situation peut ainsi se réusmer : rétrécissement très serré parce que processus pathologique très accentué, donc muqueuse très friable et imminence de la fausse route toutes les fois qu'on insistera un peu : trop pour passer. Nous n'oublions pas cependant que | grâce à l’œsophagoscope des lumières excentriques pourront être repérées, que vainement on rechercherait sous l'explorateur.

Il nous resterait à parler de l'œsophagoscopie rétro-

grade. Ge procédé, est très vanté par Sencert (Journal

PAYS CAES

de chirurgie, juillet 1918). Notre maître Maurice Brémond, qui en a l'expérience nous a toujours déconseillé de l'utiliser. La manœuvre est très longue, car on est constamment gêné par la salive et le mucus gastrique, qui aveuglent l’œsophagoscope et,le cardia trouvé, les chances de passer ne sont pas très grandes. Il en est, en somme,de l’œsophagoscopie rétrograde comme du cathétérisme rétrograde : des pis-aller qui n’entraînent pas fatalement le succès. |

L'exposé des procédés qui permettent d'établir un diagnostic sont suffisamment précis pour que ce diagnostic ne puisse être discuté. La notion étiologique domine le débat. Ici pas de tergiversations possibles. Il est bon toutefois de ne pas être affirmatif plus qu’il ne convient.

Le spasme, cet autre rétrécissement, vient souvent se surajouter à l'élément cicatriciel de la sténose. C’est au jugement de différencier la part qui incombe aux deux facteurs. Mais c’est incontestablement la radioscopie et surtout l’œæsophagoscopie qui départageront dans le débat, car le spasme cède toujours sous une anesthésie cocaïnique un peu prolongée. Il faudra se souvenir que souvent à ce niveau la muqueuse peut présenter des lésions inflammatoires superficielles plutôt irritatives que cicatricielles. |

Nous ne terminerons pas nos observations cliniques, sans parler des complications. Comme le montre la lecture de nos observations, nos malades furent souvent

des malades difficiles.

IL est une complication locale que tous nos malades ont présenté. C’est l’œsophagite. Sous l’œsophasgocope la muqueuse apparaît rouge vif, congestionnée, œdémateuse, parfois gonflée au point qu’elle apparaît prête à se rompre. On pense souvent tant l’analogie est grande à ces gros cols boursoufflés de métrite cervicale chronique. Cette œsophagite peut aller jusqu'à l’abcédation Mais avons-nous bien le droit de considérer cette œso” phagite aiguë comme une complication. Nous ne le croyons pas. Elle est symptôme dans la période qui suit l’ingestion du liquide caustique; elle est par sa guérison la cause de la sténose qui va s’instituer. Il n’en est pas de même de l’æœsophagite phlegmoneuse. Les classiques la mentionnent comme très rare. Dans nos quelques observations on en pourra voir deux cas (obs. IX

et X). Nous n’avons pas pu pratiquer l’autopsie de l’une

d'elle. Le tableau clinique permet de reconstituer la