OBSERVATION DE M. LE RAYNAUD

Médecin des hôpitaux et professeur agrégé de la Faculté.

Mademoiselle A...., âgée de 31 ans, habitant depuis son enfance une petite ville de la Vendée, est issue de parents sains. Réglée à 1 3 ans, elle fut atteinte à 1 7 ans d’une chlorose rebelle, avec suppression des menstrues pendant plusieurs mois. Il y a une dizaine d’années, elle présenta des symptômes inquiétants du côté de la poitrine; elle toussa pendant longtemps, et M. Andra! , consulté à cette époque, diagnostiqua, au dire de la famille, des tubercules pulmonaires. Cependant cette toux finit par cesser, et la santé générale parut se rétablir entièrement. Ajoutons que mademoiselle A.... appartient à une famille aisée, qu’elle dit n’avoir jamais eu de chagrins, que si elle ne s’est point mariée, c’est par choix el par goût.

Depuis 8 ans environ s’est manifestée une tendance très-prononcée à V asphyxie locale des extrémite's. Souvent un doigt restait pendant des heures entières pâle et exsangue ; sous l’influence du moindre froid, le bout des doigts prenait une teinte livide, et la température des mains s’abaissait notablement. Ces phénomènes persistaient tout l’hiver, sans qu’elle y fît grande attention. Mais depuis 2 ans les accidents se sont singulièrement accentués; ainsi, lorsque les doigts étaient

restés pendant longtemps livides et violacés, il survenait autour de la matrice des ongles de petites tournioles qui suppu= raient, puis guérissaient. Pendant Tété de 1867, les mêmes accidents qui avaient duré tout Ptiiver ne se passèrent point, et les tournioles devinrent plus fréquentes.

Au mois d’octobre de la même année, cet état s’aggrava beaucoup ; la lividité des doigts devint excessive, et, vers le milieu de décembre, la gangrène se déclara franchement. Les froids rigoureux qui régnèrent à la fin de décembre et au commencement de janvier parurent exercer, sous ce rapport, une influence très-fâcheuse. La momification des extrémités fit de rapides progrès. Du reste, chose assez remarquable, elle ne s’accompagna pas de ces douleurs intolérables si ordinaires en pareil cas. La malade souffrait peu pendant le jour; la douleur ne devenait vive que pendant les dernières heures de la nuit.

Vers le milieu de janvier 1868, le nez présenta des rougeurs sombres qui s’étendaient en mourant jusqu’à la naissance des joues, et qui ont disparu depuis. La peau s’est desquamée en ces points, et l’on trouve sur le côté droit du nez une petite cicatrice qui paraît reconnaître cette origine.

Pendant ces deux mois de décembre et janvier, l’état général a considérablement empiré. L’amaigrissement a été rapide. Les traits ont pris une apparence de sénilité précoce. En même temps se déclarait une soif vive^ et les urines devenaient très-abondantes. L’appétit se perdait de plus en plus ; l’insomnie était presque absolue; la malade assure néanmoins que ce n’étaient pas les douleurs qui l’empêchaient de dormir.

C’est alors que la malade se décida à venir à Paris consulter M. Nélaton, qui eut l’obligeànce de me l’adresser. Je la vis le 13 février 1868 ; voici l’état dans lequel je la trouvai alors.

L’habitus extérieur légèrement cachectique. La maigreur est très-prononcée. Les veines du cou sont très-saillantes. La peau du front présente une coloration pigmentaire qui rappelle le masque des femmes enceintes. La peau du corps est sèche et flétrie. On trouve dans la région cervicale deux o

trois ganglions assez volumineux, et qui, paraît-il, Font été encore davantage.

Les doigts présentent dans leurs deux tiers inférieurs une coloration bleuâtre foncée, tout à fait caractéristique. Ils sont froids au toucher. Les extrémités de ces appendices sont en pleine mortification. La gangrène momitique a son maximum à rindex, mais elle est aussi très-manifeste au pouce et à l’annulaire. La lésion est plus avancée à gauche qu’à droite; mais, pour ce qui concerne le siège, elle est parfaitement symétrique. L’index gauche, le plus malade de tous les doigts, présente une mortification complète de toute la partie onguéale de la phalangette. La partie momifiée est séparée par un sillon inflammatoire de la partie vivante, qui est notablement tuméfiée.

Aux orteils, on remarque comme une légère ébauche de lésions semblables. Il n’y a point de gangrène, mais il existe quelques traînées bleuâtres à l’extrémité de la face plantaire des premiers métatarsiens.

A cet aspect si remarquable, je reconnais immédiatement l’ensemble morbide que j’ai décrit, il y a quelques années, sous le nom de gangrène symétrique des extrémités, et dont j’ai eu occasion, depuis cette époque, de recueillir plusieurs exemples nouveaux, que je me réserve de publier. Quoique dans ces faits divers, les urines, toujours examinées attentivement, ne m’eussent fourni que des résultats négatifs, je dus diriger mon attention sur ce point important, et l’on a vu plus haut que l’interrogation de la malade m’avait déjà fourni à cet égard des données significatives. En effet, l’urine présentait les caractères suivants : limpidité parfaite, coloration jaune ambrée, réaction franchement acide; densité égale à 1 042 ; ré • duction abondante par la liqueur cupro-potassique , coloration d’un brun foncé par la chaleur, après addition de potasse caustique. L’examen polarimétrique dénotait une proportion de 76 grammes 71 centigrammes de glycose par litre d’urine.

L’examen des organes thoraciques ne devait pas être négligé. L’auscultation du cœur ne fournit que des résultats né-

gatifs. Il n’en est pas de même pour les poumons. Quoique la malade n’ait qu’une toux insignifiante, je constate une submatité appréciable sous la clavicule droite, en dehors, obscurité du son dans la fosse sus-scapulaire du même côté. A l’auscultation, quelques craquements sont disséminés dans la même région. A gauche, les signes physiques sont extrêmement douteux.

En résumé donc, la malade, au moment de mon examen, présentait le complexus pathologique suivant : asphyxie locale avec gangrène symétrique des extrémités; diabète sucré, porté à un très-haut degré; tuberculisation commençant du sommet du poumon droit. Quelle était la pathogénie et la subordination réciproque de ces divers éléments morbides ? Question délicate, et qui me donnerait beaucoup à réfléchir.

Que le diabète eût déterminé l’éclosion de la phthisie pulmonaire, cela n’avaii rien que de conforme à ce qui se voit journellement. Mais en consultant les antécédents de la malade, on trouve un état au moins bien suspect de la poitrine, à une époque de beaucoup antérieure aux accidents actuels. Il est vrai que de longues années s’étaient écoulées dans l’intervalle ; toujours est-il que la prédisposition tuberculeuse paraît avoir existé de longue date.

La relation à établir entre le diabète et la gangrène était plus embarrassante encore. Avais-je affaire à une gangrène diabétique? Il suffit de parcourir les travaux publiés sur ce sujet dans ces dernières années, pour se convaincre que les cas, jusqu’ici observés de gangrène diabétique, ne procèdent pas de cette façon ; tantôt l’on a affaire à des anthrax, à des érysipèles ou phlegmons gangréneux, et M. Marchai (de Calvi) a beaucoup insisté sur cette marche inflammatoire des phénomènes précurseurs du sphacèle; tantôt une extrémité se momifie lentement, au milieu de douleurs atroces ; mais dans aucun cas, que je sache, on n’a noté cette symétrie exacte des lésions, cette tendance à la cyanose de toutes les extrémités y compris le nez. Enfin dans la plupart des cas en question, l’antériorité du diabète, relativement à la gangrène, est facile à établir.

Ici, au contraire, l’interrogatoire le plus minutieux ne nous permettait d’assigner à la glycosurie qu’une date très-récente. C’est au mois de décembre que s’étaient montrés, pour la première fois, les trois grands symptômes caractéristiques, la soif excessive, les urines très-abondantes et l’amaigrissement. Par contre, l’habitus morbide des extrémités, la tendance au refroidissement et à la cyanose des doigts et des orteils, remontait à 8 ans environ, et pendant 6 à 7 ans la santé générale paraissait n’en avoir nullement pâti ; la malade avait conservé, pendant toute cette période, sa fraîcheur et son embonpoint. N’était-il point plus satisfaisant pour l’esprit d’admettre que les phénomènes pathologiques s’étaient enchaînés dans l’ordre suivant: Longue période, pendant laquelle l’as-

phyxie locale, revenant par intervalles, existe au même titre que chez un bon nombre de sujets, chez qui elle ne dépassa pas le degré, et ne constitua pour le sphacèle qu’une imminence morbide; 2° Apparition du diabète, qui joue le rôle de cause déterminante, et qui, ajoutant son influence à celle de l’ischémie préexistante, fait apparaître la gangrène dans les extrémités déjà malades; 8° Sous cette même influence, réveil d’une diathèse tuberculeuse longtemps assoupie.

Quoi qu’il en soit, au point de vue pratique, l’indication la plus pressante me parut être de combattre avant tout le diabète. En conséquence, je formulai ainsi le traitement :

1 ° Observer strictement le régime des diabétiques, tel qu’il a été formulé par M. Bouchardat ; s’abstenir des féculents, faire usage du pain de gluten, etc.

2° Boire chaque jour une bouteille d’eau de Vichy (source des Célestins), et faire ultérieurement une saison à Vichy même.

3° Prendre chaque soir, en se couchant, une décoction de racines de valériane , additionnée de quelques gouttes d’éther.

4® Entretenir les extrémités dans une douce chaleur, au moyen de l’enveloppement, et y faire quelques frictions ave<i des pommades excitantes ou de l’alcool de mélisse.

5° Promenade au grand air, et exercice corpond

L’événement justifia mes prévisions. Je revis la malade le 13 novembre 1868. Une grande amélioration s’était montrée peu de temps après le début du traitement. Une saison d’un peu plus d’un mois avait été passée à Vichy, sous la direction du docteur Sénac, qui fit accompagner le traitement thermal proprement dit de pratiques hydrothérapiques. L’automne avait été passé aux bains de mer des Sables -d’Olonne. — Le régime anti-diabétique avait été observé dans toute sa rigueur.

J’extrais de mes notes les lignes suivantes, rédigées le jour même où j’eus l’honneur de présenter cette malade à la Société médicale des hôpitaux.

La malade est réellement transformée. L’embonpoint est revenu, elle a repris ses couleurs et son air de jeunesse ; elle ne se sent nullement malade. La séparation des parties gangrénées s’est partout heureusement accomplie. Je détache de l’auriculaire droit un dernier fragment de phalange à peine adhérent. Tous les autres sont tombés successivement, la cicatrisation s’étant faite au fur et à mesure sous les eschares. La seule que je pusse recueillir est constituée par une moitié de phalangette raccourcie^ complètement momifiée et d’une dureté ligneuse.

Voici, au reste, dans un tableau comparatif, l’état des deux mains :