TROUBLES DE LA RESPIRATION

Phthisie 'pulmonaire. — D’après les rélevés statistiques, la phthisie entre pour 43 p. 0/0 dans la mortalité du diabète. Je ne veux pas suivre dans les détails de ses formes et de sa marche la tuberculisation pulmonaire du diabétique, mais il est un certain nombre d’indications spéciales auxquelles elle donne lieu.

Tout d’abord si le diabète survient chez un malade que ses antécédents héréditaires ou personnels prédisposent à la tuberculisation, la première indication est de mettre le malade dans les conditions réputées les plus défavorables au développement de ces accidents. On enverra le diabétique dans un climat chaud, on lui donnera une alimentation très-succulente, on le forcera à faire de l’exercice. Que les lésions tuberculeuses soient seulement soupçonnées ou déjà manifestes, il faudra le mettre à l’usage de Vhuile de foie de morue. L’heureuse influence de ce médicament a été signalée par tous les médecins, surtout chez les enfants diabétiques. Nous citerons surtout parmi ceux qui ont vanté son emploi dans ces conditions Zipfehli (1), de Rottweil , Thompson (2), Babington (3).

D’ailleurs la physiologie nous a montré que les graisses étaient bien digérées, qu’après leur absorption le foie ne contenait pas plus de sucre que chez les animaux inaniliés. C’est un aliment qui peut suppléer les fécules, son usage me semble donc justifié par la physiologie el par les résultats cliniques.

Une indication aussi précise est de ne pas cesser chez le diabétique le traitement dirigé contre la maladie pre-

(1) Zipfehli de Rottweil. Wurlemberger corr. Blatt., 1854, n® 8.

(2) Thompson^ Bull, de thérap., 1852, vol. XLII, p. 181.

(3) Babington^ Bull, thérap., 1856, vol. L, p. 92.

mière. L’exercice musculaire, ralimenlation riche en principes azotés, ce sont là des préceptes que l’on peut recommander également bien aux diabétiques et aux tuberculeux. Mais doit-on continuer la médication alcaline? Nous avouons qu’en présence d’une cachexie confirmée, il me semble difficile d’oser envoyer le malade à Vichy. M. Sénac m’a pourtant affirmé que le traitement alcalin ne paraissait avoir aucune influence funeste sur la marche de la tuberculisation, que l’eau de Vichy parvenait à diminuer la quantité de sucre éliminée par les urines, la tuberculisation s’arrêtait. Il voit chaque année des diabétiques tuberculeux, qui ont des cavernes dans les poumons, depuis fort longtemps, qui de temps à autre ont des crachements de sang, et qui cependant tirent au moins momentanément de leur séjour à Vichy un grand bénéfice. M. Durand-Fardel ne partage pas cette opinion.

Lorsque la cachexie n’est pas survenue, lorsque les lésions tuberculeuses ne sont pas encore trés-avancées, la marche de la tuberculisation semble s’arrêter quelquefois dés que le diabète est réduit à des proportions trésfaibles. Dans l’observation de M. Raynaud, que nous publions à la fin de notre Thèse, on verra un exemple de ce genre.

La phthisie pulmonaire des diabétiques serait, suivant Richardson (1), remarquable par deux caractères, sa marche rapide, l’absence de sueurs à la suite des accès de fièvre intermittente symptomatique. La seconde proposition est curieuse, et je ne sais si elle a été vérifiée. La première est trop absolue, beaucoup de diabétiques ont, au contraire, des phthisies très-lentes, marchant par poussées et s’arrêtant quand la maladie s’amende.

(I) Traitement de la plnhisic diabétique.

M. Richardson s’appuie sur celte prétendue marche rapide pour prescrire les inhalations d’oxygène. Nous acceptons la conclusion, malgré les restrictions que nous faisons sur l’opinion de cet auteur.

Notons, enfin, la disparition fréquente du sucre dans l’urine à la fin de la phthisie, qu’il y ait ou non albuminurie.

Pneumonie, — La fréquence et la gravité de la pneumonie chez les diabétiques est un fait bien connu. Je ne sais pourtant si tous les cas cités doivent être acceptés sans critique. Nous lisons, par exemple, dans bien des mémoires de M. Bouchardat (1), plusieurs exemples de mort attribués à des pneumonies qui auraient duré vingtquatre heures, douze heures ; ^ces pneumonies étaient déjà en hépatisation. Cette interprétation me semble contestable. Il est plus probable que ce sont des congestions pulmonaires, peut-être des phénomènes dépendant de quelque trouble de l’innervation des pneumogastriques.

Il est toutefois de véritables pneumonies qui doivent à la maladie première une gravité toute spéciale. Elles sont adynamiques, et réclament surtout l’emploi des toniques, des alcooliques, suivant les préceptes formulés par M. Béhier dans ses Conférences de clinique médicale,

TROUBLES DE LA GIRdüLATlON.

Les troubles de la circulation cardiaque ne paraissent pas fréquents chez les diabétiques ; mais la circulation périphérique présente souvent des désordres soit passagers, soit durables.

Les désordres passagers sont parfois subjectifs. Le dia-

(1) Annuaire de thérapeutique, 1848, p. 240,

bélique se plaint d’éblouissements, de vertiges, de sensations de chaleur, qui rappellent plutôt les troubles de l’anémie que ceux de la pléthore. Trompés sans doute par ces apparences, les anciens médecins y avaient trouvé l’indication des saignées. Ils en firent même un mode de traitement du diabète. Ainsi que toutes les autres méthodes thérapeutiques dont nous avons donné la longue énumération, celle-ci compte des succès. Mais depuis 1830, c’est à peine si l’on en trouve quelques-uns consignés dans la science, tandis qu’au commencement du siècle, le traitement du diabète commençait toujours par une ou plusieurs saignées générales et locales. Je n’ai pas à critiquer un traitement depuis longtemps tombé dans l’oubli.

Les désordres de la circulation persistants portent parfois sur la glande hépatique. Dans ses autopsies, M. Andral a trouvé cinq fois une congestion notable du foie, depuis lors on en a signalé quelques cas, M. Peter a présenté à la Société de Biologie une hypertrophie du foie trouvée à l’autopsie d’un diabétique (1). L’hypertrophie suite de congestions répétées, ou la congestion hépatique passagère, que la théorie indique comme probable chez un grand nombre de diabétiques, ne peut pas facilement être directement combattue. Cependant les moyens propres à activer la circulation générale, l’exercice, les douches et en particulier les douches sur la région du foie, tels sont les moyens que la théorie indique comme rationnels. Ajoutons que pendant la vie il est rare que la congestion soit assez prononcée pour se traduire par

(1) Peter, Glycosurie aiguë, hypertrophie du foie. Soc.de Biol., IV« série, vol. XXXVII.

De Crozand prétend que sur 41 diabétiques dont il a recueilli l’histoire, 32 avaient le foie malade. Cette proportion est trop contraire à ce que tous les médecins ont observé, pour pouvoir être admise.

des désordres fonctionnels ou par des signes physiques.

Les diabétiques succombent souvent à des lésions cérébrales. Quelquefois la mort est rapide, les malades tombent dans le coma et meurent, dit Grisolle, en présentant les signes de l’apoplexie séreuse. Cette mort presque subite, signalée par quelques médecins, ne permet à la thérapeutique qu’une intervention bien limitée. D’ailleurs est-ce une apoplexie séreuse? Et que serait cette apoplexie ? Est-ce plutôt une congestion cérébrale? nous l’ignorons. Nous ne pouvons donc formuler une thérapeutique dont le but nous échappe.

Le plus souvent les lésions cérébrales sont des hémorrhagies ou des ramollissements, La fréquence des hémiplégies a été observée par tous les médecins, et en dépouillant les observations, nous avons relevé la fréquence des ramollissements signalés dans les autopsies; mais ce sont des lésions uliimes, secondaires, et il ne faudrait pas y chercher la cause du diabète. Ces ramollissements sont accompagnés des lésions vasculaires habituelles.

Ils se développent probablement sous la même influence que les gangrènes.

Celles-ci sur lesquelles MM. Marchai de Calvi, Landouzy. Fritz, Musset, Charcot, etc., ont publié d’intéressants travaux, prêtent à des considérations thérapeutiques importantes. Leur étiologie présente encore un point obscur. Les anthrax, les gangrènes précèdentils quelquefois le diabète, ou lui sont-ils toujours consécutifs (1)? M. Raynaud a eu l’obligeance de nous communiquer une observation très-intéressante, que nous reproduisons tout entière à la fin de la thèse. Chez une jeune

(1) Vulpian, Gaz. Hebd., 1861 , vol. VIII, p. 783.

malade, M. Raynaud observa les signes non douteux de la gangrène symétrique des extrémités qu’il avait antérieurement décrite dans sa thèse inaugurale.'Il reconnut que cette jeune fille était diabétique, et les renseignements qu’il obtint sur la marche de la maladie le persuadèrent que les troubles de la circulation périphérique avaient précédé le développement du diabète de plusieurs années (1). Ceci est très-important, car ce serait un fait à invoquer à l’appui de la théorie de Schiff. Ajoutons que sous l’influence du traitement antidiabétique, la gangrène se limita et guérit.

Sans entrer dans le détail des indications chirurgicales auxquelles donne lieu l’existence du diabète, nous devons faire connaître l’état de la science au point de vue de l’opportunité de l’intervention chirurgicale.

« Les diabétiques, disait Landouzy, sont pour les chirurgiens de véritables noli me tangere, »

Certains faits viennent à l’appui de ce précepte, et l’un des plus intéressants est celui rapporté dans la thèse de M. Pall(2). Un individu qui urinait du sucre depuis très-longtemps, mais qui avait d’ailleurs conservé tout son embonpoint, fut opéré d’un phimosis accidentel. La gangrène dévora successivement la peau des organes génitaux, celle du bas-ventre et celle de la partie supérieure des cuisses, et finalement emporta le malade.

Tous les ophthalmologistes sont à peu près d’accord pour rejeter l’opération dans les cas de cataracte diabétique. Cette opinion a été récemment bien mise en lumière dans le travail inséré par M. Lécorché dans les

(1) Voyez les détails de l’observation complète à la fin de la thèseappendice.

(2) Thèse de Paris, i 864, n® 75 : De quelques terminaisons et complications du diabète sucré.

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Archives de médecine de 1861 (1). L’analyse des faits a en effet démontré que pratiquée dans les meilleures conditions, c’est-à-dire par les chirurgiens les plus habiles, l’opération est, dans ces cas, suivie soit de phlegmons de l’œil, soit d’une gangrène du lambeau. Lorsque chez un cataracté on aura reconnu l’existence du diabète, on ne devra donc aborder Topération qu’après avoir fait suivre au malade un traitement dirigé contre le diabète.

L’accord entre les chirurgiens cesse d’être aussi complet lorsqu’il s’agit de prononcer sur l’utilité des débri* dements, des incisions, des amputations même qui peuvent avoir pour but de remédier aux accidents inflammatoires et gangréneux que l’on observe si souvent à la suite du diabète, depuis que l’attention a été appelée sur ce point par M. Marchai de Calvi.

Les opinions les plus opposées ont été soutenues. S’il faut en croire M. Jordao (2) : « l’incision des anthrax diabétiques entraînerait les plus graves conséquences ; elle serait suivie d’un développement très-rapide de la gangrène et de la mort en quelques heures. » Cette opinion, qui condamnait dans ces cas le chirurgien à une inaction complète, est loin d’être partagée par les autres auteurs qui se sont occupés de la question.

L’expérience personnelle de M. Marchai de Calvi (3) lui a démontré que cette crainte n’était nullement fondée; suivant cet observateur, la règle est que l’anthrax diabétique guérisse. Cette manière de voir a été confirmée par la pratique de plusieurs chirurgiens, et, dans une discussion qui s’éleva à la Société de chirurgie, en 1866(4},, MM.Legouest, U.Trélat, Larrey s’appliquèrent à prouver

(1) Mémoire sur les cataractes diabétiques.

(2) Thèse de Paris, 1857 : Considérations sur un cas de diabète.

(3) Recherches sur les accidents du diabète ; in-8, 1864.

(4) Bulletin de la Société de chirurgie, p. 467 et suiv., 1866.

que l’intervention chirurgicale était parfaitement légitime et nécessaire dans ces cas de phlegmons et d’anthrax, malgré la complication diabétique. La discussion qui surgit dans le sein de la Société de chirurgie avait été provoquée par une communication de M. Verneuil. Ce chirurgien pensait avoir remarqué que toutes les incisions que Ton pratiquait sur les diabétiques étaient toujours suivies d’une perte de sang relativement énorme. Ce point intéressant de la question demande une nouvelle confirmation.

Dans sa communication, M. Verneuil insista particulièrement sur les contre-indications qui peuvent empêcher les chirurgiens d’avoir recours à l’amputation dans le cas de gangrène diabétique; il annonça qu’il avait refusé d’amputer des malades chez lesquels l’indication paraissait cependant posée. En 1867 M. Edouard Cruveilhier (1) fit connaître le résultat malheureux d’amputations, pratiquées chez des diabétiques. Il se rallia aux conclusions développées l’année précédente parM. Verneuil.

Malgré l’autorité des noms que nous venons de citer il est difficile de se rallier à la pratique de l’abstention. Outre que déjà quelques cas de guérison ont été observés à la suite d’amputation chez les diabétiques, la question vparaît devoir être placée sur un autre terrain.

Dans ces cas il faut modifier la constitution par un traitement convenable, et appliquer à la gangrène des diabétiques les règles générales, posées à propos des gangrènes spontanées. Lorsque la gangrène est spontanée, il faut attendre qu’elle soit délimitée. Cette doctrine a été particulièrement défendue devant la Société de chirurgie par MM. U. Trélat, Larrey et Legouest.

(I) 11 décembre, Société de chirurgie.

Enfin, dans un cas de Iraumalisme assez grave pour nécessiter l’ampulalion, le diabète ne saurait être consi déré comme une eontre-indication.

5“ FONCTIONS RÉNALES.

Vhyperhémie des reins a été notée dans un grand nombre d’autopsies. Elle se caractérise par la rougeur diffuse de la glande, surtout dans sa portion corticale; les glomérules de Malpighi sont plus apparents. Parfois on a noté l’existence d’une véritable néphrite, et même d’une néphrite suppurée dans un cas de M. Rayer (1).

hypertrophie des glandes rénales est aussi fréquemment signalée.

Valbuminurie est un des accidents les plus fréquents et les plus graves qui puissent compliquer le diabète. Cotugno (2) signala le premier la présenee, de l’albumine dans l’urine des diabétiques. Lalbam, Darwin (3) constatèrent également cette coïncidence. Puis vint le mémoire si souvent cité de Thénard et Dupuytren (4). Pour eux, l’apparition de l’albumine dans une urine diabétique constituait un phénomène d’heureux augure, un signe assuré d’une guérison prochaine. L’expérience pratique a malheureusement prouvé qu’il n’en était pas ainsi. Ils considéraient la présence de l’albumine comme la conséquence du régime azoté. Depuis lors tous les médecins ont rapporté des exemples de l’albuminurie chez les diabétiques, mais la valeur de ce signe est plutôt pronostique que thérapeutique, aussi ne devons nous pas

(1) Raijer, Gaz. méd., 185t.

(2) Cotugno^ cité par Rayer, t. II, p. 529.

(3) Latham et Darwin^ cités par Rayer, t. II, p. 531.

(4) Thénard et Dupuytren^ Bull, de la Soc. de la Fac. de mcd. de Paris, 1806, p. 41.

nous y arrêter. L’expérience n’a pas réussi à découvrir de traitement propre à enrayer celte complication. Il ne faut pas s’illusionner sur la valeur des moyens employés en constatant les variations que peuvent présenter les urines. Tantôt en effet l’albumine et le sucre se rencontrent en même temps, tantôt l’albumine persiste seule et la glycosurie cesse. La physiologie pathologique ne nous permet pas de découvrir dans le processus morbide d’indication qui puisse être utilisée par la thérapeutique. On trouve ordinairement une néphrite albumineuse simple, et parfois même avant que l’albumine ait paru dans les urines, il existe déjà une dégénérescence graisseuse des épitéhliums des canalicules urinifères.

Sous l’influence d’idées théoriques erronées, les médecins des siècles passés ont proposé contre le diabète les médicaments les plus divers parmi ceux dont ils avaient remarqué l’influence sur la sécrétion urinaire.

Les uns, dans le but de diminuer la quantité des urines, prescrivirent des astringents : le cachou, le tannin, le kina, l’écorce de chêne, le sumac, la décoction de noix de galle, la créosote (1), l’alun (2), l’acétate de plomb, etc.

On publia après l’emploi de chacun de ces médicaments un certain nombre de guérisons.. Mais il serait impossible de faire sortir du chaos de ces médications employées simultanément une indication qu’il soit possible de saisir et de formuler d’une manière précise.

D’autres conseillèrent les irritants rénaux, cantha-

(1) Hensefeld, Hufelands Journal, 1834. La créosote est, parmi les les médicaments de celte classe, celui qui a compté le plus grand nombre de partisans.

Michahky, de Kr.euzbury sani laits. — Bericht^ des Reg. — Bezurks Oppeln et Preuss. Verein Zeit., 1855, p, 4.

(2) Demeaux, Arch. gén. méd., 1861, vol. I, p. 872.

rides (1), copahu (2), cubèbes (3), térébentbine, elc.^ auxquels aussi les succès n’ont pas manqué. Nous les croyons cependant plus dangereux que les précédents. L’byperhémie rénale dont nous signalions plus haut la fréquence dans le diabète, nous semble contre-indiquer formellement l’usage de médicaments dont l’action physiologique et thérapeutique se trouve précisément être l’irritation rénale.

Nous n’avons pas fait entrer dans les médications du diabète, des moyens thérapeutiques qui ne peuvent avoir àremplir que des indications rares et tout à fait spéciales, telles que l’anurie dans le diabète, ou une polyurie exagérée. Ces médicaments s’adressent à un symptôme, et non au diabète.