KEsSEL, Archiv für Ohrenheilkunde, 17 novembre

pe

liquide labyrinthique. Il se produisait seulement après l'opération une énorme diminution de l'acuité auditive. Mais au bout de peu de jours, la fenêtre ovale se fermait par une mince membrane cicatricielle, le liquide labyrinthique, même si on l'avait préalablement aspiré en totalité avec une mince canule de verre, se reproduisait et il devenait parfois assez difficile de reconnaître si une oreille entendait mieux ou moins bien que l’autre.

Ricardo Botey!, après avoir enlevé par accident l’étrier d'une oreille suppurant depuis longtemps et causant d’intolérables bourdonnements, fut surpris de voir l'audition s'améliorer et les bourdonnements disparaître. Il reprit sans les connaître les expériences de Kessel en utilisant une autre espèce de pigeon plus facile à se procurer en Espagne. Nous n’entrerons pas ici dans le détail de son expérimentation, nous citerons seulement les conclusions auxquelles elle l’a amené.

a) L'avulsion de l’étrier chez les animaux sur lesquels Ricardo Botey a expérimenté (lapins, poules, pigeons) est tout à fait inoffensive même si l’on opère avec un minimum de précautions de propreté. . |

b) Après ablation de l’étrier la fenêtre ovale se ferme toujours par une membrane conjonctive plus épaisse que celle qui l’obture à l’état ordinaire.

c) Tous les animaux opérés ont bien entendu après l'opération, mais à une distance moins grande que lorsqu'ils avaient une oreille intacte.

d) Les animaux opérés qui ont la fenêtre ronde en bon état entendent beaucoup mieux que ceux chez lesquels elle est fermée d’une façon quelconque.

e) Les animaux opérés entendent mieux que ceux à qui on a laissé l’étrier en enlevant le tympan et les deux gros osselets. L’étrier, dans un cas semblable, n’ayant plus rien pour le mouvoir directement, constitue, même s’il est parfaitement mobile, un obstacle inutile à la transmission des vibrations. Cette constatation serait même la condamnation absolue pour insuffisance des méthodes que nous venons de passer en revue (ablation du tym-

4. RicARDo BorTEy, Avulsion de l’étrier chez les animaux. Communication au Congrès de Berlin de 1890, reproduite dans les Annales, 1891, p. 33,

RE pan et des deux gros osselets) si l'extraction de l’étrier chezl'homme était toujours praticable et inoffensive.

f) En effet Ricardo Botey, après avoir conclu en passant que les osselets ne sont pas indispensables à l'audition mais renforcent simplement l’intensilé des ondes sonores, termine son mémoire en rappelant que cette extraction de l’étrier est actuellement impossible chez l’homme. Pour lui elle constitue néanmoins l’opération de l'avenir, il ne nous manque que la manière de la pratiquer.

Politzer : est sur ce point du même avis. Opérant post mortem sur un grand nombre d'oreilles normales, il n’a pu extraire l'étrier que sur un tiers environ des préparations. Dans les deux autres tiers les branches se brisaient sans que la base quittât la fenêtre ovale.

Opérant sur cinq cadavres sur lesquels il y avait ankylose de l'étrier, il ne put en aucun de ces cas enlever la base de l’étrier, toujours les branches se rompirent.

Politzer « regarde d’ailleurs comme inexécutable la séparation complète de la base ankylosée des bords de la fenêtre ovale, parce que celle-ci est placée obliquement et cachée en partie de sorte qu'ilest impossible de voir le champ entier de l’opération » et pratiquer à l'aveuglette une opération de cette importance dans une région aussi dangereuse lui semble peu à conseiller,

Certaines conditions anatomiques nous expliquent cette difficulté de désarticuler l’étrier de la fenêtre ovale :

a) D'abord la niche de la fenêtre est parfois tellement étroite chez des sujets n’ayant jamais présenté le moindre trouble de l'audition, que les branches de l’étrier entrent en contact avec ses parois. Parfois ce contact se transforme en une soudure intime et une surdité grave s'établit. Le reste de la caisse est sain, la seule lésion est cette soudure de l’étrier. Il semble que nous soyons dans les meilleures conditions pour en pratiquer l'extraction avec chances d'avoir un bon résultat fonctionnel : oui mais cette extraction n’est plus possible, et nous ne concevons guère qu'on puisse d’abord détruire l'ankylose des branches avec lesparois dela niche, et se servir ensuite de ces branches pour extraire la base de l'osselet d’une niche anormalement étroite.

1. POLITZER, Traité des maladies de l'oreille, traduction Joly, p. 355.

dt PE De

b) Même avec une niche normale la même soudure peut se produire. L’extraction n’est peut-être plus alors tout à fait impossible, en tous cas elle reste fort difficile, En outre si le processus inflammatoire ou seléreux a été assez intense pour déterminer la soudure de deux parties peu éloignées mais non au contact, il a dû laisser ailleurs des traces. Même si nous enlevons complètement tympan et osselets, comme il est très probable que la fenêtre ronde n’est pas normale, nous ne retirerons que peu ou pas de bénéfice de notre intervention. |

c) Si l’ankylose est due à la dégénérescence du ligament annulaire ou à la production de couches osseuses sur le pourtour dela fenêtre ovale, l'adhésion devient tellement intime que l’on ne voit guère comment elle pourrait être détruite.

En agissant sur les branches de l'étrier on est à peu près certain de les rompre avant d’avoir pu dégager sa base.

En essayant d'introduire entre elle et la fenêtre une mince lame jouant le rôle de levier, on est à peu près certain de ne pas trouver l’interstice et de faire sauter encore les branches en prenant point d’appui sur les parois de la niche. |

Dans les cas autopsiés par Katz et par Bezold, on trouvait au maximum la disposition ci-dessus, la base de l’étrier et le pour tour de la fenêtre ovale ne formant plus qu'une seule masse osseuse.

Dans ces cas d’ailleurs, le reste de l'organe de l’ouïe étant parfaitement sain, l'extraction de l’étrier aurait été parfaitement indiquée, mais parfaitement inexécutable.

Nous pouvons donc conclure, en constatant que la facilité de l'extraction de l’étrier est en raison inverse de ses indications.

Il ne faut d’ailleurs pas faire intervenir le degré de fixation de l’étrier dans sa niche comme unique élément d'appréciation de la gravité du cas. Gellé‘ a, depuis longtemps, montré qu'avec une ank ylose bilatérale de l’étrier, nettement constatée, il pouvait persister un degré très suffisant d’audition pour la parole. Si l’étrier est fixé, mais si sa base reste à l’état de mince plaquette, celle-ci pourra vibrer sans se déplacer, la surdité ne sera pas complète. Si, au contraire, l’étrier est fixé et sa base épaissie, quadruplée de

1. GELLÉ, Conservation de l'audition malgré l'ankylose de l'étrier. Arche ves internationales de laryngologie, 1897. /

a ie

volume comme dansle cas de Katz, le liquide labyrinthique étant enfermé dans un vase clos à parois inextensibles ne pourra plus guère être ébranlé, même par les vibrations qui lui seront transmises par les os du crâne, surtout si la fenêtre ronde ne fonctionne plus normalement.

Ces quelques mots sur l’état de l’étrier, de la fenêtre ovale et de leurs moyens d'union, dans les cas où nous pourrons être appelés à intervenir à leur niveau vont nous permettre de voir ce que nous sommes en droit d’en espérer.

Ces interventions sont les suivantes :

La section du muscle stapédius.

La mobilisation de l’étrier.

L'extraction de cet osselet.

TÉNOTOMIE DU MUSCLE STAPÉDIUS.

Lorsqu'il existe une contracture du muscle stapédius, couper son tendon peut contribuer à rendre à l’étrier sa mobilité. Mais supprimer l'action d’un muscle de cette importance pour Ja protection de l'organe de l’ouïe ne va pas sans de graves inconvénients. Nous plaçons délibérément l'oreille dans l’état où elle se trouve en certains cas de paralysie faciale qui s’accompagnent d'une sensibilité extrême de l'oreille aux bruits extérieurs, sensibilité qui peut devenir un véritable tourment pour le maladè. Cet inconvénient sera évité si l'ankylose concomitante de la chaîne des osselets ou la soudure de l’étrier à sa niche, empéchent encore les mouvements de l’étrier, mais alors notre opération n'aura plus aucune raison d’être et ne donnera aucun résultat. Si au contraire la rétraction du muscle est l’unique origine de la surdité et des autres troubles subjectifs, la section de son tendon pourra bien ramener un certain degré d’audition, mais parfois au prix de troubles extrêmement graves : sensibilité exagérée énorme au moindre bruit avec vertiges et persistance ou aggravation des bruits subjectifs (Pollak).

Kessel 1 a pratiqué le premier de principe délibéré la ténotomie

1. KesseL, Arch, f. Ohrenheilkunde, novembre 1876. D’après une note de l’article de Kessel il y aurait plus de 10 ans que Lucæ aurait pratiqué cette section (communication orale), mais nous n’avons rien trouvé de publié

Ur

du muscle de l’étrier, mais dans des conditions spéciales qui ne permettent pas de faire la part exacte de ce qu’il faut lui attribuer dans les résultats.

Dans l'observation qu’il rapporte en détail, il s’agit d’une jeune femme de 23 ans ayant eu la scarlatine à l’âge de 6 ans et atteinte depuis d’un écoulement d'oreilles bilatéral, Du côté droit existaient de forts bourdonnements et la surdité était plus accentuée. Le diapason vertex était percu plus fortement de ce côté, mais la voix parlée n’était plus du tout entendue. Perforation du tympan à gauche, destruction complète de la membrane à droite sans qu'il reste trace du marteau ni de l’enclume, on aperçoit l'étrier enfoui dans une masse de granulations mollasses. Le traitement . tarit rapidement l'écoulement et fait disparaître les granulations, mais l’ouïe n’est pas améliorée et les bourdonnements prennent une telle intensité que la malade réclame une intervention quelconque pour en être débarrassée. À ce moment on voit très nettement l’étrier dont la tête est fixée par des brides fibreuses résistantes et à la partie postérieure de laquelle on voit s'attacher le tendon du muscle de l’étrier. En touchant l'étrier avec la sonde, on détermine la perception par le malade d’un son de cloche, mais l’osselet semble cependant immobile. Dans une première séance Kessel sectionna les brides qui partaient de la tête de l’étrier avec un petit couteau lancette en rasant les bords de cette partie de l'osselet en haut et en bas. Aussitôt la voix chuchotée fut entendue à 10 centimètres, mais les bourdonnements furent seulement un peu diminués. Les jours suivants, écoulement de liquide labyrinthique autour de l’étrier, l'amélioration de l’ouïe persiste, mais les bourdonnement aussi. Dans une seconde séance, ce qui restait d’adhérences fut détruit et le tendon du muscle stapédius sectionné. Aussitôt disparition complète des bourdonnements et perception de la voix chuchotée à 1 mètre. L’étrier était alors tout à fait mobile et remuait en tous sens au plus léger contact de la sonde, aussi Kessel le laissa-t-il en place avec l’idée qu’il se détacherait et tomberait de lui-même.

L'opération fut suivie d’une violente réaction inflammatoire

par lui sur ce sujet. Il est donc probable que ses essais ne l’ont pas encouragé dans cette voie.