Von TRœLTsGH, Lehrbuch, Te édition, p

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b) Dans quels cas est-elle contre-indiquée ? — La paracentèse est formellement contre-indiquée parce qu’elle serait nécessairement insuffisante toutes les fois qu’il y a diminution marquée de la perception par les os du crâne. Cette diminution, nous l’avons vu, peut en effet être due à deux causes : ou à une lésion constituée de l'oreille interne et il faut nous abstenir de toute intervention, ou à un enfoncement anormal, l’étrier dans sa niche déterminant seulement des troubles de pression dans le labyrinthe suffisants pour empécher son fonctionnement physiolo gique. On pourra tenter de remédier à cet enfoncement de plusieurs manières, en mobilisant l’étrier ou en l’enlevant seul ou avec les autres osselets, mais jamais en pareil cas la paracentèse du tympan n'aura aucune action sur lui.

c) Par quels moyens pourrons-nous rendre ses résultats durables? — Une incision simple, même grande, faite dans le tympan se ferme d'habitude en quelques jours, et nous ne pouvons pas faire une paracentèse chaque semaine à nos malades. On a bien prétendu, il est vrai, que chaque fois un peu de l'amélioration obtenue persistait parce que chaque fois la perforation se fermait par une membrane plus mince, mais si cela a pu engager Pomeroy à pratiquer des incisions répétées du tympan, cette manière de faire ne nous tente guère. Nous préférons la conduite des chirurgiens qui ont essayé de faire largement pour faire durable, et se sont arrêtés aux moyens que nous allons passer en revue.

$S 2. — Ablation du tympan eé des osselets,

Wredren le premier proposa de supprimer le squelette qui soutient le tympan, c’est-à-dire le manche du marteau, pour empécher la cicatrisation des ouvertures artificiellement produites dans cette membrane.

Depuis on a été plus radical, on a enlevé le marteau entier, puis logiquement on fut amené à enlever également l’enclume qui ne constitue plus qu’un obstacle inutile à la transmission des sons une fois le marteau supprimé.

Wredren pensait empécher la régénération en supprimant les vaisseaux principaux de la membrane qui, comme on le sait, lon-

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gent le manche. On s'explique facilement ses insuccès en se rappelant que la circulation des parois du conduit s'anastomose avec la circulation de la membrane. Ces anastomoses deviennent très rapidement larges et suppléent au bout de peu de temps à la circulation principale supprimée (Prussak et Moos in Politzer).

Kessel, puis Schwartze ont bien montré l'insuffisance de l’ablation méme complète du tympan et du marteau pour empêcher la régénération de la membrane si on n’a pas soin d’exciser en même temps son cadre cartilagineux et de ruginer soigneusement le sulcus tympanicus surtout à la partie postérieure. Même ainsi ils n’ont pu empêcher le tympan de se reconstituer, au moins partiellement sous forme de voiles membraneux étendus du lieu d'insertion primitif de la membrane à différents points du promontoire.

Sexton, dans nombre de cas, à l’excision du tympan et du marteau joint celle de l’enclume. Mais devons-nous alors considérer l'intervention comme une paracentèse largement faite (dans bien des cas elle agit évidemment par ce mécanisme), ou devons-nous penser qu’elle supprime un obstacle à la transmission des ondes sonores siégeant entre le tympan et l’étrier. N’a-t-on pas décrit l’ankylose de l'articulation du marteau avec l’enclume et de l’enclume avec l’étrier comme une des localisations les plus fréquentes et les plus souvent isolées des processus inflammatoires chroniques dans l'oreille moyenne. Quoi qu’il en soit les chirurgiens ont été encouragés à la pratique de ces opérations qui semblent au premier abord dangereuses par l'étendue des délabrements qu’elles ‘ nécessitent, en étudiant les résultats fournis par des interventions analogues pratiquées chez des sujets à oreilles suppurantes.

Ludewig ! au congrès de Rome publie 59 observations de sujets atteints d’écoulements d’oreilles et de surdité, chez lesquels il a enlevé le marteau ou ses débris ainsi que l’enclume, sans augmenter en aucun cas la surdité préexistante. Dans 4 de ces cas même il a obtenu une amélioration telle que la voix chuchotée entendue avant l’opération seulement dans le voisinage immédiat du pavillon était perçue après à une distance variant de 5 à 6 mètres suivant le cas.

1. LupewiG, Extraction du marteau et de l’enclume. Congrès de Rome,