EXTRACTION DE L'ÉTRIER

La mobilisation de l’étrier est donc en tous cas une opération insuffisante parce que : ou bien elle est impraticable, ou bien elle ne donne que des résultats transitoires, ses plus chauds partisans reconnaissent eux-mêmes qu'il faut en général la recommencer plusieurs fois de suite,

Aussi Kessel, qui s'était contenté de proposer l'extraction de l’étrier sans la pratiquer lui-même, ne tarda-t-il pas à voir suivre son conseil.

Clarence J. Blake ! le premier, considérant l'ankylose de l’étrier à la fenêtre ovale comme la cause la plus ordinaire de la surdité en cas d’affection non suppurative de l'oreille, pratique cette opération. 11 rapporte d’abord 6 observations, surtout pour fixer le manuel opératoire, mais constate au bout de 2 semaines, que si la perception des sons se fait d'une façon plus intense, elle n’est en

rien devenue plus distincte. Autre part? il considère comme non.

scientifique l’extraction du tympan, du marteau et de l’enclume, puisqu'elle laisse de côté la clef du labyrinthe, l’étrier. Il va même jusqu’à prétendre que, dans tous les cas où cette intervention a été suivie d'amélioration, celle-ci serait uniquement due à la mobilisation accidentelle de l’étrier.

Mais la lecture seule de la description de son procédé opératoire nous inspire déjà des doutes sur la possibilité de la mettre en œuvre dans tous les cas.

Après avoir taillé en arrière du manche du marteau dans le tympan un lambeau quadrilatère qu’il rabat en bas, il met à jour l'articulation incudo-stapédienne qu'il divise avec une aiguille à paracentèse, puis il coupe le tendon du muscle de l’étrier. Il divise ensuite toutes les adhérences de l’étrier avec sa niche, puis il l’attire en passant sous sa tête un petit crochet mousse. Naturellement, quand l’étrier est solidement fixé à la fenêtre par autre chose que ces adhérences sectionnées dans le temps précédent, par des productions osseuses enchâssant sa base par exemple, les branches se rompent et la platine reste en place. Dans certains

1. CLARENCE J. BLAKE, Stapedectomy. Arch. of otol,, vol. XXII, nes 1 et 2. 2. Le même, Annales, 1893, p. 40. Opération de l’extraction de l’étrier.

4e Pr En

cas l’étrier arraché de sa niche tombe ou est tiré en arrière par le muscle stapédius mal ou pas coupé et il devient impossible de l'extraire, Cette éventualité est moins fâcheuse que la précédente puisque l’on à atteint le but cherché, à savoir de débarrasser la fenêtre ovale. Elle ne nous en montre pas moins que, pratiquer au fond d’un canal aussi étroit que le conduit auditif une opération sur des parties peu volumineuses comme l’étrier, est toujours chose délicate, et qu’il est au moins présomptueux de prétendre arracher l’étrier de sa niche où il est solidement maintenu, quand on reconnaît ne même pas pouvoir le cueillir à coup sûr quand il a été détaché et seulement un peu tiré en arrière.

Les accidents liés à l’opération sont à peu près constants, mais également sans gravité. Blake signale le ralentissement du pouls, des secousses dans les doigts, et des vertiges durant plus ou moins longtemps après l'opération. Au Congrès de Rome, il rapporte les observations de 22 cas d’otites moyennes chroniques non suppurées, dans lesquels il a pratiqué l’ablation de l’étrier. Il a eu une seule amélioration, plusieurs fois aggravation de la surdité et des bourdonnements, enfin dans deux cas les malades ont été tourmentés longtemps après l'opération par des vertiges. Il en arrive ainsi à condamner lui-même absolument sa méthode dans les affections non suppurées de l'oreille. Il pense seulement que dans les affections suppurées avec carie des osselets, leur ablation et notamment celle de l’étrier devient une simple question de chirurgie générale.

Bezold ‘ rapporte une observation qui n’est pas non plus faite pour nous encourager dans cette voie. Il s’agit, il est vrai, d’une otite suppurée, mais les résultats de l'intervention sont assez instructifs par eux-mêmes pour mériter d'être cités. Au moment où l'étrier était extrait, le malade s’affaissa en soupirant, devint pâle et se couvrit de sueurs froides. On le releva et alors il fut pris de vomissements accompagnés de vertiges qui persistèrent pendant trois semaines. Après l’opération le malade devint complètement sourd, puis la sensibilité auditive se rétablit peu à peu mais en restant toujours inférieure à ce qu’elle était avant l’intervention.

1. BezoLn, Ablation d’un étrier, Sociélé allemande d’otologie, 20 mai 1893.

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F. L. Jack !, qui en 1893 avait pratiqué déjà 48 stapédectomies, est obligé de reconnaître que, s’il en obtenait de bons résultats dans les cas de suppuration, ils étaient au contraire désespérément mauvais quand la suppuration n’était pas en cause. Contrairement aux auteurs précédents il n’a jamais eu que pea de réaction postopératoire, peu ou pas de bourdonnements ni de vertiges.

Cela tient-il à ce qu'il pratiquait l'opération plus adroitement ou àce qu'il ne la pratiquait pas du tout ?

Gorham Bacon ? pense également que la stapédectomie ne doit pas être faite en dehors des affections chroniques suppurées de l'oreille.

Grünert 3, après avoir reconnu qu’en théorie l'opération est séduisante, que les résultats des expériences sur les animaux semblent la justifier, que la localisation assez fréquente des lésions autour de la fenêtre ovale (plus fréquente encore, il est vrai,en cas d’otite suppurée chronique) semble aussi plaider en sa faveur, est bien obligé de reconnaître que les cas publiés ne sont guère encourageants. Il en publie trois lui-même. Dans les trois cas l’audition n’a pas été modifiée ni en bien ni en mal, dans un seulles bruits subjéctifs ont été un peu diminués. Grünert cependant se plaçait déjà en meilleure position opératoire que GC. J. Blake. IL décollait en effet le pavillon puis le conduit, et n’ahordait l’étrier qu'après avoir fait sauter le mur de la logette pour se donner du jour.

Garnault # encouragé par trois cas d'extraction de l’étrier chez des suppurants, dans lesquels l’ouïe fut notablement améliorée, pratiqua aussi cette intervention chez les scléreux. Comme Grünert il aborde l’étrier après avoir décollé le pavillon, mais il agrandit encore la lumière du conduit auditif en réséquant des lames osseuses alternativement sur ses parois antérieure et postérieure. Il aurait toujours de bons résultats dans les otites suppurées. En cas d’otite sèche la moitié des malades tirerait bénéfice de l'inter-

1. JACK, Stapedectomy. Associalion otologique américaine, 1898. .

2. GARHAM Bacon, Les opérations sur l’oreille moyenne. N. Y. med. journal, 14 avril 1894.