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Gellé emploie liudiphone pour faire arriver les vibrations portées au labvrinthe inaccessible par l'oreille moyenne, et pense qu'il ne faut jamais tenter une intervention chirurgicale avant de s'être assuré que le nerf auditif est encore sensible à la parole, la sensibilité au diapason important peu.

Il va plus loin et pense que les vibrations transmises aux os du crâne n’agissent sur le liquide où plongent les filets nerveux sensitifs qu’au moyen des vibrations transmises à la platine de l’étrier. La preuve en serait que chaque augmentation de pression provoquée dans le conduit auditif externe diminue à l’état normal la perception de l’audiphone ou du diapason vertex.

Mais ce n’est pas du tout une raison parce que les ondes sonores transmises à l’oreille par voie solidienne n’impressionnent plus le nerf auditif quand l’étrier est immobilisé pour que, comme le dit Gellé, « elles aboutissent en définitive à la platine de l’étrier pour pénétrer dans le labyrinthe et l’impressionner ». Elles peuvent fort bien lui arriver par toute sa périphérie, par les parties : osseuses dans lesquelles il est creusé, l'oreille interne prenant un véritable bain d'ondes sonores.

Evidemment, pour que les vibrations en masse puissent s’y produire, il est indispensable qu'il existe en un point une soupape permettant les alternatives d'expansion et de retrait du liquide. Que cette soupape soit à la fenêtre ronde, à la fenêtre ovale ou au niveau des aqueducs, peu nous importe, la plus étendue est bien certainement la fenêtre ovale avec son clapet étrier. Lors donc qu’elle est fonctionnellement supprimée, les trépidations en masse du liquide labyrinthique incompressible ne peuvent plus se produire et il n’y aura plus d’ébranlement possible des terminaisons : du nerf acoustique, Mais cela ne prouve pas que les vibrations transmises par les os du crâne arrivent au labyrinthe par l’étrier, il est au contraire bien plus vraisemblable que les vibrations de cet osselet sont secondaires à celles du liquide de l'oreille interne directement ébranlé par les vibrations osseuses.

Dans les deux cas d’ailleurs l’immobilisation de l’étrier aura le même résultat, abolition des vibrations en masse du liquide labyrinthique, et par suite abolition ou forte diminution de la perception osseuse sans qu’il y ait en réalité lésion de l'appareil de perception, Finalement nous pourrons dire avec Gellé « toute

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perception crânienne dépend de la mobilité et de l'intégrité de la platine de l’étrier ».

Par conséquent nous ne pourrions affirmer que le nerf auditif est incapable d’être impressionné par lés ondes sonores que si nous nous étions préalablement assurés qu’elles peuvent ébranler le liquide labyrinthique et que l’étrier n’oppose pas un invincible obstacle à cet ébranlement. Chez un malade qui ne perçoit que peu ou pas le diapason vertex ou l’audiphone, une simple douche d’air pourra faire réapparaître la perception osseuse. Nous ne pourrions affirmer la mort du nerf acoustique que si une mobilisation indiscutable de l’étrier n’avait aucune influence sur la perception par les os du crâne. -

Nous verrons d’ailleurs plus loin que la perte absolue de la perception crânienne, lorsqu'elle est sous la dépendance de l'étrier, n'implique pas seulement une immobilisation complète de cet osselet dans la fenêtre ovale, mais encore un épaississement de sa platine telle qu'elle ne puisse plus transmettre de vibrations partielles soit de dehors en dedans soit de dedans en dehors.

Il existe cependant un symptôme qui permet preque à lui seul d'affirmer l'existence d’une lésion da nerf acoustique, c’est la disparition de la perception de certains sons, amenant, soit de véritables trous dans l’échelle musicale soit son raccourcissement plus ou moins considérable, rarement par en bas, presque toujours par en haut. Les notes qui manquent dans le médium pouvant d’ailleurs se suivre ou au contraire être séparées par des notes normalement perçues, ce qui permet d'imaginer tous les groupements possibles. Ce phénomène ne s’explique pas du tout par une affection limitée à l'oreille moyenne, il s’explique au contraire très facilement si l’on admet des lésions régulièrement ou irrégulièrement distribuées dans la membrane basilaire.

Politzer fait d’ailleurs très justement remarquer que, ni l’existence de ces lacunes, très rares en réalité, ni la diminution de l'étendue dela perception du côté des sons aigus, très fréquente au contraire, n’excluent l’idée d’une lésion simultanée de l'oreille moyenne.

Il n'en est pas moins vrai que nous nous trouvons ici en présence de la seule indication précise que nous rencontrerons pour

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le traitement qui nous occupe, à savoir ne pas intervenir quand existent ces trous dans l'échelle des sons, ou quand la perception des sons élevés est manifestement diminuée. Nous nous heurterions à des lésions au-dessus de notre art ou, pour parler plus exactement, nous ne pourrions même pas les atteindre, qu’il y ait ou qu'il n’y ait pas lésion de l’oreille moyenne.

Ainsi, en résumé, il nous est le plus souvent impossible de faire la part qui revient à chaque partie de l'oreille dans la production d’un cas de surdité, et nous pouvons enfin dire avec Politzer !, que « c’est seulement le tableau d'ensemble présenté par les résultats des méthodes d'examen indiquées, rapprochés des circonstances causes de l’altération de l’ouie, des particularités de la marche et des symptômes de la maladie qui permet de dia-

-gnostiquer une maladie du nerf acoustique ».

Ce diagnostic serait facile s’il n’y avait qu’à rechercher si l’organe de l’ouïe perçoit ou ne perçoit pas les vibrations osseuses, mais l’étroite solidarité qui unit ses portions moyenne et interne complique singulièrement les choses. Aussi faut-il en général s'attacher d’abord à reconnaître l’état de l'oreille moyenne plus accessible à nos moyens d'investigation, et n'entreprendre ensuite l'exploration de l'oreille interne que quand nous serons en possession des données précises fournies par ce premier examen.

Comment procéderons-nous à l’examen de l'oreille moyenne ? — L'examen de la membrane du tympan se fait directement. N'insistons pas.

La mobilité de la chaîne des osselets s’apprécie plus ou moins bien avec le spéculum de Siègle ou le petit masseur de Lucæ.

Les difficultés commencent lorsqu'il s'agit de déterminer les lésions vraiment intéressantes, celles de l'étrier et celles des fenêtres. É

Politzer ?, il y a déjà longtemps, avait remarqué que si l’on bouchait hermétiquement les deux conduits auditifs en les emplissant de glycérine maintenue par un bouchon de caoutchouc, et que si en même temps on fermait vigoureusement le nez et la

1. Porirzer, Traité des maladies de l'oreille, traduit par Jouy, p. 542.

2. POuTzER, Arch, f. Ohrenheilkunde, vol. 1, p. 350. Traité des ma-

ladies de l'oreille, traduction Joy, p. 178.

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bouche, on pouvait encore entendre relativement assez bien des phrases prononcées à voix haute à 50 centimètres de la tête.Il fait remarquer à ce propos que certains sourds n’entendent pas la parole à travers un cornet acoustique, mais entendent encore assez bien les mots prononcés à haute voix dans le voisinage de l’oreille.

Bing ‘, en 1876, a étudié à fond la question et a imaginé de faire arriver les ondes sonores directement dans la caisse à travers la trompe d'Eustache au moyen d’un cathéter muni à son extrémité libre d’un entonnoir devant lequel il parlait ou faisait vibrer des diapasons. Il est arrivé aux conclusions suivantes :

a) Si les malades n’enteadent plus ni par voie entotique, ni par l'intermédiaire d'un cornet acoustique placé dans le conduit auditif externe, on peut affirmer qu’il y a obstacle à la transmission au-niveau de l’étrier avec ou sans ankylose des autres osselets. Dans ce cas d’ailleurs, le malade peut parfois entendre quelques mots prononcés à haute voix dans le voisinage du pavillon de loreille, les vibrations se transmettant directement par les parties osseuses jusqu’à l’oreille interne.

b) Si le malade entend mal ou très mal par le cornet introduit dans le conduit auditif externe et beaucoup mieux par le tube entotique, l'obstacle siège au niveau du marteau ou de l’enclume, mais l’étrier a conservé sa mobilité normale.

c) Chaque fois que le nerf acoustique d’un sourd est intact et qu'il a conservé une bonne audition entotique, 1l faut permettre aux vibrations sonores d'arriver directement sur la base de l’étrier demeurée mobile, en faisant la paracentèse du tympan.

On a objecté à ces expériences de Bing dont les conclusions sont si séduisantes qu'il n’est pas du tout sûr que les ondes sonores condensées dans la trompe par le tube entotique arrivent directement dans la caisse et impressionnent le labyrinthe. Elles pourraient fort bien lui arriver par l'intermédiaire du cartilage de la trompe et en se propageant à travers les os. Par conséquent on ne pourrait rien conclure de ce qu’un malade entend ou n'entend pas par la voie entotique quant à la mobilité de l’étrier. Nous

1. BIG, Application d’un tube acoustique à la trompe comme moyen de diagnostic de la surdité. Monatsschrift für Ohrenheilkunde, 1816, n° 8-

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ferons remarquer que Bing signale expressément des cas où l’audition entotique étant nulle ou à peu près le sujet entend encore les mots prononcés à voix haute dans le voisinage du pavillon de l'oreille. Dans un cas semblable où les vibrations arrivent au labyrinthe transmises par les os superficiels du crâne et effectuant jusqu’à lui un trajet fort long, il semble qu’elles y arriveraient encore plus facilement si elles n’avaient qu'à traverser la couche osseuse peu épaisse qui sépare la trompe de l’oreille interne.

Il n’est pas non plus prouvé que la membrane de la fenêtre ronde ne puisse pas servir à la transmission des vibrations, le . contraire est même beaucoup plus vraisemblable. Comment admettre, en effet, étant donnée l’étroite solidarité qui unit entre eux les différents osselets de la chaîne, que si l’enclume et le marteau sont suffisamment immobilisés pour empêcher la transmission des ondes sonores qui viennent frapper la face externe du tympan, ils n’empêchent pas complètement les mouvements de l’étrier et du même coup l’arrivée à l’oreille interne des ondes arrivant à la fenêtre ovale par la voie de la trompe. Il faut admettre ou bien que la fenêtre ronde joue le rôle normalement dévolu à la fenêtre ovale, ou bien que les vibrations de la platine de l’étrier sans déplacement de l’osselet suffisent à assurer la perméabilité de la fenêtre ovale.

Mais cela n’a aucune importance au point de vue pratique et n’infirme en rien la dernière conclusion de Bing. Que la transmission se fasse par la fenêtre ovale ou par la fenêtre ronde, il n'en.est pas moins acquis qu’un sujet qui entend par la voie entotique possède une voie libre entre son oreille moyenne et son oreille interne. En permettant aux ondes sonores d’arriver jusqu’à l’entrée de cette voie quelle qu'elle soit, par lincision du tympan, on améliorera l’audition.

Cette épreuve de Bing est très intéressante et marque un progrès énorme sur l'exploration directe proposée auparavant par Schwartze ! à travers une perforation chirurgicale du tympan. Dans ces conditions, on peut aller toucher l’étrier avec une sonde. S'il n’est pas ankylosé, le moindre contact est très vivement senti et produit un bruit subjectif très fort, parfois méme du vertige.

1. SCHWARTZE, Diagnostic de l’ankylose de l’étrier. Arch. f. Ohrenheilkunde, vol. 5, 1871,

outre

S'il y à ankylose, le contact est beaucoup moins douloureux et ne produit pas de bruit subjectif.

Mais, comme le fait remarquer Politzer t, ces constatations ont une certaine valeur seulement quand il y a ankylose osseuse complète de l'étrier. En effet, si la soudure est membraneuse, et cela est aussi mauvais pour l'audition, la sonde imprimera à l’osselet un mouvement qui donnera lieu à une sensation douloureuse et à une sensation auditive subjective. De plus, quand le labyrinthe est affecté (Politzer) et que la désorganisation du nerf est très avancée, même avec un étrier très mobile, il est à présumer que l’action ia plus énergique de la sonde sur lui ne déterminera que peu ou pas de sensation auditive.

L'épreuve des pressions centripètes de Gellé 2 nous serait enfin très utile si elle nous permettait de reconnaître de façon certaine si l’étrier est ou n’est pas ankylosé. L'union intime des diverses pièces de l’appareil de conduction entre elles nous explique que l'épreuve pourra être négative avec un étrier simplement immobilisé par ankylose de l’enclume et du marteau, mais n'ayant luimême aucune connexion anormale avec le pourtour de sa niche.

De même un résultat positif ne nous prouvera pas du tout de facon indiscutable l'enfoncement de l’étrier dans sa fenétre, la transmission de pression pouvant probablement se faire à l'oreille interne par la fenêtre ronde.

Pour nous l'épreuve ne pourra avoir une réelle utilité que pour confirmer le diagnostic de surdité centrale quand le tympan et la chaîne des osselets sembleront d’autre part avoir gardé leur sou-

plesse et leur jeu normal.

$ 2. — Rôle de l'état général dans la production des troubles.

Quand un examen aussi complet que possible, mais toujours insuffisant, nous aura donné sur l’état des lésions tous les renseignements qu'il peut donner, nous ne pourrons pas encore affirmer que nous avons quelque chance d’améliorer l’ouïe de notre malade. Il nous restera à rechercher si la lésion est purement locale,

À. PoLrTZER, loco citalo, p. 325.